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Ano: 2012  Vol. 16   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.7162/S1809-48722012000200005
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Prevalncia de alteraes auditivas em recm-nascidos em hospital escola
Prevalence of auditory changes in newborns in a teaching hospital
Author(s):
Valeriana de Castro Guimares1, Maria Alves Barbosa2.
Palavras-chave:
diagnstico precoce, perda auditiva, surdez, triagem neonatal.
Resumo:

Introduo: O diagnstico e a interveno precoces na surdez so de fundamental importncia no desenvolvimento infantil. A perda auditiva e mais prevalente que outros distrbios encontrados ao nascimento. Objetivo: Estimar a prevalncia de alteraes auditivas em recm-nascidos em um hospital escola. Mtodo: Estudo transversal prospectivo que avaliou 226 recm-nascidos, nascidos em um hospital pblico, entre maio de 2008 a maio de 2009. Resultados: Dos 226 triados, 46 (20,4%) apresentaram ausncia de emisses, sendo encaminhados para a segunda emisso. Das 26 (56,5%) crianas que compareceram no reteste, 8 (30,8%) permaneceram com ausncia e foram encaminhadas ao otorrinolaringologista. Cinco (55,5%) compareceram e foram examinadas pelo mdico. Destas, 3 (75,0%) apresentaram otoscopia normal, sendo encaminhadas para avaliao do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico (PEATE). Do total de crianas estudadas, 198 (87,6%) tiveram presena de emisses em um dos testes e, 2 (0,9%) com diagnstico de surdez. Concluso: A prevalncia de alteraes auditivas na populao estudada foi de 0,9%. O estudo oferece dados epidemiolgicos relevantes e apresenta o primeiro relatrio sobre o tema, fornecendo resultados preliminares para futura implantao e desenvolvimento de um programa de triagem auditiva neonatal.

INTRODUO

A preocupao com a audio cresce a cada dia, uma vez que a surdez infantil considerada um problema de sade pblica. A doena acomete de um a trs neonatos saudveis em cada 1.000 nascimentos e aproximadamente dois a quatro em 1.000 bebs de risco. A surdez a enfermidade mais prevalentemente (30:10.000) relacionada ao nascimento, quando comparada a outras enfermidades como, por exemplo, aquelas detectadas com o teste do pezinho, a fenilcetonria (1:10.000); anemia falciforme (2:10.000); hipotireoidismo (2,5:10.000) (1,2,3,4,5).

Em defesa da deteco precoce das alteraes auditivas, vrios programas de triagem auditiva neonatal foram desenvolvidos. A Academia Americana de Pediatria (1999) e o Joint Committee on Infant Hearing (2000) sugerem que os Programas de Triagem Auditiva Neonatal (PTAN) realizem avaliao objetiva por medida eletrofisiolgica, usando as EOA e/ou Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico (PEATE) (4,6,7). No entanto, o exame do PEATE apresenta custo elevado e demanda muito tempo para sua aplicao. Alm disso, por necessitar pessoal especializado, no recomendado como mtodo de primeira linha na triagem universal, apesar de ser utilizado na avaliao de situaes identificadas por outros mtodos (3).

O exame de Emisses Otoacsticas Evocadas Transientes (EOAT) vm sendo amplamente utilizado em todo mundo. A aplicao mais promissora das emisses evocadas refere-se ao seu uso como dispositivo de triagem para a identificao de deficincia auditiva, especialmente em recm-nascidos e lactentes existentes em todo o mundo. O exame das EOAT de fcil utilizao, objetivo, no invasivo, rpido, de baixo custo, possibilita a triagem de um grande nmero de crianas e observado em quase todas as orelhas normais (1,2,8).

As emisses otoacsticas evocadas so energias sonoras de baixa intensidade captadas no meato acstico externo em resposta a uma estimulao sonora. O procedimento no oferece danos, riscos, desconforto; rpido, indolor, com alta sensibilidade e especificidade para detectar alteraes auditivas (1,2).

