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Ano: 2012  Vol. 16   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.7162/S1809-48722012000200007
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Tratamento de queloide retroauricular: Reviso dos casos tratados no servio de otorrinolaringologia do HC/UFPR
Treatment of retroauricular keloids: Revision of cases treated at the ENT service of HC/UFPR
Author(s):
Bettina Carvalho1, Annelyse Cristine Ballin2, Renata Vecentin Becker3, Talita Beithum Ribeiro3, Juliana Benthien Cavichiolo1, Carlos Roberto Ballin4, Marcos Mocellin5.
Palavras-chave:
queloide, teraputica, orelha.
Resumo:

Introduo: Queloides so tumores benignos resultantes de cicatrizao anmala da pele, sendo que existem diversos procedimentos disponveis para o seu tratamento. Objetivo: O objetivo deste trabalho avaliar os resultados de pacientes submetidos a tratamento de queloides retroauriculares aps cirurgias otorrinolgicas em nosso servio. Mtodo: Estudo retrospectivo e prospectivo, atravs de anlise de pronturios, dos pacientes submetidos a tratamento de queloides retroauriculares em nosso servio. Resultados: Nove pacientes foram avaliados, sendo que 6 foram submetidos a resseco e betaterapia adjuvante, 2 foram submetidos a resseco mais aplicao de corticoide local, 1 foi submetido apenas a resseco sem terapia adjuvante. No houve recidiva nos casos tratados com betaterapia no ps-operatrio precoce, 1 paciente apresentou recidiva mesmo com corticoterapia e betaterapia tardia. Discusso: diversas tcnicas tem sido utilizadas para tratamento dos queloides retroauriculares, sendo que a betaterapia considerada a com melhores resultados, seguida pela utilizao de corticoides intralesionais. Concluso: o tratamento dos queloides retroauriculares continua um desafio. Enquanto novas tcnicas no so desenvolvidas, a resseco seguida de betaterapia precoce ainda a melhor opo.

INTRODUO

Queloides so tumores benignos fibrosos (1) que surgem como reaes anormais de cicatrizao da pele. Os queloides se desenvolvem a partir do tecido conectivo como resposta a trauma como inflamao, queimaduras, "piercings" ou cirurgias em reas de alta tenso no corpo, em indivduos predispostos (1 ,2). Podem ocorrer em qualquer idade e no tem preferncia por sexo, mas tendem a ocorrer mais frequentemente em indivduos entre 10 e 30 anos. H uma predominncia maior em pacientes de pele escura e reas de orelha, ombros e trax (3).

O queloide se apresenta como uma cicatriz espessa e lisa (2) que se extende alem dos limites da ferida original e pode ter um relevo elevado na pele, levando a deformidade local (3). Geralmente comeam a crescer dentro do 1o ano apos o trauma e raramente regridem (2). Os principais sintomas associados aos queloides so formigamento, ardncia e prurido, levando a alteraes funcionais e desconforto (1).

A nvel celular a caracterstica do queloide a sntese descontrolada e depsito excessivo de colgeno e glicoprotena (2). J foi demonstrado que os queloides so compostos por fibroblastos policlonais, intrinsecamente normais, mas que respondem anormalmente a sinais extracelulares, resultando em uma produo excessiva e degradao diminuda do tecido fibrtico cicatricial (1).

Seu diagnstico diferencial feito com as cicatrizes hipertrficas, que so cicatrizes de margens confinadas ferida original e geralmente mostram regresso espontnea (2). Esta distino muito importante, pois essas entidades merecem tratamentos diferenciados.

A abordagem retroauricular e muito usada em otorrinolaringologia, tanto em cirurgias de orelha mdia (timpanoplastia, timpanomastoidetomia), como de orelha externa (otoplastia), funcionais ou meramente estticas, sendo portanto, local potencial de origem de queloides devido a ser uma rea de alta tenso da pele.

O objetivo deste trabalho avaliar a epidemiologia dos pacientes com queloide (idade, sexo, cor da pele, procedimento que originou o queloide) e os resultados de pacientes submetidos a tratamento de queloides retroauriculares aps cirurgias otorrinolgicas em nosso servio.


MTODO

Este trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos do HC/UFPR.

Foi realizada reviso de pronturios de pacientes submetidos a tratamento de queloides retroauriculares no servio de Otorrinolaringologia do HC/UFPR no periodo de 2006 a 2009 e avaliados prospectivamente os pacientes submetidos a resseco do queloide em 2010, atravs de um protocolo e fotografias pr e ps-operatrias.

