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Ano: 2012  Vol. 16   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.7162/S1809-48722012000200009
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Correlao entre a nasofibrofaringoscopia e a cefalometria no diagnstico de hiperplasia de tonsilas farngeas
Correlation between nasopharyngoscopy and cephalometry in the diagnosis of hyperplasia of the pharyngeal tonsils
Author(s):
Rodrigo Agne Ritzel1, Luana Cristina Berwig2, Ana Maria Toniolo da Silva3, Eliane Castilhos Rodrigues Corra4, Eliane Oliveira Serpa5.
Palavras-chave:
respirao bucal, nasofaringe, diagnstico, estudo comparativo.
Resumo:

Introduo: A hiperplasia de tonsila farngea uma das principais causas da respirao oral. O diagnstico preciso desta alterao importante para o correto planejamento teraputico. Em vista disso, estudos tm sido desenvolvidos a fim de fornecer subsdios quanto aos procedimentos que podem ser utilizados para o diagnstico de obstruo farngea. Objetivo: Verificar a correlao entre os exames de nasofibrofaringoscopia e cefalometria no diagnstico de hiperplasia de tonsila farngea. Mtodo: Estudo transversal, clnico e experimental. Participaram deste estudo 55 crianas, 30 meninas e 25 meninos, com idades entre 7 e 11 anos. As crianas foram submetidas avaliao nasofibrofaringoscpica e cefalomtrica para a determinao do grau de obstruo da nasofaringe. Para verificar a correlao entre esses exames foi utilizado o coeficiente de correlao de Spearman ao nvel de significncia de 5%. Resultados: Na nasofibrofaringoscopia a maioria das crianas apresentou hiperplasia de tonsila farngea graus 2 e 3, seguidas de grau 1. Na cefalometria a maior parte das crianas apresentou hiperplasia de tonsilas farngeas grau 1, seguida de grau 2. Na correlao entre os exames, evidenciou-se correlao regular e positiva. Concluso: A avaliao da hiperplasia de tonsilas farngeas pode ser realizada pela nasofibrofaringoscopia e pela cefalometria, pois estes exames apresentam uma relao regular e positiva. No entanto, verificou-se que a cefalometria tende a subestimar o tamanho da tonsila farngea em relao nasofibrofaringoscopia.

INTRODUO

O processo da respirao, que inicia nas vias areas superiores e culmina com a troca gasosa nos alvolos, vital para sobrevivncia do ser humano. Quando a respirao inicia pelo nariz, o ar preparado para chegar ao pulmo em condies ideais, ou seja, aquecido, umidificado e filtrado, ativando processos imunolgicos como transporte mucociliar e atividade microbicida que protegem a via area inferior. Quando a respirao inicia pela boca, apesar de haver aquecimento e umidificao do ar, essa no apresenta atividade de filtragem e imunolgica (1).

A respirao oral quando presente na infncia, fase de intenso crescimento muscular e esqueltico da face, promove adaptao patolgica das estruturas do sistema estomatogntico em detrimento do harmonioso crescimento morfolgico e funcional dessas estruturas (2).

As principais causas de respirao oral na infncia so hipertrofia de tonsilas farngea e/ou palatinas, edema de mucosa nasal e conchas nasais, desvio de septo, hbito de suco por tempo prolongado, entre outras (3).

As adaptaes morfolgicas em crianas respiradoras orais ocorrem visando facilitar a necessria chegada do ar no alvolo. Assim, pode-se observar hipoplasia maxilar e rebaixamento/rotao posterior da mandbula, sendo que estas levam a alteraes na ocluso dentria, maior inclinao mandibular e padro de crescimento facial vertical, com alteraes nas propores faciais normais e elevao do palato duro, anteriorizao da cabea e desarmonia muscular principalmente da regio orofacial. Essas adaptaes geram desequilbrio funcional do sistema estomatogntico evidenciado por alteraes na fala, mastigao e deglutio (4-6).