A partir dessa perspectiva, este estudo tem por objetivo estimar a prevalncia de alteraes auditivas em recm-nascidos em um hospital escola.


MTODO

Aps aprovao em um Comit de tica de um hospital universitrio, iniciou-se o presente estudo. Trata-se de um estudo de delineamento transversal prospectivo realizado na maternidade do hospital no Centro-Oeste do Brasil, no perodo de maio de 2008 a maio de 2009.

A populao de referncia para o presente estudo, abrangeu os recm-nascidos que compareceram para triagem entre maio de 2008 a maio de 2009.

A coleta de dados ocorreu no servio de audiologia do hospital, onde a me ou responsvel respondia a uma anamnese, que abordava dados relativos sade no perodo gestacional e neonatal, alm de colher informaes sobre a presena ou no dos indicadores de risco para a surdez.

Foram includas, na amostragem, crianas nascidas na maternidade, de ambos os sexos, cujos responsveis concordaram em participar do estudo, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Adotou-se como critrios de excluso os recm-nascidos nascidos em outras unidades de sade e/ou fora do perodo de abrangncia do estudo, bem como aqueles cujos responsveis no concordaram em participar da pesquisa.

O estudo considerou como variveis, o sexo, idade gestacional e a presena de indicadores de risco para surdez, que segundo Joint Committee on Infant Hearing (2000) englobam: neonatos que ficam mais que 48 horas na UTI neonatal; malformao de cabea e pescoo; sndromes associadas a alteraes auditivas; histria familiar de deficincia auditiva congnita; infeces neonatais tais como toxoplasmose, sfilis, citomegalovrus congnito, herpes e rubola (Storch) (6).

No momento da alta hospitalar da me e do recm-nascido, a me foi conduzida ao Setor de Fonoaudiologia para agendar um dia para a triagem auditiva de seu filho. Os exames foram agendados para avaliao ambulatorial durante o primeiro ms de vida da criana. As triagens foram oferecidas uma vez por semana, nas sextas-feiras.

Para a avaliao da funo coclear foi utilizado um aparelho de emisses otoacsticas transientes (EOAT) Capella (Madsen) conectado a um microcomputador porttil. Durante o sono natural ou aps amamentao, a sonda para captao das emisses foi acoplada no conduto auditivo externo do recm-nascido. De acordo, com a distribuio anatmica das frequncias na coclea considerou-se, como critrios de normalidade, presena de resposta em trs das cinco bandas de frequncia, nvel de relao sinal/rudo igual ou superior a 6 dBNPS (deciBel Nvel de Presso Sonora) nas frequncias de 2, 3 e 4KHz e reprodutibilidade igual ou superior a 50%, bem como relao sinal/rudo igual ou superior a 3 dBNPS e reprodutibilidade igual ou superior a 50% nas frequncias de 1 e 1,5 KHz.

Caso o exame apresentasse alterado na primeira triagem, uma segunda triagem era realizada 15 dias aps a primeira EOAT. Na segunda triagem, assim como na primeira, foi realizada uma nova avaliao das EOAT. Nos casos em que o segundo exame permaneceu alterado, as crianas foram encaminhadas ao mdico otorrinolaringologista. Nesta etapa, as crianas, nas quais a otoscopia encontrava-se normal, foram conduzidas a fase da investigao, e encaminhadas realizao do exame de PEATE (9,10). As crianas com alteraes otoscpica foram tratadas e posteriormente submetidas ao terceiro exame de EOAT.

O tamanho da amostra foi estimado com base no objetivo principal deste trabalho. Para o clculo do tamanho amostral foi utilizado o teste de amostragem da proporo para amostras finitas. Considerando o erro de 5%, atravs deste teste, obteve-se uma amostra de 220,6 recm-nascidos e foram includos nesse estudo 226 crianas.

