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Ano: 2012  Vol. 16   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.7162/S1809-48722012000200010
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Reconstruo laringotraqueal em nico estgio para tratamento de estenose subgltica em crianas
Single-stage laryngotracheal reconstruction for the treatment of subglottic stenosis in children
Author(s):
Mariana Magnus Smith1, Cludia Schweiger2, Denise Manica3, Camila Degen Meotti4, Larissa Valency Eneas5, Gabriel Kuhl6, Paulo Jose Cauduro Marostica7.
Palavras-chave:
laringe, criana, laringoestenose.
Resumo:

Introduo: Nas ltimas dcadas, a reconstruo da via area tornou-se o tratamento de escolha para estenose subgltica (ESG) na criana, realizada em nico ou mltiplos estgios. H indcios na literatura de que a cirurgia em um s tempo mais efetiva. Objetivo: Avaliar o ndice de sucesso da laringotraqueoplastia (LTP) e resseco cricotraqueal (RCT) em nico estgio nos pacientes tratados no nosso hospital. Mtodo: Estudo retrospectivo de crianas submetidas reconstruo laringotraqueal. Resultados: Foram includos 24 pacientes. As causas da ESG foram ps-intubao endotraqueal em 91,6% e congnita em 8,3%. Diagnosticamos ESG grau 4 em 1 paciente (4%), grau 3 em 16 (66,6%), grau 2 em 4 (16,6%), grau 3 associada com estenose gltica em 1 (4%), grau 3 associada com estenose traqueal em 1 (4%). Foram realizadas 26 LTP e 3 RCT. O ndice de decanulao foi de 66% nos pacientes submetidos RCT e de 85,7% nos pacientes submetidos LTP; o ndice total de decanulao foi de 83,3%. Todos apresentaram febre persistente no ps-operatrio, que cessou aps a extubao. Concluso: Nossa srie mostrou ndice de decanulao de 83,3%.

INTRODUO

Nas ltimas trs dcadas, a reconstruo da via area, tanto atravs de laringotraqueoplastia (LTP) (aumento do dimetro da via area atravs de enxertos de cartilagem) quanto atravs da resseco cricotraqueal (RCT) (exrese da cartilagem cricoide e/ou de anis traqueais estenosados e anastomose trmino-terminal), tornou-se o tratamento de escolha para estenose subgltica (ESG) na criana.

A LTP foi descrita pela primeira vez em 1974 por Evans e Tood (1), mas ganhou popularidade com Cotton no final dos anos 70, com a introduo do uso de enxerto de cartilagem costal (2). A RCT utilizada mais comumente em crianas com estenoses graves (graus III e IV Myer-Cotton) (3).

A reconstruo laringotraqueal pode ser realizada em um nico estgio, em que o paciente permanece com um tubo endotraqueal (TET) por um determinado perodo no ps-operatrio, ou em mltiplos estgios, em que o paciente permanece com traqueostomia por tempo indeterminado no ps-operatrio. H indcios na literatura de que a cirurgia em um s tempo mais efetiva do que a realizada em dois tempos, pois o TET j funcionaria como molde da via area no ps-operatrio, servindo como stent temporrio e evitando granulao obstrutiva (10,11).

Desse modo, a realizao da cirurgia em um s tempo parece ser uma tendncia mundial, e em nosso Servio optamos sempre pela sua realizao em casos de ESG com indicao de cirurgia aberta.

Assim, nosso objetivo avaliar o ndice de sucesso da LTP e RCT em nico estgio nos pacientes peditricos realizadas pelo Servio de Otorrinolaringologia do nosso Hospital, comparando-o com os ndices relatados na literatura, alm de descrever as caractersticas destes pacientes.


MTODO

Realizamos um estudo retrospectivo atravs da reviso dos pronturios de todos os pacientes do nosso Servio submetidos reconstruo laringotraqueal no perodo de junho de 2005 a novembro de 2009. Foram includos os pacientes peditricos com estenose larngea e/ou traqueal proximal submetidos LTP e RCT em um nico estgio.

O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do nosso Hospital, sob o nmero 09-568.

