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Ano: 2012  Vol. 16   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.7162/S1809-48722012000200014
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Complicaes laringeas por intubao orotraqueal: Reviso da literatura
Laryngeal complications by orotracheal intubation: Literature review
Author(s):
Luiz Alberto Alves Mota1, Glauber Barbosa de Cavalho2, Valeska Almeida Brito2.
Palavras-chave:
laringe, disfonia, voz.
Resumo:

Introduo: As leses causadas pela intubao orotraqueal so comuns no nosso meio e amplamente relatadas pela literatura. Geralmente so causadas por acidentes na colocao do tubo ou consequncia de sua permanncia nas vias areas do paciente. H diversos tipos de leses larngeas, causadas por mltiplos mecanismos. Objetivo: Verificar, na literatura, as principais causas de complicaes larngeas ps-intubao orotraqueal e seus mecanismos de leso. Reviso de Literatura: As bases de dados pesquisadas foram LILACS, BIREME e SCIELO. Foram utilizados artigos, livros e teses, delimitando-se o perodo entre 1953 a 2009. As palavras-chaves utilizadas para a busca dos artigos foram: complicaes, leses, laringe, intubao, entubao, endotraqueal, orotraqueal, granulomas, estenose. Foram selecionadas 59 referncias. Os critrios de incluso utilizados para a escolha dos artigos foram os que mostraram os diversos tipos de leses ocasionadas pela intubao orotraqueal e suas fisiopatologias. Consideraes Finais: Esta reviso de literatura foi motivada pela observao na prtica clnica de um grande nmero de sequelas larngeas em pacientes submetidos intubao orotraqueal. Diante disto importante o conhecimento, pelos profissionais da rea de sade, dos tipos de complicaes e de suas causas, com o intuito de evit-las, adotando medidas de preveno dessas leses.

INTRODUO

As delicadas estruturas da laringe podem ser comprometidas por inmeras causas (1). Uma delas a intubao endotraquea.

A intubao endotraqueal permite a assistncia ventilatria em pacientes anestesiados ou sob ventilao mecnica, podendo ser de curta ou longa durao. A presena de tubos oro ou nasotraqueais em contato direto com as estruturas das vias areas pode provocar leses de mucosa, decorrentes, principalmente, de intubaes traumticas e prolongadas, da utilizao de tubos de grande calibre e da elevada presso no balonete das sondas (2).

A intubao traumtica pode ocorrer em situaes de emergncia, que exigem rapidez no acesso das vias areas, na difcil exposio da glote ou quando realizada por profissionais inexperientes (1,2).

As complicaes das vias areas secundrias intubao endotraqueal so frequentes, embora tenham diminudo significativamente nos ltimos anos. Muitas ocorrem com sintomas leves e de curta durao. Entretanto, em muitos casos as leses so graves e permanentes, envolvendo as estruturas da laringe e da traqueia, e exigem correo cirrgica (2,3).

As vrias complicaes tem incidncia global variando de 0% a 18% (4,5). Estudo prospectivo, encontrou ndice de 63% de leses agudas da laringe em pacientes submetidos intubao orotraqueal e que foram reversveis em 30 dias (6).

Devido configurao da glote em "V", as principais leses ocorrem na poro posterior da laringe, nos processos vocais, onde a sonda encontra-se em ntimo contato com a mucosa, podendo resultar em ulcerao da regio que envolve o epitlio da mucosa interaritenidea, cicatrizao com fibrose e fixao das cartilagens aritenideas na linha mediana, simulando quadro de paralisia bilateral das pregas vocais (2).

Diversos tipos de leses larngeas e traqueais, secundrias intubao endotraqueal, tm sido descritas (7). Logo na introduo da cnula por via oral, durante as tentativas de exposio da glote com o laringoscpio, so descritas, exodontia, leso de lbio, lngua e faringe laceraes em epiglote, pregas vocais, esfago e traqueia, hematomas e avulso de pregas vocais, deslocamento e luxao de cartilagens aritenideas (8). Com o tempo ocorrem complicaes como ulceraes de mucosa, estenoses e granulomas (1,2). Na fisiopatologia dessas leses, a isquemia da mucosa o denominador comum, particularmente pelo uso de tubos traqueais de maior dimetro e pela elevada presso intracuff (7).

