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Ano: 2012  Vol. 16   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.7162/S1809-48722012000200006
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Timpanometria em lactentes utilizando sonda multifrequencial
Multifrequency tympanometry in infants
Author(s):
Tamyne Ferreira Duarte de Moraes1, Camila de Cssia Macedo2, Mariza Ribeiro Feniman3.
Palavras-chave:
audio, lactente, orelha mdia, testes de impedncia acstica.
Resumo:

Introduo: O uso de uma nica frequncia na timpanometria no sensvel na deteco de todos os casos de alterao na orelha mdia, dificultando o diagnstico preciso. Objetivo: Caracterizao das medidas de imitncia acstica de lactentes utilizando trs tipos de sonda. Estudo prospectivo. Mtodo: Foram avaliados 54 lactentes, com idade entre zero e trs meses. Os critrios de incluso foram ausncia de infeces de vias areas, presena de emisses otoacsticas evocadas transientes, ausncia de indicadores de risco para perda auditiva. Foi realizada entrevista audiolgica, inspeo visual do meato acstico externo e medidas de imitncia acstica nas frequncias de 226Hz, 678Hz e 1000Hz. Foram coletados os registros timpanomtricos de efeito de ocluso, curva e presso de pico timpanomtrico, volume equivalente do meato acstico externo e pico compensado da admitncia acstica esttica. Resultados: Os resultados indicaram presena de efeito de ocluso (2,88% em 226Hz, 4,81% em 678Hz e 3,85% em 1000Hz); predomnio de curva em pico nico (65,35% em 226Hz, 81,82% em 678Hz e 77,00% em 1000Hz); presso de pico variando de -150 a 180daPa; aumento do volume equivalente do meato acstico externo com aumento da frequncia da sonda (0,64ml em 226Hz, 1,63mmho em 678Hz e 2,59mmho em 1000Hz); aumento do pico compensado da admitncia acstica esttica (0,51ml em 226Hz, 0,55mmho em 678Hz e 1,20mmho em 1000Hz). Foram classificados como normais 93,06% dos timpanogramas com 226Hz, 80,81% em 678Hz e 82,00% em 1000Hz. Concluso: Por meio destas avaliaes e resultados foi possvel caracterizar as medidas de imitncia acstica dos lactentes.

INTRODUO

A audio a principal fonte para a aquisio das habilidades de linguagem e fala na criana com audio normal. Uma perda auditiva pode provocar danos nestas habilidades, dificultando o processo de comunicao. Assim, na avaliao audiolgica de lactentes, recomenda-se a realizao de uma avaliao auditiva global, com medidas eletrofisiolgicas, eletroacsticas e com mtodos comportamentais.

A medida de imitncia acstica um instrumento eletroacstico valioso na deteco das alteraes de orelha mdia, devido a sua rapidez e objetividade. Caracteriza-se pela anlise de respostas mecnicas do sistema auditivo em resposta estimulao acstica e se relaciona com a transferncia da energia acstica que ocorre quando as ondas sonoras chegam at o meato acstico externo, quando se aplica uma presso sonora sobre a membrana timpnica, provocando a movimentao desta. Esta medida se refere facilidade ou a oposio a este fluxo de energia sonora dentro do sistema auditivo.

A timpanometria com multifrequncia surgiu como promessa de um novo mtodo de avaliao das condies da orelha mdia, sendo um mtodo rpido, fcil, no invasivo, objetivo e apresentando maior sensibilidade que a timpanometria convencional, realizada na frequncia de 226Hz, pois episdios de Otite Mdia Aguda nem sempre so detectados na timpanometria convencional (1).

Todas as patologias de orelha mdia que so identificadas por meio da timpanometria convencional (226Hz) podem ser sempre identificadas pela timpanometria de multifrequncia. Porm, a timpanometria convencional pode falhar na deteco de patologias de orelha mdia que so corretamente identificadas pela timpanometria de multifrequncia, pois esta capaz de identificar pequenas alteraes no mecanismo acstico da orelha mdia. Alguns autores recomendaram a combinao da timpanometria convencional com a de multifrequncia em neonatos, crianas e adultos (2-5).

