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Ano: 2012  Vol. 16   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.7162/S1809-48722012000200013
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Sutura intercrura lateral no nariz caucasiano: Estruturao e diminuio do ngulo de divergncia domal na rinoplastia endonasal sem delivery
Lateral intercrural suture in the caucasian nose: Decreased domal divergence angle in endonasal rhinoplasty without delivery
Author(s):
Cezar Augusto Sarraf Berger1, Marcos Mocelin2, Caio Mrcio Correia Soares3, Rogrio Pasinato4, Andreia Ellery Frota5.
Palavras-chave:
suturas, rinoplastia, cartilagens nasais.
Resumo:

Introduo: Diversas tcnicas podem ser realizadas para melhorar a definio da ponta nasal como resseco cartilaginosa, colocao de enxertos ou suturas. A realizao de suturas na ponta nasal proporciona resultados estticos satisfatrios com menor morbidade1-5. Objetivo: Avaliar a sutura intercrura lateral realizada na cartilagem lateral inferior, atravs de rinosseptoplastia endonasal por tcnica bsica sem delivery, para diminuio do ngulo de divergncia domal no nariz caucasiano e consequente melhora na definio da ponta nasal. Mtodo: Realizado estudo prospectivo com 64 casos nos quais foi confeccionada sutura no bordo ceflico da cartilagem lateral inferior na juno entre a cpula e crus lateral, utilizando-se fio P.D.S. (Polydioxanorie) incolor 4"0" com agulha curva cortante. Resultado: Foram analisadas e comparadas as fotos do pr - operatrio e do ps -operatrio com 6 meses de evoluo. Em todos os casos foi atingida uma melhora na definio da ponta atravs da sutura intercrura lateral. Concluso: A sutura intercrura lateral da cartilagem lateral inferior mostrou ser factvel para uma melhor definio da ponta no nariz caucasiano podendo ser realizada por rinoplastia endonasal sem delivery.

INTRODUO

A cirurgia da ponta nasal representa um desafio na rinosseptoplastia. Diversas tcnicas podem ser realizadas para melhorar a definio da ponta nasal como resseco cartilaginosa, colocao de enxertos ou suturas. Ao longo dos anos, tcnicas de resseco cartilaginosa tm sido menos utilizadas, havendo aumento da indicao de tcnicas que preservem mais os mecanismos de sustentao da ponta nasal (1-10).

O objetivo deste estudo descrever a sutura intercrura lateral simples realizada na cartilagem lateral inferior do nariz caucasiano, atravs de rinosseptoplastia endonasal por tcnica bsica sem delivery, para diminuio do ngulo de divergncia domal e melhor definio da ponta.


MTODO

O estudo foi realizado nos anos de 2008 e 2009 no Hospital Paranaense de Otorrinolaringologia (IPO) em Curitiba-Parana. De um total de 100 pacientes submetidos a rinosseptoplastia de forma consecutiva, foram excludos os pacientes com histria de cirurgia nasal, trauma nasal pregresso e narizes no caucasianos. Participaram do estudo 64 pacientes, masculinos = 43, femininos=21 , com idade variando de 16 - 59 anos. (n = 37,5). Todos os pacientes tinham conhecimento do estudo e assinaram o TCLE conforme a resoluo CNS 196/96. A tcnica cirrgica aplicada foi a rinosseptoplastia clssica de Converse-Diamond (1). O acesso a ponta nasal foi realizado atravs da inciso septocolumelar e intercartilaginosa. Foi realizada a manobra de La Garde em todos os casos sem resseco da borda ceflica da cartilagem lateral inferior (CLI) (tcnica de McIndoe).

A sutura intercrura lateral deve ser realizada no bordo ceflico da CLI atravs da inciso intercartilaginosa, na juno entre a cpula e a crus lateral (Figura 1). Seu aperto deve ser gradual e progressivo, permitindo ajustes quanto definio da ponta mais adequada (Figura 2).