Foram avaliados o tipo de cirurgia que resultou no queloide, realizao de cirurgia para resseco do queloide, tratamentos adjuvantes ps-operatrios (betaterapia, aplicao intralesional de corticoide), nmero de recidivas e reoperaes, caractersticas da recidiva (presena de hiperemia, telangiectasias, colorao, tamanho da cicatriz), sintomas associados (dor, prurido), satisfao do paciente quanto ao resultado.


RESULTADOS

Foram avaliados nove pacientes (13 orelhas), com idades entre 9 e 27 anos, a distribuio conforme o sexo se deu da seguinte forma: 6 homens e 3 mulheres.

Quatro pacientes evoluram com queloides aps cirurgias de otoplastia, 2 aps timpanoplastia, 1 aps mastoidectomia, 1 aps cirurgia para correo de malformao congnita (sinus Pr-auricular) e 1 aps cirurgia realizada em outro servio, no podendo ser descrita.

Seis pacientes foram submetidos a sesses de betaterapia no Hospital Erasto Gaertner, entre estes 2 haviam iniciado infiltrao com corticoide, e foram submetidos a betaterapia tardiamente.

Dois pacientes receberam apenas infiltrao com corticoide local (betametasona 3mg, Celestone Soluspam), e 01 paciente no foi submetido a terapia adjuvante pelo queloide ser muito pequeno.

Apos o uso dos tratamentos adjuvantes, mantemos o uso de pomada de triancinolona 1mg (Oncilom) com massagem local, por cerca de 2 meses.

Os resultados esto dispostos na Tabela 1 e Figuras 1, 2, 3.

A tcnica cirrgica ilustrada na Figura 4. A cirurgia realizada da seguinte forma: anestesia local atraves da infiltrao de Lidocana 2% + Adrenalina 1:50.000, marcao das margens da cicatriz queloide com violeta de genciana, inciso em forma de fuso, descolamento por planos da cicatriz, confeco de um retalho por deslizamento das margens, hemostasia, sutura simples da ferida operatria, curativo.

A betaterapia realizada com placas de Estrncio (90Sr). A fonte da betaterapia uma placa de 2cm, acondicionada em recipiente conforme a Figura 5. As intrues para uso so de que a placa deve permanecer fora do recipiente apenas durante o periodo de tratamento, sendo que o tcnico deve manter a maior distncia possvel durante a aplicao, e a fonte de radiao ainda possui uma placa de acrlico que serve de barreira para a radiao. O paciente orientado a fazer lavagem do local a ser irradiado e secar bem a pele, no utilizado nenhum produto ou aplicao no local durante a irradiao. O tempo e a quantidade de irradiao em Grays varia de acordo com cada paciente, dependendo da extenso da ferida.



* betaterapia iniciada tardiamente (2 meses aps)
** pomada com corticoide triancinolona 1mg (Oncilom)
*** CTC = corticoterapia com injeo intralesional de betametasona 3mg (Celestone Soluspan)




DISCUSSO

Os queloides so um problema que afeta a qualidade de vida dos pacientes, no s pela questo esttica, mas principalmente pelos sintomas associados (prurido, dor, sensao de queimao e intolerncia a alguns tecidos), (4) fazendo-se necessrio o emprego de um tratamento especfico eficaz.

A maior caracterstica e dificuldade no tratamento dos queloides a sua recorrncia apos exrese cirrgica. Para resolver este problema, diversas modalidades de tratamentos adjuvantes vem sendo desenvolvidas.

Entre as diversas opes de tratamento usadas para prevenir a recorrncia de queloides esto: presso contnua aps cirurgia, corticoides intralesionais, laser de dixido de carbono, aplicao de gel de silicone, administrao de cido retinoico, cobertura com gel de silicone (1), criocirurgia, uso de agentes quimioterpicos (5-fluorouracil), interferon intralesional, radioterapia, entre outros (5). No entanto, no h evidencia slida de que estes mtodos so efetivos na preveno da recidiva, sendo a radioterapia o nico tratamento que mostrou ser efetivo na preveno da formao de queloides (1).

importante lembrar que o queloide formado no radiossensivel, porem os fibroblastos de cicatrizes recentes o so, sendo portanto necessrio aplicar-se a radiao no tecido conjuntivo no ps-operatrio imediato, ou seja, na fase de proliferao e diferenciao dessas clulas e no no tecido fibrtico formado (4).

As tcnicas de radioterapia empregadas incluem: radioterapia externa com raios X superficiais, braquiterapia com estrncio Sr-90 ou feixes de eltrons, braquiterapia de dose baixa (1) , braquiterapia de alta dose (6,7), radioterapia pr associada a ps-operatria (8).