Os fatores de risco para as complicaes ps-intubaes endotraqueais so de trs tipos: fatores relacionados ao paciente, relacionadas com os requisitos tcnicos para atingir e manter a intubao, e fatores relacionados ao mdico (3).

Entre os fatores de risco relacionados ao paciente incluem idade, porque a mucosa larngea se torna mais frgil com a idade e mais suscetvel a leses (9), histria de intubao e tabagismo (10).

Entre os fatores de risco associados com condies tcnicas para atingir e manter a intubao encontrou-se a durao prolongada de intubao (o risco de complicaes aumenta com a durao da intubao) (8,9), o tamanho do tubo endotraqueal (em particular sondas cujo tamanho maior ou igual a 8 resultariam em mais complicaes do que as sondas menor calibre) (8,11) agitao do paciente (especialmente episdios de extubao-reintubao), mau posicionamento da sonda (colocado muito alto ou muito abaixo da glote, com um balo localizado no anel cricide) umidificao pobre do ar inspirado e a infeco local (8,9).

Finalmente, entre os fatores de risco relacionados com o mdico, esto a falta de experincia e a dificuldade de colocao do tubo endotraqueal no lugar apropriado (9).

Atualmente com tcnicas diagnsticas mais precisas podemos confirmar a doena com mais segurana. Nesses casos, o exame videolaringoestroboscopia e a eletromiografia do msculo vocal so decisivos no esclarecimento do diagnstico (12,13).

Esta reviso de literatura foi motivada pela observao na prtica clnica de um grande nmero de sequelas larngeas em pacientes submetidos intubao orotraqueal. Diante disto importante o conhecimento, pelos profissionais da rea de sade, dos tipos de complicaes e de suas causas, com o intuito de evit-las, adotando medidas de preveno dessas leses.


REVISO DA LITERATURA

Este estudo de reviso de literatura foi realizado mediante pesquisa bibliogrfica obtida atravs das bases de dados LILACS, BIREME e SCIELO. Foram utilizados artigos, livros e teses, delimitando-se o perodo entre 1953 a 2009. As palavras-chaves utilizadas para a busca dos artigos foram: complicaes, leses, laringe, intubao, entubao, endotraqueal, orotraqueal, granulomas, estenose. Foram selecionadas 59 referncias. Os critrios de incluso utilizados para a escolha dos artigos foram os que mostraram os diversos tipos de leses ocasionadas pela intubao orotraqueal e suas fisiopatologias.


DISCUSSO

Sintomas

Os sintomas larngeos so perturbaes da fonao ou queixas relacionadas s vias areas. As perturbaes da fonao podem ser relatadas ou percebidas pelo profissional ouvinte como disfonia ou rouquido, sussurro, afonia completa, fadiga vocal e incapacidade de sustentar a fonao e o volume adequadamente. Outros sintomas podem incluir dor de garganta, plenitude e sensao de corpo estranho na garganta. A maioria desses sintomas fonatrios so apoiados por um aumento nos parmetros de perturbao que refletem em variaes na intensidade e frequncia na vibrao das pregas vocais (14-16).

Os sintomas faringolaringotraqueais como dores de garganta, dificuldade para falar, tosse, aumento das secrees, dor para engolir, so tambm comuns no ps-operatrio (1).

Em relao aos sintomas fonatrios, importante notar que eles so auto limitados e desaparecem dentro de 24 a 48 horas. Quando se tornam persistentes por mais de 72 horas, o anestesiologista deve suspeitar de leso das pregas vocais. Quando os sintomas fonatrios so acompanhados de afeces de vias areas, como estridor, dispneia ou aspirao, a injria na articulao cricoaritenidea sugestiva e importante que se faa uma avaliao das vias areas superiores (17).