A sutura intercrura lateral deve ser realizada aps a sutura septocolumelar e antes da sutura intercartilaginosa, utilizando-se o fio PDS incolor 4"0" com agulha curva cortante. A realizao do ponto intercrural no final da cirurgia evita manipulao excessiva da ponta e possvel alargamento da distncia interdomal (ngulo de divergncia domal).

Considera-se normal um ngulo de divergncia domal menor que 300 (Figura 3).

Passos para confeco da Sutura Intercrura lateral (Descrio da tcnica):

1. Aps descolamento da CLI da pele atravs da manobra de La Garde e descolamento da cartilagem da pele do vestbulo, transpassar o fio P.D.S. na juno entre a cpula e a crus lateral (cerca de 3 mm do bordo ceflico da CLI). O fio deve ser passado em sentido cfalo-caudal (Figura 4; Passo 1).

2. Transpassar o fio para a narina contralateral atravs da inciso transfixante (Figura 5; Passo 2).

3. Realizar o passo 1 na narina contralateral, em sentido caudo-ceflico, evitando-se assim o cruzamento do fio (Figura 6; Passo 3).

4. Retornar a agulha para a narina em que se iniciou o ponto, realizando o aperto da sutura de modo gradual.


RESULTADOS

A Sutura Intercrura Lateral foi realizada em 64 pacientes com nariz caucasiano atravs da rinosseptoplastia endonasal por tcnica bsica sem delivery. Foram avaliadas as fotos do pr e ps- operatrio com 6 meses de evoluo. Em todos os casos foi atingida uma melhor definio da ponta nasal com resultados satisfatrios para o paciente e o cirurgio (avaliao qualitativa, observacional e subjetiva). No houve nenhum caso de complicao.

Este trabalho foi aprovado pela comisso de tica da instituio (protocolo nmero 004/2008).



Figura 1. Anatomia cirrgica da ponta nasal.




Figura 2. Confeco da sutura intercrura lateral.




Figura 3. ngulo de divergncia domal normal.




DISCUSSO

A realizao de suturas para melhora da definio da ponta nasal uma tendncia mundial (5), em detrimento das tcnicas de resseco cartilaginosa. As principais suturas usadas na ponta nasal foram publicadas por BAHMAN GUYURON e RAMIN A. BEHMAND em 2003 (6).

Nossos resultados foram avaliados com 6 meses de ps operatrio e com sucesso semelhante ao trabalho publicado por NASSIF FILHO e colaboradores (11).

O resultado final da sutura influenciado principalmente por fatores como: a fora intrnseca da cartilagem; o grau de aperto do ponto; a limitao imposta pelos tecidos moles (ligamentos, tecido subcutneo e pele).

A espessura da pele um fator determinante na eficcia da Sutura Intercrura Lateral. Em pacientes com pele fina e tecido subcutneo escasso os resultados so mais expressivos. J em pacientes com pele muito grossa e excesso de tecido subcutneo, a realizao da Sutura Intercrural pode se tornar pouco efetiva, devendo-se realizar a diminuio do ngulo de divergncia domal e de definio domal atravs de outras tcnicas como a Tcnica de Goldman, a sutura transdomal, interdomal, "medial crus suture" (rotao / projeo) ou a sutura tipo "alar lateral spanning" (comprometendo mais a crus lateral) (6).

A sutura intercrura lateral possui detalhes os quais devem ser observados:

1. Leve projeo da ponta, divergindo do descrito na literatura (2). O grau de definio da ponta depende da localizao em que realizado o ponto. Quanto mais lateral na cruz lateral realizada a sutura, maior a definio e a projeo da ponta nasal.

2. Discreto pinamento da regio supra-alar, principalmente em pacientes com pele muito fina e cartilagem lateral dbil, quando realizada em distncia maior de 2-3 mm da cpula nasal.

3. Assimetria de ponta se o ponto no for realizado em nveis equivalentes.

4. Pollybeak secundrio.

A sutura pode ser realizada com fios absorvveis de longa durao (monocryl, PDS) ou com fios inabsorvveis, considerando-se a fora tnsil e o grau de reabsoro de cada fio. Em todos nossos casos foi utilizado fio inabsorvvel no havendo nenhum caso de extruso ou outras complicaes descritas na literatura (abscesso, extruso do fio, assimetria da ponta, pinamento da ponta) (2).