Os dados foram analisados no programa PASW 17.0.

A seguir, descreveremos os procedimentos com detalhes.

LTP em unico estgio

Se o paciente no estiver traqueostomizado, realiza-se a intubao endotraqueal. Caso contrrio, a ventilao do paciente durante a cirurgia se faz atravs da cnula de traqueostomia.

Posiciona-se o paciente em hiperextenso cervical. Infiltram-se os locais da cirurgia (regio cervical anterior e regio torcica doadora da cartilagem costal) com lidocana 1% e adrenalina 1:100.000. O trax abordado em primeiro lugar, minimizando o risco de contaminao; por conveno, o enxerto retirado na regio submamria direita adjacente juno steo-cartilaginosa, tendo-se o cuidado para remov-lo em um plano subpericondreal (segmento com 2 a 3 cm de extenso).

A seguir, realizada inciso horizontal cervical e um retalho subplatismal confeccionado, com identificao das cartilagens cricoide e tireoide, bem como da traqueia. Aps, procede-se laringofissura anterior na linha mdia, e, se indicada (necessidade de colocao de enxerto posterior na cricoide), tambm realizada abertura da parede posterior da cartilagem. Nesta hora, se o paciente estiver intubado por via alta, troca-se o tubo endotraqueal para abaixo da rea estentica. A rea estenosada medida e o enxerto em formato fusiforme preparado (Figura 1). O enxerto posicionado, primeiramente, na parede posterior, e com o pericndrio voltado para a poro interna da via area, sendo suturado com PDS 5.0 (Figura 2). introduzido um tubo nasotraqueal, servindo como molde da via area, e se realiza a colocao do enxerto anterior (se necessrio), com fechamento de toda a via area, suturando-se inclusive o local da traqueostomia prvia, se presente. Posiciona-se dreno de Penrose e realizam-se as suturas por planos.

RCT

Geralmente h traqueostomia prvia (ESG Grau 4) e o tubo endotraqueal passado atravs do estoma. Posiciona-se o paciente em hiperextenso cervical. A infiltrao realizada somente na regio cervical. Realiza-se inciso elptica ao redor do traqueostoma e pode-se elevar um retalho subplatismal superiormente at o nvel do osso hioide e inferiormente at a frcula esternal (dependendo do local e da extenso da estenose). A via area aberta com uma inciso vertical na linha mdia atravs da cartilagem cricoide e a estenose examinada. Define-se a margem superior da resseco de acordo com a estenose (por exemplo, se for necessrio retirar parte da cricoide, essa resseco deve estender-se lateralmente pela borda inferior da cartilagem tireoide em direo articulao cricotireoidea). realizada a mobilizao da traqueia, sempre bem prximo parede traqueal no plano subpericondreal, e a mesma elevada com auxlio de duas suturas traqueais laterais com prolene 2.0. A margem de resseco inferior deve conter um anel traqueal completamente sadio. desfeita e hiperextenso cervical e posiciona-se um tubo nasotraqueal, realizando-se as suturas da anastomose trmino-terminal com PDS 2.0. Posiciona-se dreno Penrose e realiza-se o fechamento por planos.

Tanto na LTP quanto na RCT, o paciente encaminhado Unidade de Terapia Intensiva Peditrica no ps-operatrio, onde permanecer intubado e sedado. No stimo dia ps-operatrio, realiza-se laringoscopia direta com ptica, retirando-se o TET para a visualizao de toda a via area. Se a rea operada estiver prvia, sem tecido de granulao abundante e com os enxertos bem posicionados (LTP), reintuba-se o paciente sob visualizao direta e iniciam-se a diminuio da sedao e o processo de extubao. No stimo dia aps a extubao, realiza-se uma nova laringoscopia direta e, estando a via area prvia e o paciente assintomtico, libera-se o paciente para casa e agenda-se retorno ambulatorial para acompanhamento. Se necessrio, utilizamos terapias complementares, como laser de CO2, dilataes ou nova intubao e/ou traqueostomia.


RESULTADOS

Foram revisados os pronturios de 24 pacientes, com idades entre 2 meses e 17 anos, submetidos LTP ou RCT para correo de estenose subgltica e/ou traqueal.