Fatores associados

Grande parte das leses larngeas ps-intubao se resolve espontaneamente, pela capacidade de regenerao do epitlio. No entanto, em determinadas circunstncias que levam ao agravamento da perfuso tecidual e cicatrizao deficiente, a evoluo desse processo pode se agravar e originar leses larngeas de gravidade varivel, como ocorre em pacientes debilitados, diabticos, com alteraes hemodinmicas ou infeces sistmicas (1).

Alguns fatores so sugeridos para a formao de granuloma: a idade adulta, gnero feminino, anemia, hipotenso, desnutrio, infeco respiratria, diabetes mellitus e outros semelhantes aos fatores predisponentes e/ou desencadeantes de modo geral (18,19).

Observou-se que o risco e a incidncia de paralisia das pregas vocais aumentaram com a idade e foi trs vezes maior em pacientes com idade entre 50-69 anos. O risco tambm duplicou em pacientes que tinham como comorbidade, diabetes mellitus e hipertenso arterial (20).

O fato de o diabetes mellitus estar associado com neuropatia perifrica pode aumentar a susceptibilidade paralisia das pregas vocais (21). Por outro lado, a hipertenso arterial est associada a alteraes aterosclerticas arterial da laringe. Associado a isso, a insuficincia da microcirculao no nervo larngeo recorrente pode ser tambm causada por compresso mecnica pelo balonete do tubo traqueal. Portanto, o nervo recorrente e suas ramificaes perifricas, msculos e tecidos da laringe podem ser mais vulnerveis a danos mecnicos e presso do manguito do tubo traqueal em pacientes com diabetes mellitus e hipertenso do que em outros pacientes (20).

Relao com o tempo

De maneira geral, considera-se tempo prolongado os perodos superiores a 24 ou 48 horas de intubao orotraqueal, variando entre alguns estudos (22-24).

Os movimentos constantes do pescoo, realizados pelo paciente em estado de agitao, provocam frico da sonda e de seu balonete ao longo do trato respiratrio. No paciente sem sedao esto presentes tambm movimentos reflexos de deglutio e de aduo das pregas vocais sobre o tubo traqueal. Assim, quanto maior o tempo da intubao, maior o risco de ocorrncia dessas leses (2).

Verificou-se 2% de estenose da laringe em pacientes com intubao orotraqueal entre trs e cinco dias e 5% de estenose da laringe com intubao orotraqueal entre seis e dez dias. Este estudo mostrou que a gravidade da doena larngea foi diretamente relacionada durao da intubao orotraqueal (25). Em 73 pacientes, nos quais foi realizada a traqueostomia no 6 dia da intubao orotraqueal, constatou-se que o menor tempo de exposio da laringe ao trauma da cnula orotraqueal parece causar poucas complicaes (26).

O risco e a incidncia de paralisia das pregas vocais aumentaram com a durao da intubao. O risco foi dobrado para uma durao da intubao orotraqueal entre 3-6 horas e foi sete vezes maior para uma durao entre 6-9 horas (20). A relao entre a intubao prolongada e um aumento do risco de imobilidade das pregas vocais foi clara em estudos anteriores (11,27).

No caso dos granulomas, embora ocorram, mais comumente, em intubaes prolongadas, foram tambm diagnosticados em pacientes intubados por curto perodo de tempo. Isso leva a crer que o tempo de intubao no parece ser o nico fator determinante para o aparecimento da leso (7). O fato de que alguns pacientes desenvolvem granulomas mesmo aps poucas horas de intubao, tambm foi destacado por outros autores (28,29).