At os dois anos de idade, o sistema tmpano-ossicular apresenta um comportamento diferente, tendo como caracterstica fsica dominante o fator massa, que pode ser avaliado com maior eficincia por alta frequncia, como 678Hz e 1000Hz. Aps esse perodo ocorre uma mudana no comportamento, chegando fase adulta dominado pelo fator rigidez, avaliada pela frequncia de 226Hz (6).

Variados estudos (7-10) utilizam timpanometria na frequncia de 226Hz na avalirao de lactentes. Porm a literatura mostra que o uso de uma nica frequncia no sensvel o suficiente na deteco de todos os casos, o que dificulta o diagnstico preciso (11-14).

As medidas de imitanciometria em alta frequncia ajudam a esclarecer resultados falso-positivos na triagem que ocorrem devido patologia na orelha mdia ou presena de secreo. A avaliao adequada das condies da orelha mdia no perodo neonatal resulta em encaminhamentos adequados equipe mdica e audiolgica, podendo levar melhora da eficcia dos programas de triagem auditiva neonatal (15).

Assim, sabe-se que o uso de uma nica frequncia de sonda nas medidas de imitncia acstica no sensvel o suficiente na caracterizao de todos os casos de alterao na orelha mdia, dificultando o diagnstico preciso.

Portanto, o objetivo deste trabalho foi realizar a caracterizao das medidas de imitncia acstica de lactentes com idade entre zero e trs meses de idade, utilizando trs tipos de sonda.


MTODO

Este trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio onde foi realizado (protocolo nmero 52/2009). Selecionados os lactentes, os pais/responsveis receberam um termo de consentimento livre e esclarecido, contendo informaes sobre a pesquisa, em linguagem clara e simples. Somente aps a concordncia dos mesmos e assinatura do termo que foram iniciadas as avaliaes.

Foram definidos como critrio de incluso no estudo a idade do lactente (variando entre zero e trs meses), ausncia de infeces das vias areas superiores no dia da avaliao proposta, meato acstico externo sem impedimentos para realizao do exame, presena de Emisses Otoacsticas Evocadas Transientes no dia da avaliao, ausncia de indicadores de risco para perda auditiva definidos pelo Joint Committee on Infant Hearing(16).

Seguindo estes critrios de incluso, foram avaliados 54 lactentes, sendo 27 (50,0%) do gnero feminino e 27 (50,0%) do masculino. A idade dos lactentes variou de 8 a 115 dias, com idade mdia correspondente a 31,8 dias.

Em quatro lactentes no foi possvel avaliar ambas as orelhas. Portanto, foram avaliadas 104 orelhas, sendo 51 (49,1%) direitas e 53 (50,9%) esquerdas. O processo de avaliao constituiu de entrevista audiolgica, inspeo visual do meato acstico externo e avaliao das medidas de imitncia acstica.

A entrevista audiolgica foi realizada com os pais/responsveis por meio de perguntas dirigidas, em linguagem acessvel, com o objetivo de obter informaes sobre a audio do lactente, presena de infeco de vias areas superiores e de indicadores de risco para perda auditiva.

A inspeo visual do meato acstico externo foi realizada por uma fonoaudiloga com o objetivo de verificar a presena de algum impedimento para realizao das medidas de imitncia acstica. Foi utilizado um otoscpio de marca Heine e espculos esterilizados. Na presena de algum impedimento para realizao das avaliaes (como, por exemplo, a presena de cera), o lactente foi encaminhado para avaliao otorrinolaringolgica.

Para obteno das medidas de imitncia acstica foi utilizado o equipamento GSI TympStar verso 2, Middle Ear Analyzer, marca Grason-Stadler, e realizadas as Medidas de Imitncia Acstica com tom de sonda de 226Hz, 678Hz e 1000Hz. A imitncia acstica foi realizada para cada frequncia com variao de presso de ar de +200daPa a -400daPa, com velocidade de variao de presso automtica de 600/200daPa por segundo. A intensidade do tom na sonda foi 85 dBNPS para 226Hz e 678Hz,e 75 dBNPS em 1000Hz, conforme orientaes do manual equipamento (17).