Caractersticas da populao

Treze pacientes (54%) eram do sexo masculino.

Dos 24 pacientes, 17 (71%) no apresentavam comorbidades. As comorbidades encontradas nos demais foram: prematuridade (3), epilepsia (1), sndrome de Fraser (1), Sndrome de Down (1) e atresia de via biliar (1).

As causas da ESG foram intubao endotraqueal em 22 pacientes (91,6%) e congnita em 2 pacientes (8,3%).

Dos pacientes que tiveram como causa da estenose a intubao endotraqueal, a mdia de dias de intubao foi de 11,7 dias, variando de 5 a 28 dias. Em relao causa da intubao, encontramos: bronquiolite em 7 (31,8%), pneumonia em 2 (9%), coqueluche em 2 (9%), trauma em 3 (13,6%), encefalite viral em 1 (4,5%), sepse neonatal em 1 (4,5%), transtornos relacionados prematuridade em 2 (9%), aspirao de mecnio em 1 (4,5%), traqueomalacia em 1 (4,5%), tuberculose pulmonar em 1 (4,5%) e complicaes em ps-operatrios de outras cirurgias em 1 (4,5%).

No diagnstico pr-operatrio, a classificao da estenose encontrada foi a seguinte: ESG grau 4 em 1 paciente (4%), ESG grau 3 em 16 pacientes (66,6%), ESG grau 2 em 4 pacientes (16,6%), ESG grau 3 associada com estenose gltica em 1 paciente (4%), ESG grau 3 associada com estenose traqueal em 1 paciente (4%).

Antes da cirurgia definitiva, 18 pacientes (75%) necessitaram traqueostomia por disfuno respiratria.

No considerando a traqueostomia, a LTP foi o primeiro tratamento institudo em 19 pacientes (79,1%), a RCT foi o primeiro tratamento em 3 pacientes (12,5%) e a utilizao de laser de CO2 foi o tratamento de escolha inicial em 2 pacientes (8,3%).

Foram realizadas 26 LTP (21 primrias e 5 reintervenes). Em relao aos enxertos, foram colocados enxertos posteriores em 9 cirurgias (34,6%), enxerto anteriores em 2 cirurgias (7,7%) e enxertos associados (anterior e posterior) em 15 cirurgias (57,7%).

No foram relatadas intercorrncias no transoperatrio. As complicaes ps-operatrias observadas foram: 2 pneumonias, 1 trombose de veia jugular interna, 1 deslocamento do enxerto e 1 bito por choque sptico. O paciente que apresentou deslocamento do enxerto sofreu reinterveno no 14o ps-operatrio, 7 dias aps a extubao da primeira cirurgia.

O perodo mdio de intubao ps-operatria foi de 7,7 dias.

Todos os pacientes apresentaram febre persistente enquanto permaneceram na Unidade de Terapia Intensiva. Aps a extubao, a febre cessou em todos eles. Foi realizada investigao laboratorial da febre, mas causa infecciosa foi elucidada somente em 3 casos: 2 pacientes com pneumonia e 1 com choque sptico (e bito).

Taxas de sucesso

Entre os 24 pacientes operados, 15 (62,5%) apresentaram via area adequada (sem estenose (12 pacientes) ou com ESG grau 1 assintomtica (3 pacientes)) aps a primeira cirurgia de reconstruo da via area, sendo decanulados e no apresentando necessidade de reintervenes posteriores.

Cinco pacientes foram submetidos a reintervenes (nova LTP, RCT, laser de CO2 ou dilatao com balo), apresentando luz subgltica adequada e decanulao aps esse segundo procedimento.

Trs pacientes foram submetidos a traqueostomia aps a primeira cirurgia por reestenose. A reinterveno ainda no foi realizada.

Uma paciente foi a bito no ps-operatrio por choque sptico, sendo considerada como insucesso para a anlise dos casos.

Todos as laringoscopias diretas realizadas na Unidade de Terapia Intensiva no stimo dia ps-operatrio mostraram via area prvia, com pouca ou nenhuma quantidade de tecido de granulao, permitindo a extubao dos pacientes logo aps.