Figura 4. Passo 1.




Figura 5. Passo 2.




Figura 6. Passo 3.




CONCLUSO

A sutura intercrura lateral um mtodo efetivo para melhor definio da ponta nasal no nariz caucasiano podendo ser realizado atravs da rinosseptoplastia endonasal sem delivery. Tal tcnica j havia sido descrita na literatura atravs dos acessos aberto e fechado via delivery, mas no atravs de acesso fechado com incises intercartilaginosa e septocolumelar.

uma sutura de fcil realizao, previsvel, controlada e extremamente til no arsenal do cirurgio para a cirurgia da ponta. Este ponto permite o melhor manejo da ponta atravs da rinosseptoplastia por tcnica bsica, resultando em uma diminuio da necessidade de realizao de cirurgia por via delivery ou via aberta.

O presente estudo avaliou a melhora da definio da ponta na regio do ngulo de divergncia domal com a sutura simples do bordo ceflico da crus lateral da CLI. Destacamos que cada sutura tem sua indicao precisa, cabe ao cirurgio julgar e optar pela melhor tcnica.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Maniglia AJ, Maniglia JJ, Maniglia JV. Rinoplastia Esttica-Funcional-Reconstrutora. 1 ed. Revinter. 2002, 129-150.

2. Corrado A, Bloom J, Becker D. Domal Stabilization Suture in Tip Rhinoplasty. Arch Facial Plast Surg. 2009, 11(3):194-7.

3. Tardy ME, Brown RJ. Surgical anatomy of the nose. New York: Raven Press, 1990.

4. Rohrich RJ, Adams WP. The Boxy Nasal Tip: Classification and Management Based on Alar Cartilage Suturing Techniques. Plast Reconst Surg. 2001, 1849:107

5. Tebbetts JB. Discussion:nasal tip sutures part I: the evolution. Plast Reconst Surg. 2003, 12(8):1146-9.

6. Guyuron B, Behmand R. Nasal tip sutures part II: the interplays. Plast Reconst Surg. 2003, 12(8):1146-9.

7. Lo S, Rowe-Jones J. Suture techniques in nasal tip sculpture: current concepts. J Laryngol Otol. 2007, 121(8):e10.

8. Gruber R, Weintraub J, pomerantz J. Sutura Techniques for Nasal Tip. Aesthetic Surg J. 2008, 28:92-100.

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10. Leach JL, Athr. Four suture tip rhinoplasty: A powerful tool for controlling tip dynamics. Otol Head Neck Surg. 2006, 135:227-31.

11. Nassif Filho ACN, Romano G, Ribas DB, Sass SMG, Franceschi E. Refinamento da ponta nasal: tcnica de sutura minimamente invasiva para a ponta nasal larga. Arq. Int. Otorrinolaringol. 2011, 15(3):302-307.









1) Mestre em Clnica Cirrgica. Professor voluntrio do Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paran. Mdico Otorrinolaringologista do Hospital IPO.
2) Professor Titular do Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paran(UFPR). Mdico Otorrinolaringologista do Hospital IPO.
3) Mestre em Clnica Cirurgica. Mdico Otorrinolaringologista do Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paran (UFPR) e do Hospital IPO.
4) Mestre. Professor Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paran (UFPR). Mdico Otorrinolaringologista do Hospital IPO.
5) Especialista em Otorrinolaringologia. Mdica Otorrinolaringologista. Ex-Fellow de Cirrgia Plstica da Face do Hospital IPO.

Instituio: Instituto Paranaense de Otorrinolaringologia. Curitiba / PR - Brasil. Endereo para correspondncia: Cezar Augusto Sarraff Berger - Avenida Repblica Argentina 2069 - Bairro gua Verde - Curitiba / PR - Brasil - CEP: 80620-010 - Telefone: (+55 41) 3314-1503 - E-mail: nep@ipo.com.br

Artigo recebido em 14 de outubro de 2011. Artigo aprovado em 21 de fevereiro de 2012.
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