Foram coletados 300 timpanogramas, sendo 101 (33,67%) correspondentes ao tom de sonda de 226Hz, 99 (33,00%) correspondentes ao tom de sonda de 678Hz e 100 (33,33%) referentes ao tom de sonda de 1000Hz. A distribuio dos timpanogramas por tom de sonda analisado no foi igual devido presena de efeito de ocluso em algumas orelhas, conforme descrito posteriormente.

Foram definidos para anlise do timpanograma os parmetros Efeito de Ocluso, Forma da Curva Timpanomtrica, Presso de Pico Timpanomtrico, Volume Equivalente do Meato Acstico Externo, Pico Compensado de Admitncia Acstica Esttica.

O Efeito de Ocluso define-se como o registro automtico do aparelho diante da impossibilidade de registrar os dados timpanomtricos. Diante da presena deste efeito no tom de sonda de 226Hz, foi retirada a oliva da orelha do lactente e reposicionada, sendo reiniciado o exame. Na presena do efeito de ocluso nas demais frequncias (678Hz e 1000Hz), foi realizada uma nova tentativa de obteno do timpanograma na frequncia testada, aps refazer o exame em 226Hz.

A Forma da Curva Timpanomtrica foi classificada em curva timpanomtrica em pico nico (PU), com presena de um pico de admitncia mxima; curva timpanomtrica em pico duplo (PD), com presena de dois picos de admitncia; curva timpanomtrica assimtrica (AS), com decrscimo de admitncia gradual, com variao de+ 200 para - 200daPa; curva timpanomtrica em pico invertido (IN), com presena de pico de admitncia invertido em relao +200daPa e - 200daPa; curva timpanomtrica Plana (PL), com ausncia de pico de admitncia.

A Presso de Pico Timpanomtrico (PPT) a medida da presso do pico de mxima admitncia, expresso em daPa. O Volume Equivalente do Meato Acstico Externo (Vea) a medida da admitncia acstica registrada em +200daPa, expressa em ml para 226Hz e em mmho nas frequncias de 678Hz e 1000Hz. Pico Compensado de Admitncia Acstica Esttica (Ymt) se refere ao valor do pico de mxima admitncia do sistema tmpano-ossicular, no qual a presso da orelha externa e da orelha mdia se iguala. Valores mensurados em ml para 226Hz e em mmho nas frequncias de 678Hz e 1000Hz mmho.

Na frequncia de 226Hz foram adotados como normais os timpanogramas que apresentaram curva timpanomtrica em pico nico ou em pico duplo, de acordo com outros estudos (19,28).As frequncias de 678Hz e 1000Hz foram analisadas utilizado o protocolo de Sutton (18), recomendado para anlise timpanomtrica de lactentes com idade at quatro meses. Seguindo este protocolo, foram classificados como normais os timpanogramas que apresentavam Ymt> 0 e PPT> -200daPa. Os timpanogramas classificados como anormais apresentavam Ymt < 0 ou PPT < -200daPa.

De acordo com a classificao dos timpanogramas foram feitas as anlises dos resultados timpanomtricos dos lactentes, sendo realizadas as comparaes entre os tipos de sonda dos timpanogramas classificados como normais. Tambm foram realizadas anlises descritivas dos resultados dos timpanogramas classificados como normais por meio de tabelas e grficos, alm das demais anlises feitas por testes estatsticos.

Para comparar os dados do PPT, Vea e Ymt nas trs diferentes frequncias testadas foi utilizado um teste no paramtrico, pois a amostra no apresentou distribuio normal. Assim, utilizou-se o teste Qui-Quadrado e o Teste de Friedman, adotando como nvel de significncia p=0,05.

Foram realizadas comparaes individuais entre os valores de PPT, Vea e Ymt nas frequncias avaliadas. Para realizar estas comparaes foi utilizado o Teste de Friedman, sendo que foi possvel a realizao apenas nos sujeitos que apresentavam timpanogramas normais em todas as frequncias testadas, ou seja, para esta anlise foram excludos os sujeitos que no apresentaram timpanogramas normais em todas as frequncias testadas. Assim, para esta anlise o nmero de sujeitos foi 68.