A complexidade das consequncias da respirao oral associadas com as vrias etiologias justifica a participao de diversos profissionais, como otorrinolaringologistas, odontlogos, fonoaudilogos, fisioterapeutas, pediatras, entre outros, nas diversas fases do atendimento do respirador oral, tais como no diagnstico, tratamento, reabilitao e na preveno da respirao oral na infncia. A integrao da equipe multiprofissional necessria, sendo desejvel o uso de uma classificao uniforme dos respiradores orais, das mesmas terminologias e dos mesmos exames complementares.

O correto diagnstico da causa de respirao oral imprescindvel para efetividade do tratamento. Na fonoaudiologia a conduta no atendimento de pacientes com respirao oral tem sido determinada pela etiologia do modo respiratrio alterado. Portanto, o correto uso das opes diagnsticas colabora para o diagnstico precoce, para auxiliar na definio de uma teraputica multiprofissional mais adequada a cada caso e para minimizar as recidivas na reabilitao dos respiradores orais (7,8).

A maioria das causas de respirao oral diagnosticada pelo exame fsico otorrinolaringolgico desarmado, com exceo do diagnstico de hiperplasia de tonsila farngea, que necessita de exame complementar (3).

Para o diagnstico de hiperplasia farngea, os exames usualmente solicitados so radiografia de cavum e nasofibrofaringoscopia. A nasofibrofaringoscopia um exame que visualiza a tonsila farngea e sua relao com as demais estruturas da nasofaringe, sendo considerada por muitos autores como exame mais fidedigno para diagnstico de obstruo da nasofaringe (9-13). A cefalometria um exame semelhante radiografia de cavum, entretanto realizado com uso de cefalostato, que possibilita o posicionamento mais adequado do paciente, fornece dados referentes ao de crescimento craniofacial e estado miofuncional destas estruturas(14). Por no ser um exame invasivo mais confortvel sua realizao, sendo mais aceito especialmente na faixa etria das crianas, alm de ter custo mais baixo que a nasofibrofaringoscopia e ser mais disponvel.

Com a finalidade de contribuir com o diagnstico preciso do respirador oral, realizou-se esta pesquisa que teve como objetivo verificar a correlao entre os exames de nasofibrofaringoscopia e cefalometria no diagnstico de hiperplasia de tonsilas farngeas.


MTODO

Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio de origem sob o protocolo de nmero 220.0.243.000-8. As crianas assentiram a sua participao no estudo e tiveram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelo responsvel.

A amostra foi composta por crianas oriundas de trs escolas da rede pblica, sendo que as mesmas foram avaliadas entre setembro de 2008 e dezembro de 2009. Os critrios de incluso foram: apresentar respirao oral ou alguma queixa relacionada com respirao oral como baba noturna, ronco, sono agitado, alterao na ocluso dentria, hipotonia na musculatura orofacial, alterao de fala/mastigao/deglutio; ter idade entre sete e 11 anos e 11 meses. Foram excludas as crianas que apresentavam comprometimento neurolgico evidente, m formao craniofacial, sndrome ou histrico de cirurgia farngea. No foi realizada diferenciao entre os sexos.

Por meio dos critrios de incluso e excluso, foram selecionadas 55 crianas, 25 meninos e 30 meninas, com idade mdia de 9 anos e 8 meses. Essas crianas foram submetidas avaliao otorrinolaringolgica e aos exames de nasofibrofaringoscopia e cefalometria, atravs do quais foi verificada a existncia ou no de obstruo na nasofaringe. Na amostra deste estudo no foram diagnosticadas outras causas de obstruo das vias areas superiores como desvio septal, hipertrofia primria de conchas nasais, plipos e ms formaes. Para os pacientes com rinossinusite bacteriana e/ou rinite alrgica sintomtica foram prescritos tratamentos e posterior reavaliao otorrinolaringolgica em um perodo de 30 a 60 dias, sendo ento realizados os exames de nasofibrofaringoscopia e cefalometria.