Relao com o tamanho do tubo

O dimetro inadequado das sondas de intubao e a dificuldade em manter imobilizado o paciente intubado so fatores predisponentes ao desenvolvimento de leses de vias areas. Assim, a escolha do dimetro da cnula um aspecto importante a ser considerado, uma vez que, pela configurao da glote em V, a poro posterior da laringe mantm ntimo contato com ela. Ao se utilizar cnulas traqueais mais calibrosas, essa regio sofre as consequncias da isquemia causada pela sua compresso sobre a mucosa. Nessas condies, observa-se necrose e ulcerao superficial da mucosa logo aps a extubao (1,2).

Relao com a presso

Quando se utilizam cnulas traqueais com balonete, recomenda-se que a presso no seu interior se mantenha inferior da presso de perfuso capilar, ou seja, menor que 30 cmH2O (30,31).

Realizou-se estudo experimental em ratos intubados, variando a presso no balonete de 20 a 100 mmHg. Constatou-se que o surgimento de leses estava diretamente relacionado elevao da presso no interior do balonete, especialmente quando essa ultrapassa a presso de perfuso capilar (25 mmHg), gerando, sequencialmente, isquemia sobre a mucosa, prejuzo ao suprimento sanguneo para o pericndrio, ulcerao local, colonizao secundria de bactrias e condrite (30).

Por outro lado, aps anlise histolgica da mucosa traqueal de ces no local de contato com o balonete, observou-se leses epiteliais quando comparadas ao epitlio respiratrio normal, como reas de eroso superficial e quedas de clios, mesmo com a utilizao de presses de apenas 13 cmH2O (31). Ressalta-se que grande parte dessas leses se resolve espontaneamente, pela capacidade de regenerao do epitlio (32).

A medida da presso do balonete no realizada rotineiramente no centro cirrgico ou nas unidades de terapia intensiva (2). A grande importncia da monitorizao da presso no interior do balonete vem sendo evidenciada por alguns autores, por ser manobra simples, de baixo custo, realizada com manmetro digital porttil (31,33).

Edema

O espao de Reinke, a camada superficial da lmina prpria da prega vocal, crucial para a vibrao das pregas vocais. A violao endolaringea, desta camada estrutural, pela intubao agressiva, pode resultar em edema das pregas vocais, impedindo, devido rigidez da prega vocal, o perfeito movimento ondulatrio do muco, consequentemente levando a uma alterao na qualidade fonatria. Pela baixa drenagem linftica, a reabsoro do edema que ocupa esse espao de Reinke pode ser lenta, o que dificultaria a recuperao vocal, podendo tornar a disfonia persistente (1,17).

lcera

A clssica "lcera de contato" foi originalmente descrita por Chevalier Jackson, que afirma ser causada pelas altas presses exercidas pelo tubo contra a parte posterior da laringe e devido abraso mecnica (34).

Em uma amostra de 82 pacientes, encontrou-se 77 pacientes (94%) com algum dano larngeo na laringoscopia inicial. Desses 76 (98,7%) apresentaram ulcerao na mucosa na poro posterior de ambas as pregas vocais verdadeiras. Justamente a rea em que o tubo traqueal faz contato direto com a laringe (4).

Verificou-se que a lcera precede ao aparecimento do granuloma larngeo (26).

Lacerao

A lacerao de prega vocal, constituda por uma leso gltica direta, causa de sequelas vocais e ocorre frequentemente quando efetuada uma intubao em condies de emergncia, fora das estruturas de reanimao ou de bloco cirrgico. Alm disso, alguns fatores de risco podem estar relacionados ocorrncia de lacerao na prega vocal: inexperincia do profissional, dificuldade em expor a anatomia do paciente, uso de sondas de calibre mais elevado em um paciente com relaxamento inadequado da sua glote (8).

A cicatrizao das laceraes de mucosa da laringe pode ocorrer custa de aderncias e fibroses. Quando se instalam na comissura anterior da glote promovem grande prejuzo da voz, por comprometerem a poro fonatria. J os processos cicatriciais que envolvem a poro posterior da glote podem determinar estreitamento da luz gltica, gerando sintomas como dispneia e voz dbil e fraca. H situaes em que os msculos aritenideos so lesados e a fibrose que se forma nesse local impede a completa abduo das pregas vocais, as quais se mantm na regio mediana, simulando quadro de paralisia laringea (1).