Os dados coletados foram organizados em planilha eletrnica do Excel para posterior anlise em Statistical Package for Social Science SPSS verso 17.0. Na anlise estatstica utilizou-se teste de Fisher em substituio ao Qui-quadrado nas tabelas em que se relacionavam os sexos (masculino e feminino) com a ausncia de resposta. Para concluso quanto ao teste, fixou-se o nvel de 95% de confiana, ou seja, p < 0,05 significativo.


RESULTADOS

Na oportunidade em que o estudo foi desenvolvido, a unidade hospitalar no possua aparelho para a realizao do exame de EOAT. Dessa forma, o aparelho utilizado durante a pesquisa pertencia a uma clnica particular, sendo disponibilizado apenas uma vez por semana. No perodo do estudo foram computados 764 nascidos vivos na maternidade em estudo. Logo, os responsveis pelos recm-nascidos foram convidados participar da pesquisa em questo.

Os 226 recm-nascidos que compareceram a triagem foram testados por meio do teste das EOAT, sendo 113 (50%) do sexo masculino e 113 (50%) do feminino. A idade variou de um dia a oito meses. Quanto ao nascimento, 60 (26,5%) nasceram pr-termo, 165 (73,0%) a termo e 1 (0,5%) ps-termo.

Na primeira avaliao dos recm-nascidos que apresentaram presena de emisses, 86 (48%) eram do sexo masculino e 93 (52%) do sexo feminino. Nos casos de ausncia de resposta, 13 (27,7%) do sexo masculino apresentaram ausncia unilateral e 16 (34,0%) bilateral. Em relao ao sexo feminino, 8 (17,0%) apresentaram ausncia unilateral e 10 (21,3%) bilateral. Observa-se que no houve diferena significativa em relao ao sexo e a falha (p = 0,237), como evidenciado na Tabela 1.

Dos 226 recm-nascidos atendidos, 46 (20,4%) apresentaram ausncia de emisses e foram encaminhados para a segunda avaliao. Uma criana, devido idade mais avanada (8 meses) foi encaminhada diretamente ao mdico otorrinolaringologista. Daqueles, 26 (56,5%) compareceram e 20 (43,5%) no compareceram ao reteste.

Do total de crianas avaliadas no segundo exame, 18 (69,2%) apresentaram presena de emisses, e 8 (30,8%) permaneceram com ausncia. Das 8 crianas, 7 (27,0%) apresentaram ausncia bilateral e 1 (3,8%) unilateral (orelha direita), 6 (75,0%) crianas eram do sexo masculino e 2 (25,0%) do feminino. Nota-se que no houve diferena em relao ao sexo e a falha na segunda avaliao EOA (p = 0,750) como demonstra a Tabela 2.

Das 9 crianas encaminhadas para avaliao mdica, 5 (55,5%) compareceram e foram examinadas pelo otorrinolaringologista. Destas, 3 (75,0%) apresentaram otoscopia normal e foram encaminhadas para exame de PEATE e 2 (66,7%) tiveram alteraes otoscopia (rolha de cerume e otite serosa). As demais, 4 (44,5%), no compareceram consulta.

Trs crianas foram encaminhadas para avaliao com o PEATE. Duas compareceram ao exame, e apresentaram anormalidade nos resultados, confirmando a presena de surdez. Os responsveis pelas crianas foram orientados e encaminhados (com relatrios) para aquisio de Aparelho de Amplificao Sonora Individual (AASI) e reabilitao.

Na amostra estudada (226), 61 (27,0%) recm-nascidos apresentaram indicadores de risco para surdez. Os indicadores mais encontrados durante a anamnese foram: 47 (20,8%), neonatos com permanncia maior que 48 horas na UTI neonatal, histria familiar de deficincia auditiva congnita em 8 crianas (3,5%), 4 (1,8%) com alguma infeco congnita (sfilis, toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes) e 2 (0,9%) com Sndromes no necessariamente associadas a alteraes auditivas, o que pode ser observado no Quadro 1.