A avaliao otorrinolaringolgica foi realizada na presena e com ajuda dos pais ou responsvel, sendo que aps anamnese geral e especfica otorrinolaringolgica com nfase em aspecto relacionado com respirao oral/nasal e demais funes orofaciais, foi realizado exame fsico que constou de otoscopia, rinoscopia anterior, palpao cervical e oroscopia. Nesta avaliao era definido se o modo respiratrio do paciente era oral ou nasal.

Imediatamente aps a realizao da anamnese e exame clnico otorrinolaringolgico, foi realizado o exame de nasofibrofaringoscopia, sempre pelo mesmo avaliador e no mesmo local, com uso de anestesia tpica (lidocana 5%) e vasoconstritor (oximetazolina 0,05%) em uma fossa nasal, com nasofibroscpio flexvel de 3,2 mm da marca Mashida, acoplado microcmera da marca Asap e documentado em DVD. Neste exame, alm de estudar o tamanho e a relao da tonsila farngea na nasofaringe, era avaliada a posio do septo nasal, tamanho dos cornetos, polo superior das tonsilas palatinas, presena de secreo e outras leses em fossa nasal e hipofaringe.

Para a determinao do grau de hiperplasia de tonsilas farngeas na nasofibrofaringoscopia, foi utilizada a classificao na qual avaliada a relao das tonsilas farngeas com outras estruturas presentes na nasofaringe (15):

-Grau 1 - tonsila sem contato com estruturas da nasofaringe (Figura 1);

-Grau 2 - tonsila em contato com trus tubrio (Figura 2);

-Grau 3 - tonsila em contato com trus tubrio e vmer (Figura 3);

-Grau 4 - tonsila em contato com trus tubrio, vmer e palato mole em repouso (Figura 4).

Posteriormente as crianas foram encaminhadas para avaliao cefalomtrica em servio de radiologia odontolgica, na qual foi obtida telerradiografia de perfil esquerdo do crnio com uso de cefalostato para o perfeito posicionamento do paciente a uma distncia de 1,5 m. Na radiografia obtida em norma lateral foi realizado traado cefalomtrico computadorizado atravs do software Sistema cef X - Sistema de cefalometria computadorizada verso 2.4.0.0 da CDT software - consultoria, desenvolvimento e treinamento de informtica. O exame foi realizado sempre com o mesmo aparelho e avaliado pelo mesmo profissional especialista em radiologia odontolgica.

Para determinao do grau de hiperplasia das tonsilas farngeas na anlise cefalomtrica, foi usada a classificao na qual mensurado em milmetros o espao areo entre o bordo farngeo do palato e o ponto mais prximo da faringe (16):

-Grau 1 - espao nasofarngeo maior que 6 mm (Figura 1);

-Grau 2 - espao nasofarngeo entre 4,1 e 6 mm (Figura 2);

-Grau 3 - espao nasofarngeo entre 2,1 e 4 mm (Figura 3);

-Grau 4 - espao nasofarngeo entre 0 e 2 mm (Figura 4).

Para verificar a correlao entre os exames de nasofibrofaringoscopia e cefalometria, utilizou-se o teste de correlao para postos de Spearman ao nvel de significncia de 5%. Os testes de correlao podem resultar em um nmero entre -1 e +1, sendo que o zero significa que no h correlao, o -1 que h correlao perfeita negativa e o +1 que existe correlao positiva perfeita; quanto mais prximo de +1, maior a correlao entre as variveis testadas. Os possveis resultados desse teste para uma correlao positiva so (17):

-igual a 0 quando no h correlao;

-entre 0 e 0,3 para uma correlao fraca;

-entre 0,3 e 0,6 para uma correlao regular;

-entre 0,6 e 0,9 para uma correlao forte;

-entre 0,9 e 1 para uma correlao muito forte;

-igual a 1 quando h uma correlao perfeita dos dados.

Para calcular a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo do exame radiolgico, a nasofibrofaringoscopia foi considerada o exame de referncia (padro ouro) e foi necessrio estabelecer valores limites para determinar se os exames eram positivos ou negativos. Assim, os exames nasofobrofaringoscpico e cefalomtrico graus I e II foram considerados negativos e os exames graus III e IV foram considerados positivos.