As laceraes que atingem as camadas mais profundas da lmina prpria e o ligamento vocal prejudicam principalmente o movimento ondulatrio do muco, alterando a qualidade vocal e impedindo a modulao da voz (1).

Traumatismo cartilaginoso

As cartilagens aritenideas so mais vulnerveis aos traumas de intubao por estarem posicionadas na regio posterior da glote. A intubao orotraqueal agressiva com um tubo de dimetro inadequado ou quando o tubo endotraqueal inserido, enquanto as pregas vocais esto ainda na posio mediana, pode lesionar ambas as pregas vocais e as articulaes cricoaritenideas. Da mesma forma, a remoo do tubo endotraqueal, concomitante a tosse ainda pode desalojar as aritenides e resultar em uma glote incompetente (15,35). Essas sub-luxaes acarretam assimetrias das pregas vocais e de seus movimentos. Alguns pacientes com assimetrias larngeas desenvolvem leses secundrias, como os ndulos vocais, devido s constantes compensaes musculares durante a fonao (1).

Disfonia

Um dos sintomas mais frequentes apresentados pelos pacientes no perodo ps-operatrio a rouquido, que pode estar presente em 14,4% a 50% dos pacientes submetidos intubao orotraqueal. Sua frequncia se deve elevada incidncia de leses larngeas durante a intubao orotraqueal, principalmente quando realizada sem o emprego de bloqueador neuromuscular (36,37). Esse sintoma, na grande maioria das vezes, temporrio, durando em mdia dois a trs dias.Entretanto, em 10% dos casos a rouquido torna-se permanente, modificando a qualidade de vida do paciente que possua voz normal antes da cirurgia (1).

A maioria das leses ocasionada pela leso direta sobre as pregas vocais, ocasionando edema ou ulceraes ou por alterao da mobilidade da articulao cricoaritenidea e pelo efeito de molde ocasionado pela cnula translaringea. Tais efeitos desaparecem, na maioria das vezes, com a regresso do processo inflamatrio (35).

Disfonia e broncoaspirao ps-decanulao resultam, habitualmente, da limitao da aduo das pregas vocais. Quando existe recuperao da mobilidade da articulao cricoaritenidea e o efeito de molde pela cnula regride, h o retorno da voz e do controle da broncoaspirao ao normal (26).

Disfagia

A intubao orotraqueal prolongada pode proporcionar leses na cavidade oral, faringe e laringe, que causam diminuio da motricidade e da sensibilidade local e comprometem o processo da deglutio, determinando as disfagias orofarngeas. Estas podem desencadear problemas como a desnutrio e a pneumonia aspirativa, piorando significantemente o estado clnico do paciente internado (38).

Demostrou-se que pacientes submetidos intubao orotraqueal apresentam alteraes na fase oral e farngea da deglutio, frequentemente acompanhadas de penetrao e aspirao larngeas, sendo comum a presena de mais de uma alterao para cada adulto avaliado, determinando falta de funcionalidade no processo da deglutio. Alm disso, as funes relacionadas a essas estruturas, como a respirao, a fala e a deglutio, no so realizadas durante a instituio da intubao orotraqueal, propiciando diminuio da funo larngea e consequente inatividade da musculatura no perodo de sua utilizao (4).

Paresia e paralisia de prega vocal

A incidncia de paralisia de prega vocal varia de 1% (39) a 37% (27). Esta discrepncia existe porque alguns classificam como paralisia a paresia ps-intubao orotraqueal (7).

Paresia das pregas vocais a diminuio em grau variado da mobilidade das pregas vocais, isoladamente ou no, ocasionada pelo trauma direto da cnula endotraqueal, alteraes mucosas ou musculares ou alterao da mobilidade da articulao cricoaritenidea. A paresia ps-intubao , na maioria das vezes, transitria, retornando as pregas vocais ao normal aps a regresso das alteraes inflamatrias (40).