DISCUSSO

Apesar de ser o ideal, a realizao do exame antes da alta hospitalar nem sempre possvel. Na maternidade em estudo, as crianas recebem alta hospitalar entre 36 e 48 horas de vida. Dados demonstram que, em pases como a Costa do Marfim as mes e recm-nascidos saudveis permanecem apenas um dia aps o nascimento em hospital pblico ou dois dias em rede particular, o que torna invivel a triagem durante a internao (11). O mesmo no ocorre na Grcia, onde os neonatos recebem alta 4 ou 5 dias aps o nascimento (12).

No presente estudo, 29,6% dos 764 recm-nascidos foram submetidos triagem. Este ndice de abrangncia foi superior aos 20% evidenciado no Sul da frica (13). A literatura descreve valores de abrangncia elevados. No entanto, trata-se de programas de TAN implantados h anos nas unidades pesquisadas.

Na primeira avaliao, o ndice de crianas com audio normal avaliadas como deficientes auditivas, ou seja, os resultados falso-positivo na primeira EOAT, foi de 7,9 %. Resultados superiores de falso-positivo foram observados por MATOS et al. (16,9%) (5). Na Costa do Marfim, a taxa de falso-positivo foi de 11,25% (11). Tanto na Arbia Saudita quanto na Siclia os ndices de falso-positivo apresentaram-se inferiores a 2,3% e 0,74% respectivamente (14,15). Na Malsia, a elevada taxa de insucesso (falso-positivo em cerca de 15% no primeiro teste) atribuda ao fato do teste ter sido realizado antes de 24 horas. Nesta idade, os recm-nascidos so mais propensos a terem resduos no Conduto Auditivo Externo (CAE), que interfere na captao das emisses otoacsticas (16). Autores consideram que o aumentado da idade pode promover uma melhora no ndice de presena de resposta na primeira EOAT e, consequentemente, uma diminuio na taxa de falso-positivo (8,17).

Das 26 (56,5%) crianas que compareceram para o segundo exame, 8 (30,8%) permaneceram com teste negativo e foram encaminhadas para avaliao mdica especializada. ndice semelhante foi evidenciado na Arbia Saudita. Naquele pas, de 1.043 recm-nascidos examinados na segunda etapa, 29% no tiveram resposta (15). Taxas de falhas menores foram observadas em um estudo na cidade de Ferrara em que 2,05% foram reprovados na segunda fase e foram avaliados na terceira (18). Taxas de falha superiores foram observadas em uma pesquisa na Grcia com 541 neonatos que repetiram o teste. Destes, 238 (44%) permaneceram com ausncia de EOAT no reteste (12).

Na terceira etapa de procedimento estabelecido neste estudo, 9 crianas foram encaminhadas para avaliao otorrinolaringolgica por apresentar ausncia no exame de emisses. Das crianas que compareceram e foram examinadas pelo especialista, 3 apresentaram otoscopia normal e foram encaminhadas para PEATE, 2 apresentaram alteraes otoscpicas, uma com rolha de cerume e outra com otite mdia serosa que, aps tratadas, foram encaminhadas para o terceiro exame de emisses. A criana com otite mdia, aps ser tratada, obteve presena de emisses em ambas as orelhas. A outra criana no compareceu ao teste. Dessa forma, o alto ndice de falha pode ser atribudo ao nmero de crianas com alteraes otolgicas observadas pelo otorrinolaringologista durante a otoscopia. A presena de secrees na orelha, nas primeiras horas de vida, pode comprometer a conduo do som ocasionando ausncia nas emisses (19). No estado do Esprito Santo 3 (0,08%) crianas apresentaram alteraes de orelha mdia (8). Na Grcia, dos 238 (44%) reprovados na segunda EOAT, 18 tinham otite mdia com efuso (12).