O ndice de decanulao foi de 66% nos pacientes submetidos RCT e de 85,7% nos pacientes submetidos LTP. O ndice de decanulao total foi de 83,3%.


DISCUSSO

O manejo da estenose laringotraqueal um desafio para os otorrinolaringologistas, especialmente na populao peditrica. Muitas vezes so casos complexos, em que temos de utilizar vrias modalidades de tratamento para a completa resoluo do quadro. Devem ser levados em considerao o tipo de estenose, localizao, extenso, grau de obstruo da via area, comprometimento das pregas vocais e as alteraes neurolgicas do paciente

Existem diversos tipos de intervenes cirrgicas para o manejo da estenose: cirurgia endoscpica com laser associada ou no com dilatao ou stents; dilatao com balo de angioplastia; LTP com enxerto de cartilagem costal anterior, posterior ou combinao de ambos realizados em nico ou mltiplos estgios; e a RCT. No presente estudo, descrevemos os resultados cirrgicos do nosso servio para o tratamento de estenose subgltica e traqueal, onde foram utilizadas as tcnicas de LTP e RCT em nico estgio, utilizando o TET como molde para a via area no ps-operatrio.

Em relao causa da estenose, a intubao traqueal foi relacionada a 91,4% dos pacientes, concordando com estudos prvios que relatam que 90% das estenoses subglticas adquiridas tm histria de intubao (4); e 8,6% dos pacientes apresentavam estenose congnita, cuja incidncia na literatura em torno de 5% (5).

Relatos de alguns centros tm mostrado sries de LTP em nico estgio com taxas de decanulao variando de 84% a 96% (6). Nos casos de RCT, as taxas de decanulao variam de 91% a 95% (7). Em nossa srie, o ndice de decanulao geral foi de 83,3%. Quando analisados separadamente, os pacientes submetidos a RCT apresentaram taxa de decanulao de 66%. Provavelmente essa taxa mais baixa do que a relatada na literatura deva-se ao pequeno nmero de pacientes submetidos a RCT na nossa srie. importante ressaltar que a RCT era considerada at o fim dos anos noventa uma abordagem quase que exclusiva de adultos (8), sendo, portanto, uma cirurgia relativamente nova na populao peditrica. Quando analisada apenas a LTP, a taxa de decanulao foi de 85,7%, compatvel com a relatada por outros autores.

At h cerca de um ano no utilizvamos a dilatao com balo (cateter de angioplastia) no ps-operatrio dos pacientes submetidos a reconstruo laringotraqueal, mas, no momento em que passamos a utilizar este dispositivo, notamos uma maior facilidade no manejo do tecido de granulao subgltico destes pacientes. A laringoplastia com balo pode vir a modificar nossas taxas de sucesso ps-reconstruo laringotraqueal, pois os quatro casos que apresentaram reestenose poderiam ter sido submetidos a dilatao no ps-operatrio, no momento em que ainda apresentavam tecido de granulao, o que poderia ter mudado a sua evoluo.

Todas as laringoscopias diretas realizadas no stimo dia ps-operatrio mostraram via area adequada e permitiram a extubao dos pacientes, o que tem nos levado a reconsiderar a real necessidade deste exame antes da extubao.

A febre ps-operatria parece ser comum aps a reconstruo da via area. Estudo realizado por Schraff et al, em 2010, mostrou que 59% dos casos de LTP em nico estgio apresentaram febre no ps-operatrio; porm, ela foi considerada significativa (com culturais positivos) em apenas um tero dos casos (9). Na amostra estudada, todos os pacientes apresentaram febre no ps-operatrio, a qual cessou aps a remoo do TET. Porm, as implicaes e necessidade de investigao e tratamento da febre no ps-operatrio de reconstrues laringotraqueais ainda no esto estabelecidas.

Continuaremos analisando, agora prospectivamente, os dados dos pacientes peditricos submetidos a LTP e RCT no nosso Servio, e continuaremos utilizando o balo de dilatao no tratamento da reestenose ps-reconstruo laringotraqueal.