Quando a leso consequente intubao orotraqueal se estende aos msculos intrnsecos da laringe, pode desencadear paresias ou paralisias das pregas vocais, temporrias ou definitivas. A paralisia ou fixao das pregas vocais frequentemente unilateral, mas pode ser bilateral. Pode apresentar-se como estridor e insuficincia respiratria at seis horas aps a descanulao. As paralisias unilaterais prejudicam bastante a emisso vocal, pois a prega vocal paralisada posiciona-se mais lateralmente que a sadia impedindo o perfeito contato entre elas durante a fonao. Nessas condies, a voz torna-se fraca e dbil, resultando em cansao e esforo muscular exaustivo durante a fonao. Nas paralisias bilaterais predominam os sintomas respiratrios de dispneia uma vez que ambas as pregas vocais esto impedidas de se abduzirem. Nesses casos, a voz pouco comprometida (1,26).

Alm disso, a disfuno larngea induzida pela intubao orotraqueal pode predispor os pacientes aspirao ps-extubao (14), fator de risco para pneumonia, o que aumentaria a morbidade ps-operatria e a mortalidade (41).

provvel que a paralisia das pregas vocais aps a intubao tenha origem em danos aos nervos causados pela compresso da microcirculao, afetando os nervos da laringe. H vrios mecanismos possveis para isso: o tubo traqueal pode causar inflamao aguda na laringe, isto , eritema, ulcerao e granuloma, e essas mudanas patolgicas podem induzir paralisia vocal; a presso do balonete do tubo endotraqueal poderia potencialmente comprimir o nervo recorrente e seus ramos perifricos na laringe, causando degenerao e sub-paralisia do nervo. Essa microcirculao insuficiente para o abastecimento do nervo recorrente e suas ramificaes perifricas, devido compresso mecnica do balonete, pode causar isquemia e degenerao neuronal e, subsequentemente, paralisia e imobilidade das pregas vocais (20).

O tubo translaringeo pode tambm causar denervao sensorial da laringe pela constante presso (14), comprometendo a proteo normal dos mecanismos larngeos e eliminando o arco reflexo que medeia a fase da abduo laringeae a funo muscular da faringe (42).

Observou-se que a prega vocal esquerda mostrou ser duas vezes mais vulnerveis paralisia do que a prega vocal direita. Isto pode ocorrer devido insero do tubo, da direita para esquerda, e fixao do tubo traqueal no ngulo direito da boca, o que a lesionaria com mais frequncia (20).

Estudos utilizando a eletromiograma (EMG) para testar o nervo larngeo inferior, na ocorrncia de imobilidade da laringe ps-intubao, no revelou parcela neurognica (nenhuma alterao da conduo do nervo ou potenciais de denervao) (43). Pelo fato de que a inervao da laringe complexa, a presena de um EMG normal no significa necessariamente concluir que h ausncia de anormalidades do nervo (8). A paralisia aceita pela maioria dos autores como de origem puramente mecnica (43).

Plipos

Aps a extubao, as tentativas frustradas e angustiantes do paciente em emitir a voz de forma mais "limpa", desencadeiam esforos musculares adicionais e tenso da musculatura cervical e da laringe. Esse padro inadequado de fonao pode se tornar habitual e o impacto traumtico e constante das pregas vocais durante a fala dar origem a leses secundrias sobre a cobertura mucosa da laringe, como os plipos vocais (1).

Granulomas

Os granulomas so leses arredondadas, de diversas coloraes (rseas, esbranquiadas ou vinhosas), unilaterais ou bilaterais, na maioria das vezes pediculadas, apresentando-se com superfcie lisa ou irregular. Seus pedculos de implantao se inserem na regio posterior da glote, especialmente ao nvel das apfises vocais, local em que a cnula mantm ntimo contato com a mucosa da laringe (7).

Observou-se entre as principais etiologias, o abuso vocal (33,3%), o refluxo gastroesofgico (30,3%), a intubao orotraqueal (22,7%) e a origem idioptica (9%) (44).