RESULTADOS

O efeito de ocluso esteve presente nas trs frequncias (226Hz, 678Hz e 1000Hz). Na Tabela 1 est indicada a ocorrncia deste efeito considerando o nmero total de orelhas avaliadas (N=104).

Foram coletados 300 timpanogramas, sendo 101 com tom de sonda de 226Hz, 99 com tom de sonda de 678Hz e 100 com tom de sonda de 1000Hz. No Grfico 1 est representada a distribuio da ocorrncia da forma da curva timpanomtrica por tom de sonda avaliado.

Foi realizada uma comparao dos valores percentuais da forma da curva timpanomtrica e do efeito de ocluso das trs frequncias, considerando a varivel gnero e idade, conforme Tabela 2.

Os resultados de PPT, Vea e Ymt foram analisados de acordo com a frequncia analisada, considerando apenas os timpanogramas que foram classificados como normais. A Tabela 3 descreve os valores de PPT encontrados nas orelhas avaliadas.

A anlise de PPT por meio do Teste Qui-Quadrado indicou diferena significante entre as frequncias testadas (p<0,00003). Assim, comparando individualmente as frequncias por meio do Teste de Friedman, verificou-se que os valores mdios obtidos com sonda de 1000Hz foram superiores aos valores mdios com sonda de 678Hz, sendo este ltimo tambm superior aos valores de 226Hz. Esta diferena foi estatisticamente significante.

Com relao aos dados de Vea, descritos na Tabela 4, o Teste Qui-Quadrado indicou presena de diferena significante entre os resultados, sendo p<0,0000.

O teste de Friedman apontou que houve diferena significante na comparao individual entre as mdias de Vea nas frequncias analisadas, sendo os valores mdios com tom de sonda de 1000Hz superiores aos valores com 678Hz, assim como valores mdios com sonda de 1000Hz superiores aos valores com 226Hz. A Tabela 5 apresenta as medidas de Ymt obtidas nas frequncias avaliadas,alm da anlise estatstica descritiva.

O teste Qui-Quadrado indicou que houve diferena significante na comparao dos resultados (p<0,0000). As comparaes individuais entre as frequncias realizada por meio do Teste de Friedman mostrou que houve diferena significante entre os valores mdios obtidos, sendo os valores com sonda de 1000Hz superiores aos valores de 678Hz, assim como valores mdios de 1000Hz superiores a 226Hz.

A anlise dos timpanogramas permitiu concluir que 93,06% (94) das orelhas analisadas com tom de sonda de 226Hz estavam normais. Com sonda de 678Hz, 80,81% (80) das orelhas foram classificadas como normais. J com sonda de 1000Hz, a porcentagem de orelhas classificadas como normais foi de 82,00% (82).



Grfico 1. Ocorrncia de forma da curva timpanomtrica por frequncia.







Legenda: N - Nmero de orelhas avaliadas; PU - curva timpanomtrica em pico nico; PD - curva timpanomtrica em pico duplo; AS - curva timpanomtrica assimtrica; IN - curva timpanomtrica invertida; PL - curva timpanomtrica plana; EO - efeito de ocluso.




DISCUSSO

As orelhas direita e esquerda foram agrupadas para favorecer uma melhor anlise dos resultados e caracterizao da populao amostrada, j que no foi encontrada diferena entre as orelhas nos demais estudos.

A ausncia de captao de registro timpanomtrico (efeito de ocluso) associada com diversos fatores: presena de cermen na orelha externa, colocao errnea da sonda na orelha do lactente (17) ou devido s diferenas existentes entre as caractersticas do sistema tmpano-ossicular dos adultos e de lactentes. Estas diferenas ocorrem porque nos lactentes o sistema sofre maior influncia do fator massa, enquanto que nos adultos predominante o fator rigidez (13,22,23) e esta diferena pode ser captada pelo analisador de orelha mdia como ocluso.

Apesar dos cuidados tomados, verificou-se presena de efeito de ocluso nas trs frequncias analisadas, o que foi discordante da literatura, pois no foi relatado este efeito na timpanometria convencional (19-21). Outro fator discordante foi a maior ocorrncia deste efeito em outros estudos (49% em 678Hz e 51% em 1000Hz (19); 29% em 1000Hz (20); 97,67 em 678Hz e 2,33% em 1000Hz (21)), quando comparados a este.