O mecanismo pelo qual a radioterapia age no bem esclarecido, porm acredita-se que a radiao destrua os fibroblastos, que so substitudos por clulas provenientes da corrente sangunea, provindas de outros tecidos (1).

reas com excessiva curvatura da pele podem levar a uma maior dificuldade de entrega da radiao ps-operatria. E a manipulao e compresso para aplainamento das reas recm-operadas pode no ser bem tolerada, ou levar a danos para a rea recentemente suturada. HUHN et al (9) demonstram uma tcnica de radioterapia ps-operatria visando manter a posio anatmica da orelha, minimizando a manipulao da ferida operatria enquanto maximiza a dose de radiao rea alvo. O meato auditivo externo protegido com uma bola de algodo e um escudo de chumbo. A concha preenchida com uma material moldvel (Suertuff bolus), criando uma estrutura plana e uniforme ao nvel da hlice e trgus. Outro material (Superflab) utilizado para preencher o espao retroauricular, formando uma superfcie continua com a hlice, antihlice e lbulo. Estima-se que este arranjo manteria as reas alvo dentro dos 95% da dose limite do raio de eltrons.

Em nosso servio encaminhamos os pacientes submetidos a resseco de queloides ao servio de radioterapia do Hospital Erasto Gaertner (hospital oncolgico) para serem submetidos a betaterapia ps-operatria.

A betaterapia realizada atravs do uso de placas de Sr 90 (Estrncio 90 - radioistopo), em doses de cerca de 30 Gy (Gray = unidade de dose absorvida) (4).

Segundo HOCHMAN et al (10) a associao de cirurgia com betaterapia a melhor opo de tratamento, realizando-se a betaterapia 24 a 48 horas aps a exciso, com o intuito de atenuar a fibroplasia.

Em nosso servio conseguimos bons resultados com o uso da betaterapia quando realizada precocemente (um paciente iniciou a betaterapia no mesmo dia da cirurgia), em 4 pacientes. Um paciente apenas conseguiu realizar a betaterapia tardiamente (2 meses de ps-operatrio), apresentando recidiva, mesmo com uso de infiltrao com corticoide precoce.

A radioterapia percutnea ps-operatria tem poucos efeitos adversos como o escurecimento da pele no local tratado (11), mas no tem mostrado efeitos adversos graves, como surgimento de tumores, mesmo em acompanhamentos a longo prazo (4,11).

Dentre as outras variedades de tcnicas adjuvantes no tratamento dos queloides, h a injeo intralesional de corticoide (geralmente triancinolona) para preveno de queloides ou tratamento de queloides j existentes na ferida operatria. A administrao pode ser intraoperatoria e ps-operatria, e tem mostrado reduo da taxa de recidiva dos queloides (11). Segundo HOCHMAN et al (10), reduz a recidiva para menos de 50%.

BERMUELLER et al (12) conseguiram bons resultados cosmticos e alto grau de satisfao dos pacientes com resseco e confeco de retalho de pele completo para queloides retroauriculares e fechamento por primeira inteno para queloides em lbulo de orelha associada a infiltrao de corticoide.

Em nosso servio, para preveno de queloides ps-operatrios, os corticoides intralesionais so utilizados no ps-operatrio imediato, 1mL por aplicao, em aplicaes espaadas por 2 semanas, nos primeiros 2 meses de ps-operatrio. Utilizamos a betametasona 3mg (Celestone soluspam). Apesar de ainda preferirmos a betaterapia, uma alternativa para tratamento quando aquela no possvel ou no desejada pelo paciente. Quatro pacientes realizaram aplicaes de corticoide apos resseco cirrgica, com bons resultados.

Os principais efeitos colaterais locais so atrofia, despigmentao e telangiectasias da cicatriz tratada e, apesar de pouco frequentes, pode haver reaes adversas sistmicas ao uso de corticoides, mesmo que em aplicao intralesional. LIU e YEMCHA (13) relataram um caso de Sndrome de Cushing iatrognica aps o uso de injees intralesionais de triancinoloma para o tratamento de mltiplos queloides. Os autores sugerem, portanto, considerar o tamanho e numero de queloides envolvidos no tratamento usando corticoides intralesionais. Levando-se em considerao a recorrncia e agressividade da doena, pode haver a necessidade de grandes volumes e frequncia de injees e a potencialidade de induzir efeitos sistmicos, devendo os pacientes terem a funo adrenal monitorada antes de sinais da sndrome aparecerem.