RESULTADOS

Na Tabela 1 apresentado o resultado da correlao entre os exames de nasofibrofaringoscopia e cefalometria no diagnstico do grau de hiperplasia de tonsilas farngeas.

A partir da anlise dos resultados da Tabela 1, verifica-se coeficiente de correlao Rho de Spearman igual a 0,52. Este resultado evidencia associao regular e positiva entre os exames de nasofibrofaringoscopia e cefalometria (p=0,000) ao nvel de significncia de 5%.

Na Tabela 2 apresentada a distribuio dos resultados dos exames de nasofibrofaringoscopia e cefalometria utilizados para avaliao de testes diagnsticos.

Na Tabela 2, considerando a nasofibrofarinsgoscopia como padro-ouro para o diagnstico da hiperplasia de tonsilas farngeas, verificou-se que a cefalometria teve sensibilidade (proporo entre o nmero de diagnsticos cefalomtricos radiogrficos positivos corretos e o nmero total de casos positivos) de 35%. A especificidade da cefalometria (proporo entre o nmero de diagnsticos negativos corretos e o nmero total de casos negativos) foi de 97%. O valor preditivo positivo do exame cefalomtrico (proporo entre o nmero de diagnsticos cefalomtrico positivos corretos e o nmero total de diagnsticos cefalomtricos positivos) foi de 87%. O valor preditivo negativo (proporo entre o nmero de diagnsticos cefalomtricos negativos corretos e o nmero total de diagnsticos cefalomtricos negativos) foi de 72%.



Figura 1. Hiperplasia das tonsilas farngeas Grau 1 na nasofibrofaringoscopia e cefalometria (telerradiografia e traado cefalomtrico)




Figura 2. Hiperplasia das tonsilas farngeas Grau 2 na nasofibrofaringoscopia e cefalometria (telerradiografia e traado cefalomtrico)




Figura 3. Hiperplasia das tonsilas farngeas Grau 3 na nasofibrofaringoscopia e cefalometria (telerradiografia e traado cefalomtrico)




Figura 4. Hiperplasia das tonsilas farngeas Grau 4 na nasofibrofaringoscopia e cefalometria (telerradiografia e traado cefalomtrico)




DISCUSSO

A hiperplasia de tonsilas farngeas uma das principais causas de obstruo do trato respiratrio superior. Por essa razo, estudos tm sido desenvolvidos com o objetivo de avaliar a confiana dos procedimentos diagnsticos para deteco da obstruo da nasofaringe em decorrncia do aumento de tonsilas farngeas. Os exames mais comumente usados so radiografia de cavum, nasofibrofaringoscopia flexvel e rgida, podendo ser utilizado tambm a cefalometria (11,13,18).

Observa-se na literatura uma preocupao quanto melhor forma de diagnosticar e tratar crianas com suspeita de hiperplasia de tonsilas farngeas, situao frequente na prtica otorrinolaringolgica (13,19). Em vista disso, este estudo teve o intuito de correlacionar os exames de nasofibrofaringoscopia e cefalometria no diagnstico da hiperplasia de tonsilas farngeas, destacando-se as principais contribuies dos mesmos.

Atravs dos achados desta pesquisa verificou-se uma correlao regular e positiva, Rho de Sperman de 0,52, salientando-se que no foi encontrada uma correlao perfeita entre os dois exames. Foi constatado que a maioria das crianas apresentou hiperplasia de tonsilas farngeas graus 2 e 3, seguidas de grau 1 na nasofibrofaringoscopia e a maior parte das crianas apresentou hiperplasia de tonsilas farngeas grau 1, seguidas de grau 2 na avaliao cefalomtrica (Tabela 1). A partir da anlise desses resultados, pode-se inferir que a cefalometria apresentou tendncia a subestimar o tamanho da tonsila farngea na nasofaringe em relao nasofibrofaringoscopia.