O efeito de ocluso est presente em lactentes com idade inferior a quatro meses (19). Observou-se maior ocorrncia deste efeito em lactentes de at dois meses de vida, estando ausente em lactentes com trs meses de vida.

Na timpanometria realizada em 226Hz predominante a ocorrncia de curva timpanomtrica em pico nico, tanto em estudos nacionais (19,21,24,) como internacionais (25). Outros estudos indicam predomnio de curva timpanomtrica em pico duplo (26,28).

Apesar de no haver indcios de alteraes de orelha mdia nos lactentes, houve baixa ocorrncia de curva timpanomtrica plana, o que pode indicar possvel presena de fluido na orelha mdia.

Na frequncia de 678Hz houve maior discordncia com a literatura, que apresentou maior ocorrncia de curva timpanomtrica em pico nico(19,21), seguido de curva timpanomtrica plana(21), alm de outro estudo que indicou maior ocorrncia de curva timpanomtrica assimtrica(28). J em 1000Hz, houve maior ocorrncia de curva timpanomtrica em pico nico(19,21,24,26,28-30).

As diferenas encontradas na forma da curva timpanomtrica entre os estudos analisados podem ser decorrentes da variao normal existente entre a populao e tambm pelas diferenas entre a idade dos lactentes.

Curvas timpanomtricas em pico nico e pico duplo so consideradas normais pela literatura, enquanto as curvas timpanomtricas assimtricas, invertidas e planas so consideradas anormais(18,19,25,28,31).

Analisando os resultados, observou-se que a mdia da presso de pico timpanomtrico (PPT) em 226Hz foi menor do que a mdia em 1000Hz, assim como em outros estudos(8,12,19,20,25,26,28). Entretanto, os valores encontrados foram superiores aos demonstrados pela literatura. A anlise desta varivel em 678Hz foi realizada por apenas um estudo(19), sendo a mdia descrita menor do que a mdia encontrada aqui.

Apesar de haver diferena significante entre as frequncias com relao a PPT, no houve diferena clinicamente significante, ou seja, os resultados encontrados nas trs frequncias esto dentro dos padres definidos como normais (18).

Valores de PPT inferiores a -100daPa em lactentes caracteriza uma disfuno tubria ou pode ser precursor de otite mdia secretora(33,34), porm no impede o registro das EOE-t(35).

A medida do volume da orelha externa (Vea) til para determinar precisamente a admitncia acstica esttica compensada e auxiliar na identificao das causas da ocorrncia de curvas timpanomtricas planas(40). A mdia de Vea em 226Hz foi prxima dos resultados descritos na literatura (19,28,20,26), porm superior a outro estudo(32). Para este tom de sonda, a faixa de normalidade est entre 0,3 e 1,0ml(35-37).

Com tom de sonda de 678Hz a mdia de Vea tambm se aproximou dos valores da literatura (19). Em 1000Hz, a literatura apresenta grande variabilidade, sendo apresentados valores superiores(25) e inferiores(20,38) ao deste estudo, sendo a mdia em torno de 1,5mmho (12,19,26,32).

GRASON-STADLER(39) afirmou que o valor de Vea obtido na frequncia de 678Hz trs vezes maior do que o valor de Vea em 226Hz; em 1000Hz esta diferena pode chegar em at 4,4 vezes. Tendo em vista estas especificaes, pode-se concluir que, embora os valores no se aproximem da literatura, ainda se encontram dentro da normalidade. Concordando com esta afirmao, encontrou-se diferena significante entre os resultados da Vea nas trs frequncias, sendo a mdia com tom de sonda de 1000Hz maior que 678Hz e 226Hz.

Por meio da medida do pico compensado de admitncia acstica esttica (Ymt) possvel identificar alteraes na orelha mdia, como presena de secreo, fixao da cadeia ossicular, otosclerose, disjuno de cadeia, dentre outros(34).