Na populao estudada (226 recm-nascidos), a prevalncia de alteraes auditivas foi de 0,9% com estimativa de 9:1.000. Esses dados vo ao encontro dos evidenciados em um estudo realizado em Bauru. Naquela cidade, os autores verificaram que dos 11.466 recm-nascidos submetidos triagem auditiva, 11 crianas apresentaram perda auditiva neurossensorial, uma prevalncia de 0,96% (9). Na Cantbria, a incidncia de surdez congnita foi de 8,5 por cada 1000 (10). No pas Costa do Marfim, a prevalncia de alterao auditiva congnita foi de 6 em 1.000 (11). Tais prevalncias so elevadas quando comparadas a outras encontradas em Milo e Ferrara, onde a prevalncia de surdez congnita na populao foi estimada em 0,32% e 0,45% respectivamente (18,20). No continente Sul-Africano 3 em cada 1.000 crianas apresentam surdez ao nascer (13).

A literatura descreve a surdez bilateral como a mais frequente. Em Milo, por exemplo, na populao estudada, 63 crianas (0,32%) apresentaram perda auditiva, entre as quais 33 tinham surdez bilateral (20). Na Arbia, das 22 crianas com surdez, 20 crianas tiveram perda auditiva neurossensorial bilateral (15). Neste estudo, das trs crianas que foram encaminhadas para investigao pelo exame de PEATE, duas (0,9%) realizaram o exame, cujos resultados apresentaram limiares eletrofisiolgicos compatveis com perda auditiva neurossensorial severa em uma orelha e grau profundo na orelha contra-lateral.

Do total de recm-nascidos avaliados, 61 apresentavam fatores de risco para surdez, representando 27,0% da amostra. Uma criana com diagnstico de surdez apresentou histria familiar de deficincia auditiva como indicador de risco para surdez, enquanto a outra no apresentou fator de risco associado. Dados semelhantes foram descritos por LIMA et al. (19). Dos neonatos avaliados, dois apresentaram perda auditiva sensorioneural, ambos do sexo masculino. Um deles tem como referncia a hereditariedade como fator de risco.

Nos estudos realizados em duas maternidades brasileiras, 12,61% das crianas eram portadoras de indicadores de risco para surdez (8). Na populao de dois hospitais universitrios, 29,92% e 12,5% das respectivas amostras apresentavam pelo menos um indicador de risco para deficincia auditiva (5,21). Dos 11.466 recm-nascidos triados em Bauru - SP, 11,20% apresentaram um ou mais fatores de risco para alteraes auditivas (9).

No presente estudo, embora as duas crianas com surdez confirmada fossem do sexo masculino, no foi evidenciada uma associao entre o sexo e a orelha afetada. Tal fato ocorreu, tanto na primeira quanto na segunda testagem. Estes achados pouco diferem dos observados na pesquisa realizada na Arbia Saudita, em que no houve diferena significativa entre meninas e meninos (15).

Para o JCIH, o ideal que o diagnstico ocorra antes dos trs meses de idade e que a interveno seja iniciada por volta dos seis meses (6). Corroborando com a meta estabelecida pelo Comit, no presente estudo, a criana "A" compareceu para o primeiro exame com 15 dias de vida, sendo protetizada antes dos 4 meses de idade. No caso da criana "B", a confirmao da surdez ocorreu em tempo hbil (apenas 20 dias aps o primeiro exame). Entretanto, a primeira emisso ocorreu aos 8 meses de idade. Caso, a mesma tivesse realizado a EOAT no primeiro ms de vida, certamente, teria sido protetizada no tempo preconizado pelo JCIH (6). Diferentemente, no Esprito Santo a idade de diagnstico foi de quatro meses e meio e o sistema de amplificao adquirido aos 11 meses a idade (8). Na Nigria, a mdia de idade de diagnstico da perda da audio foi de, aproximadamente, 8 meses (22). Atualmente, as duas crianas com surdez confirmadas encontram-se protetizadas e inseridos em programas de reabilitao.