Por outro lado, o risco de recorrncias, independentemente do tipo de tratamento adjuvante utilizado, depende de fatores locais relacionados ferida operatria e fatores gerais relacionados ao paciente. Uma recorrncia maior de queloides vista em locais onde a ferida suturada com tenso, ou existe infeco ps-operatria e deiscncia da sutura. Pacientes com histria familiar positiva e histria prvia de queloides recidivantes com falhas teraputicas prvias tem maior risco de recorrncia (10,11).

Em nosso estudo, um paciente no foi submetido a terapia adjuvante, porem seu queloide era pequeno, no apresentou recidiva e mantem-se satisfeito com o resultado obtido.

O pico de incidncia da recidiva ocorre aproximadamente at o 13o ms, por isso o acompanhamento dos pacientes com queloides deve ser longo (10). Em nosso servio os pacientes mantem acompanhamento por pelo menos 1 ano apos o trmino do tratamento.

Apesar de os queloides serem mais frequentes em pessoas de etnia negra, em nosso servio encontramos todos os pacientes classificados como de etnia branca. Segundo HOCHMAN et al (10), as taxas de recidiva no mostram relao com a etnia, idade ou tamanho da leso.

A nvel bioqumico, foi observado em estudos um aumento da expresso da citocina TGF- e de seus receptores em fibroblastos de tecidos queloidianos. A famlia da TGF- tem como efeito fisiolgico promover crescimento e proliferao de clulas, inibir apoptose, induzir sntese de ciclooxigenase-2 que promove crescimento de invaso do tumor ao produzir angiognese ou secreo de metaloproteinase-2 (MM-2). GAO et al (14) mostraram um aumento da expresso do gene da GDF-9 (membro da famlia da TGF-) nos fibroblastos da regio perifrica do tecido queloidiano, rea responsvel pelo crescimento e invaso de tecidos normais. Sugerem ento que os fibroblastos que produzem GDF-9 sejam um dos responsveis pela invaso tecidual perifrica.

ULRICH et al mostraram que a formao de tecido de granulao e cicatrizao da ferida dependem de um balano adequado entre a sntese e degradao de matriz extracelular, sendo que uma sntese excessiva ou degradao deficiente ou ambas podem levar a formao de cicatrizes patolgicas, como os queloides. As enzimas envolvidas neste processo so as metaloproteinases (Matrix Metaloproteinases - MMP), enzimas que degradam componentes da matriz extracelular, que sao inibidas pelas Tissue inhibitors of metalloproteinases (TIMP). No futuro, os autores consideram que tratamentos no-cirurgicos que diminuam a expresso de TIMP's e aumentem a de MMP podem ser terapias para o tratamento de cicatrizes patolgicas, como os queloides (15).

Enquanto este futuro no chega, o tratamento dos queloides, inclusive os retroauriculares, continua um desafio.



Figura 1. Caso 3: Pr-operatrio ( esquerda) e ps-operatrio de 3 meses ( direita).




Figura 2. Caso 2: Ps-operatrio de 3meses.




Figura 3. Caso 1: Ps-operatrio de 1 ano e 1 ms.




Figura 4. Tcnica cirrgica - resseco do queloide retroauricular em fuso com retalho por deslizamento.




Figura 5. Recipiente da placa de Estrncio (Betaterapia).




CONCLUSO

O tratamento dos queloides retroauriculares apresenta muitas dificuldades, seja com relao ao tratamento do queloide em si, seja em relao a localizao.

Em nosso servio, conseguimos bons resultados com a exrese cirrgica associada a betaterapia iniciada logo aps a cirurgia.

Espera-se que, com o desenvolvimento de outras terapias no cirrgicas, o tratamento dos queloides retroauriculares e de outros queloides tambm seja facilitado.


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1) Graduaao em Medicina pela UFPR. Mdica Residente do Servio de Otorrinolaringologia do HC/UFPR.
2) ORL pela ABORL. Mdica Otorrinolaringologista.
3) Acadmica de Medicina da UFPR.
4) Mestre em Cirurgia pela UFPR. Responsvel pelo Setor de Cirurgia Crnio Maxilo Facial do Servio Otorrinolarinolaringologia do HC/UFPR.
5) Doutorado em Otorrinolaringologia pela Escola Paulista de Medicina, Brasil (1986). Professor Titular da Universidade Federal do Paran, Brasil Chefe do Servio de Otorrinolaringologia do HC/UFPR.

Instituio: Hospital de Clinicas da UFPR. Curitiba / PR - Brasil. Endereo para correspondncias: Bettina Carvalho - Rua General Carneiro, 181 - Centro, Curitiba / PR - Brasil - CEP: 80060-900 - E-mail: bettinacarvalho@yahoo.com.br

Artigo recebido em 14 de julho de 2011. Artigo aprovado em 19 de setembro de 2011.
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