Necessitamos mais estudos para determinar as causas das falhas teraputicas e para aperfeioamento do manejo ps-operatrio dessas crianas.



Figura 1. Fios de sutura colocados no enxerto de cartilagem costal e na parede posterior da cricoide (laringofissura posterior), antes do posicionamento definitivo do enxerto. Nota-se o tubo endotraqueal colocado no traqueostoma, abaixo da rea de estenose.




Figura 2. Laringofissura posterior com visualizao do enxerto de cartilagem costal suturado com PDS 5.0. Notam-se os fios de mononylon para afastamento das paredes da cricoide e traqueia durante a cirurgia, dispensando auxiliares e a colocao de afastadores que possam lesar estas estruturas.




CONCLUSO

Apresentamos nossa srie de 24 crianas com estenose laringotraqueal submetidas a reconstruo da via area em um nico estgio. Nosso ndice de decanulao total com LTP e RCT foi de 83,3%.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Koempel JA, Cotton RT. History of Pediatric Laryngotracheal Reconstruction. Otolaryngol Clin North Am. 2008, 41:825-35.

2. Cotton RT. Management of subglottic stenosis in infancy and childhood. Review of a consecutive series of cases managed by surgical reconstruction. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1978, 87:649-57.

3. Myer CM III, O'Connor DM, Cotton RT. Proposed grading system for subglottic stenosis based on endotracheal tube sizes. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994, 103:319-23.

4. Boardman SJ, Albert DM. Single-Stage and Multistage Pediatric Laryngotracheal Reconstruction. Otolaryngol Clin North Am. 2008, 41:947-58.

5. Schroeder JW, Holinger LD. Congenital Laryngeal Stenosis. Otolaryngol Clin North Am. 2008, 41:865-75.

6. Gustafson LM, Hartley BEJ, Liu JH et al. Single-stage laryngotracheal reconstruction in children: A review of 200 cases. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000, 123:430-4.

7. Sandu K, Monnier P. Cricotracheal Resection. Otolaryngol Clin N Am. 2008, 41:981-98.

8. Hartley BEJ, Cotton RT. Paediatric airway stenosis: laryngotracheal reconstruction or cricotracheal resection? Clin Otolaryngol. 2000, 25:342-9.

9. Schraff SA, Brumbaugh C, Meinzen-Derr J, Willging JP. The significance of post-operative fever following airway reconstruction. Int J Pediatr Otorhinolaringol. 2010, 74:520-2.

10. Cotton RT. Management of laryngotracheal stenosis and tracheal lesions including single stage laryngotracheoplasty. Int J Ped Otorhinolaryngol. 1995, 32(Supplem):89-91.

11. Cotton RT, Myer CM III, O'Connor DM, et al. Pediatric laryngotracheal reconstruction with cartilage grafts and endotracheal tube stenting: the single-stage approach. Laryngoscope. 1995, 105:818-21.









1) Mestre. Preceptora da Residncia Mdica em Otorrinolaringologia do Hospital So Lucas da PUCRS.
2) Mestre. Preceptora da Residncia Mdica em Otorrinolaringologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre
3) Otorrinolaringologista. Fellowship em Laringologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
4) Otorrinolaringologista. Fellowship em Rinologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
5) Otorrinolaringologista. Preceptora da Residncia Mdica em Otorrinolaringologia do Hospital So Lucas da PUCRS.
6) Otorrinolaringologista. Professor do Departamento de Otorrinolaringologia e Oftalmologia da UFRGS. Preceptor da Residncia Medica em Otorrinolaringologia do HCPA.
7) Ps-doutorado. Professor do Departamento de Pediatria da UFRGS. Preceptor da Residncia Medica de Pediatria do HCPA.

Instituio: Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Porto Alegre / RS - Brasil. Endereo para correspondncia: Cludia SchweigerRua Ramiro Barcelos, 2350 - Zona 19 - Porto Alegre / RS - Brasil - CEP: 90035-903 - E-mail: causch@hotmail.com

Artigo recebido em 7 de Setembro de 2011. Artigo aprovado em 12 de Outubro de 2011.
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