Na populao estudada, 11,5% (26/226) das crianas tiveram diagnstico inconclusivo, pois no compareceram ao seguimento. Dificuldades semelhante foi enfrentada em pesquisa realizada na Nigria, em que 10% das crianas no concluram o diagnstico (22). Valores elevados foram descritos na Malsia e Costa do Marfim, em que 35% e 81,25% das crianas no retornaram para diagnstico (11,16). A falta de sensibilizao dos pais quanto importncia da identificao precoce da perda auditiva interfere no seguimento, uma vez que so eles os responsveis diretos pela criana (13).

O diagnstico precoce tem sido cada vez mais enfatizado, uma vez que a deteco da surdez antes dos trs meses de idade e a interveno antes dos seis favorecem um desenvolvimento na criana surda prximo ao das crianas ouvintes (3).

A privao auditiva, de modo geral, afeta a qualidade de vida da criana, pois compromete a aquisio da linguagem, os aspectos cognitivos, educacionais, psicolgicos e sociais. Assim, o primeiro passo para minimizar os transtornos causados pela surdez , sem dvida, a identificao e interveno precoces da doena, sendo necessrio o envolvimento e conscientizao de todos os profissionais de sade e da famlia.

Como limitaes do estudo, cita-se a dificuldade em coletar os dados e, vrios fatores esto envolvidos nesse processo, entre eles a falta de adeso ao teste, que pode ser atribuda ao fato dos pesquisadores disponibilizarem o exame apenas nas sextas-feiras. Por este motivo, a triagem no poderia ser realizada diariamente, ou antes, da alta hospitalar. Outro fator importante observado foi o no envolvimento dos pais nas avaliaes, que pode ter sido influenciado pelo desinteresse produzido pelo desconhecimento sobre a surdez, pela insegurana e receio em relao ao resultado, ou por motivos diversos, os quais no fazem parte dos objetivos do presente estudo.

Medidas como disponibilizar a realizao do exame todos os dias da semana poderiam reduzir a possibilidade de abandono ao teste. Entretanto, durante a pesquisa houve facilidades no acesso ao mdico especialista, assim como ao exame de PEATE, necessrios para diagnstico da deficincia auditiva. Os dados apresentados podem contribuir no sentido de fornecer subsdios a futuras anlises sobre a temtica na regio.



Teste Fisher: p = 0,237




Teste Fisher: p = 0,750







CONCLUSO

Dos 226 recm-nascidos avaliados, 2 (0,9%) tiveram o diagnstico de surdez confirmada. Assim, a prevalncia de alteraes auditivas na populao estudada foi de 0,9% com estimativa de 9:1000 nativivos.

Em uma cidade sem informaes reais sobre a prevalncia de perda auditiva em recm-nascidos, o estudo atual oferece dados epidemiolgicos relevantes para sade pblica e, apresenta o primeiro relatrio sobre o tema, fornecendo resultados preliminares para futura implantao e desenvolvimento de um programa de triagem auditiva neonatal na instituio.


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1) Epidemiologista. Doutora em Cincias da Sade. Responsvel pelo Servio de Audiologia da Clinica de Otorrinolaringologia HC/UFG.
2) Doutora em Enfermagem. Professora Titular da Faculdade de Enfermagem - UFG.

Instituio: Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Gois. Goinia / GO - Brasil. Endereo para correspondncia: Valeriana de Castro Guimares - Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Gois - Primeira Avenida S/N - Ambulatrio de Otorrinolaringologia - Setor Universitrio - Goinia / GO - Brasil - CEP: 74605-020. - E-mail: valerianacastroguimaraes@gmail.com

Artigo recebido em 20 de junho de 2011. Artigo aprovado em 14 de agosto de 2011.
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