A sensibilidade do exame cefalomtrico, ou seja, a probabilidade de dar resultado positivo quando o paciente apresenta a condio, foi de 35%. O valor preditivo negativo, que expressa a probabilidade de o indivduo no apresentar o problema quando o resultado do exame negativo, foi de 72%. Esses resultados sugerem que exame cefalomtrico negativo pode no estar avaliando corretamente a nasofaringe quando comparado com exame nasofibrofaringoscpico.

Resultados semelhantes tambm foram observados em outro estudo semelhante (13), que compararam radiografia de cavum e nasofibrofaringoscopia flexvel para avaliar o grau de obstruo da nasofaringe. Os autores concluram que crianas com sintomas clssicos de obstruo respiratria, na ausncia de hipertrofia de tonsilas farngeas no exame radiolgico, devem ser submetidas nasofibrofaringoscopia flexvel para maior acurcia diagnstica.

Vrios estudos consideram a nasofibrofaringoscopia como exame padro ouro para avaliao da nasofaringe (12,13,20-22). Isso justificado, entre outros motivos, pela viso dinmica e tridimensional da nasofaringe, que possibilita analisar no s o tamanho da tonsila farngea, mas a sua relao com as demais estruturas dessa regio. Isso pode explicar por que ao comparar-se a nasofibrofaringoscopia com a cefalometria, o segundo exame tende a subestimar a relao das tonsilas farngeas na nasofaringe.

Na prtica clnica muitas vezes verifica-se que pacientes com sintomas de respirao oral que apresentam no exame radiolgico tamanho da tonsila farngea normal ou prximo do normal, ao serem avaliados pela nasofibrofaringoscopia podem apresentar hiperplasia de tonsilas farngeas bem como outras alteraes, tais como hipertrofia cauda corneto inferior e desvio de septo posterior.

Essa afirmao reforada por outro estudo (11), no qual foram avaliadas atravs de nasofibrofaringoscopia 45 crianas entre quatro e 12 anos, todas apresentando obstruo nasal crnica por hiperplasia de tonsilas farngeas e radiografia de cavum sem alteraes. Os resultados obtidos mostraram a presena de 27% (17 casos) de tonsilas farngeas consideradas grandes, 42% (24 casos) de tonsilas farngeas de tamanho moderado e 31% (19 casos) de tonsilas farngeas pequenas. Os exames detectaram tambm a presena de oito casos de hipertrofia de cauda de cornetos inferiores (13,3%) e quatro casos de desvio septal posterior (6,6%). Esses achados reforam a importncia da indicao da nasofibrofaringoscopia em crianas com obstruo nasal e com exame radiolgico normal, por permitir uma avaliao direta, tridimensional e dinmica da rea do cavum.

Por outro lado, outro estudo (23) que verificou a eficcia da radiografia cefalomtrica lateral no diagnstico da hiperplasia de tonsilas farngeas atravs da comparao com a endoscopia nasal, difere dos resultados desta pesquisa, pois os autores evidenciaram que a radiografia cefalomtrica lateral se mostrou um exame eficiente por apresentar sensibilidade, especificidade e valores preditivos e negativos altos para o diagnstico de hiperplasia de tonsilas farngeas. Concluram que apesar da superioridade da nasofibrofaringoscopia em avaliar a nasofaringe, o exame de cefalometria negativo para hipertrofia de tonsila farngea seria suficiente para excluir esta patologia.

Outro estudo evidenciou atravs das informaes de trs unidades vinculadas ao sistema nico de sade (SUS), que a respirao oral a queixa otorrinolaringolgica mais frequente e que a radiografia de cavum foi o exame mais solicitado pelos otorrinolaringologistas (19). A partir dos resultados do presente estudo, acredita-se que se for considerado apenas a radiografia na deteco da hiperplasia de tonsilas farngeas, o diagnstico e o tratamento adequado do respirador oral podem ficar comprometidos, uma vez que em alguns casos o grau de obstruo da tonsila farngea foi subestimado em relao ao exame nasofibrofaringoscpico.