Assim como nos valores de Vea, foi observado um aumento gradativo da Ymt na alta frequncia, com diferena significante entre a frequncia de 1000Hz e as demais. A literatura estudada tambm apresentou mdia superior de Ymt em 1000Hz, quando comparada com 226Hz. (19,20, 26,28)

Como visto na anlise das demais variveis, apenas um estudo(19) utilizando a frequncia de 678Hz foi encontrado, indicando valores prximos aos aqui descritos.

Na frequncia de 1000Hz diversos estudos apresentaram valores de Ymt prximos aos descritos (12,15,25). O estudo mais recente encontrado foi de MAZLAN(41), que ao avaliarem neonatos, encontraram mdia de Ymt igual a 1,06mmho.

Por meio da anlise dos timpanogramas seguindo o protocolo de SUTTON(18) obteve-se 93% de orelhas com timpanogramas normais na frequncia de 226Hz; 81% de orelhas com timpanogramas normais em 678Hz; 82% de orelhas com timpanogramas normais em 1000Hz, , resultados prximos aos de outros trabalhos (19,21,28,29,42,43).

As orelhas com timpanogramas classificados como anormais apresentaram resultados positivos na avaliao das EOE-t, o que no era esperado. Segundo a literatura, a presena de uma leve disfuno da orelha mdia, um atraso na maturao do sistema da orelha mdia dos neonatos, a frequncia do tom de sonda no ser alta o suficiente para alguns recm-nascidos, ocorrncia de vedao inadequada da sonda ou ainda presena de artefatos de movimento so justificativas para este fato (25).

Outra justificativa disponvel na literatura que a timpanometria de alta frequncia parece fornecer informaes mais detalhadas sobre o estado de mecnica e acstica da orelha, principalmente em alteraes relacionadas ao fator massa(44,45), alm da possibilidade de presena de patologia da orelha mdia em estgio inicial ou final, de maneira que no causasse interferncia no resultado das EOE(43).

Estudos (13,44) que avaliaram a sensibilidade e a especificidade da timpanometria indicaram que a sensibilidade da timpanometria convencional maior que da timpanometria com alta frequncia, sendo a especificidade da alta frequncia maior que da timpanometria convencional.

Diante das anlises e comparaes realizadas, possvel inferir que as variveis analisadas seguem de acordo com os achados da literatura, podendo servir como dados normativos. Entretanto fica evidente que necessria a continuao da definio de valores normativos em diferentes idades para que seja possvel adequar a prtica clnica ao uso de tom de sonda de alta frequncia em crianas.












CONCLUSO

Por meio das avaliaes propostas foi possvel realizar a caracterizao das medidas de imitncia acstica dos lactentes avaliados, conforme descrito abaixo:

-O efeito de ocluso apresentou baixa ocorrncia e foi observado nas frequncias de 226Hz, 678Hz e 1000Hz;

-A forma da curva timpanomtrica em pico nico foi predominante nas trs frequncias avaliadas, sendo 65,35% em 226Hz, 81,82% em 678Hz e 77,00% em 100Hz;

-A presso de pico timpanomtrico apresentou valores mdios de 27daPa em 226Hz, 24daPa em 678Hz e 36daPa em 1000Hz;

-O volume equivalente do meato acstico externo apresentou valores mdios de 0,64ml em 226Hz, 1,63mmho em 678Hz e 2,59mmho em 1000Hz;

-O pico compensado de admitncia acstica esttica apresentou valores mdios de 0,51ml em 226Hz, 0,55mmho em 678Hz e 1,20mmho em 1000Hz.


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1) Mestre em Cincias. Fonoaudiloga residente do Programa de Residncia Multiprofissional do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais - Universidade de So Paulo.
2) Mestre em Cincias da Reabilitao. Doutoranda do Programa de Ps-graduao do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais - Universidade de So Paulo.
3) Professora Titular do Departamento de Fonoaudiologia FOB/USP.

Instituio: Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de So Paulo. Bauru / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Tamyne Ferreira Duarte de Moraes - Rua Esprito Santo 4-63 - Vila Coralina - Bauru / SP - Brasil - CEP: 17030-030 - E-mail: tamyne.fono@gmail.com

Dissertao realizada com financiamento da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior.

Artigo recebido em 27 de junho de 2011. Artigo aprovado em 6 de fevereiro de 2012.
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