A respirao oral na infncia quando no tratada acarreta alteraes craniofaciais e dentrias; alterao dos rgos fonoarticulatrios; alteraes corporais; alteraes nas funes orais e outras alteraes como do sono, nutricionais, do comportamento, entre outras (24). Todas essas alteraes evidenciadas no respirador oral necessitam de uma interveno multiprofissional que incluem mdicos, fonoaudilogos, odontlogos, fisioterapeutas, entre outros (1).

Embora a cefalometria correlaciona-se apenas de maneira regular com a nasofibrofaringoscopia no diagnstico do respirador oral, ela pode complementar o exame endoscpico fornecendo informaes sobre o crescimento facial, permitindo a documentao deste e seu monitoramento. Essas informaes sero teis para os demais profissionais envolvidos no atendimento do paciente com respirao oral.

A cefalometria identifica muitas alteraes presentes no respirador oral de maneira precoce e fornece informaes sobre a nasofaringe para o otorrinolaringologista, alteraes morfolgicas do sistema estomatogntico para o fonoaudilogo e sobre crescimento facial e ocluso dental para o odontlogo (3,14,23). Assim, a cefalometria colabora no s para o diagnstico, mas tambm para reduzir custos e integrar os diversos profissionais da equipe multidisciplinar envolvida no atendimento do respirador oral.

Uma pesquisa que comparou (25) a radiografia de cavum com a cefalometria, encontrou no primeiro exame 61% de m posicionamento do paciente. J na cefalometria utilizado o cefalostato para controlar o posicionamento do paciente o que explica a superioridade deste exame em relao radiografia de cavum.

Embora a nasofibrofaringoscopia seja o exame padro ouro para avaliao da nasofaringe, a cefalometria um exame que o complementa fornecendo informaes sobre crescimento craniofacial e possibilitando documentao e monitoramento do tratamento das complexas alteraes morfofuncionais relacionadas respirao oral.

Tendo em vista que neste estudo a cefalometria apresentou tendncia a subestimar o tamanho da tonsila farngea em relao nasofibrofaringoscopia, sugere-se que os pacientes que apresentam sintomatologia de respirao oral e radiografia normal, sejam encaminhados para avaliao complementar com a nasofibrofaringoscopia, que possibilita maior preciso diagnstica por ser um exame tridimensional e dinmico.



n=nmero de crianas; p=nvel de significncia de 5%; Rs=coeficiente de correlao Rho de Spearman.







CONCLUSO

A avaliao da nasofaringe de crianas pode ser feita pela nasofibrofaringoscopia e pela cefalometria, pois esses exames apresentam uma correlao regular e positiva. No entanto, a partir da anlise dos resultados deste estudo, verificou-se que a cefalometria tende a subestimar o tamanho da tonsila farngea em relao nasofibrofarin-goscopia. Assim, na presena de cefalometria negativa para obstruo na nasofaringe em paciente com sintomas de respirao oral, sugere-se a realizao da nasofibrofaringoscopia.


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1) Mestre. Otorrinolaringologista do Hospital Universitrio de Santa Maria.
2) Mestre. Fonoaudiloga Residente do Programa de Residncia Multiprofissional Integrada em Gesto e Ateno Hospitalar no Sistema Pblico de Sade da Universidade Federal de Santa Maria.
3) Doutora. Professora Associada do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria.
4) Doutora. Professora Adjunta do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Santa Maria.
5) Mestre. Ortodontista clnica.

Instituio: Universidade Federal de Santa Maria. Santa Maria / RS - Brasil. Endereo para correspondncia: Rodrigo Agne Ritzel - Rua Pinheiro Machado 2350/806 - Bairro Centro - Santa Maria / RS - Brasil - CEP: 97050-600 - Telefone: (+55 55) 3028-9507 - E-mail: rodrigoritzel@ymail.com

Artigo recebido em 17 de Agosto de 2011. Artigo aprovado em 6 de Fevereiro de 2012.
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