Os granulomas so, em geral, um processo inflamatrio inespecfico formado por tecido de granulao (45). A cicatrizao da laringe que se realiza por segunda inteno complexa e influenciada por constante movimento de estreitamento e expanso desta, ocorrido durante a respirao, fonao e deglutio. A reparao das lceras do epitlio inicia-se na membrana basal quando est intacta. Entretanto, se esta foi destruda, o processo de cicatrizao lento, iniciando a partir das bordas do tecido ulcerado (46).

Os sintomas vocais surgem aps 15 a 20 dias da remoo do tubo traqueal, porm quando pequenos eles podem no causar sintomas. Quando se implantam na poro gltica fonatria anterior acarretam prejuzo emisso vocal (1). Os sintomas adicionais incluem sensao de corpo estranho, tosse, pigarro e dor na topografia da laringe (7).

A ocorrncia de granulomas tem forte predomnio no gnero masculino, exceto nos casos de ps-intubao. Em um grupo amostral de 66 pacientes com granulomas larngeos, dos quais 15 se desenvolveram aps intubao, destes, seis pertenciam ao gnero masculino e nove ao feminino44. Para explicar este fato, podemos evocar a configurao larngea da mulher, que apresenta menores dimenses e consequentemente, permite um maior contato da cnula com a mucosa das vias areas (12,47). Alm disso, o frgil pericndrio que recobre as apfises vocais das cartilagens aritenideas e a pobre vascularizao da mucosa local so fatores adicionais que tornam a regio mais vulnervel aos traumas de intubao (7).

Os granulomas de laringe ps-intubao endotraqueal so uma das complicaes mais comuns, variando entre 26,7%26 e 44% (11). O seu aparecimento ocorre em cerca de 21 dias, enquanto h regresso espontnea num perodo de aproximadamente trs meses, na maioria dos casos (6,11,26).

O diagnstico feito atravs da anamnese, exame otorrinolaringolgico, videolaringoscopia, videolaringoestroboscopia ou at mesmo pela laringoscopia indireta (48).

Como nos casos ps-intubao o fator causal do granuloma no se perpetua, geralmente observa-se sua regresso espontnea, ou por meio de fonoterapia agressiva ou ainda resoluo aps remoo cirrgica, em geral realizada nos mais volumosos ou nos casos bilaterais (44).

A injeo de toxina botulnica na laringe um grande avano no tratamento do granuloma, sendo um procedimento seguro e eficaz e que pode ser utilizado nos casos que no respondem ao tratamento clnico (49).

Estenose larngea

Importante causa de rouquido aps a extubao, a estenose larngea uma das mais temveis. Todos os fatores abordados podem contribuir para o seu surgimento. Alm do grave comprometimento vocal, o paciente apresenta intensa dispneia (1). Mesmo em centros considerados de excelncia em cuidados intensivos, a ocorrncia de estenose de laringe por intubao orotraqueal varia de 0,5% (4) a 14% (50).

Na prtica clnica, a maioria dos pacientes que se apresentam com estenose traqueal ps-intubao possui cicatrizes fibrticas maduras, com mnima evidncia de inflamao das vias areas. Esses pacientes tipicamente foram submetidos intubao em um passado relativamente distante, e alguns deles poderiam ter sido tratados para asma antes do diagnstico correto. A fase precoce da estenose traqueal ps-intubao caracterizada por ulcerao da mucosa e pericondrite, seguidas por formao de tecido de granulao exoftico. Posteriormente, o tecido de granulao gradualmente substitudo por uma cicatriz fibrtica madura, que se contrai e origina a leso clssica da estenose (40, 51, 52).

Com a intubao comum o uso de tcnicas de ventilao fechada, ficando a cnula em estreito contacto com a parede subgltica. Esta regio a mais estreita das vias areas superiores, tornando-se, portanto, a mais suscetvel de lesar-se ao contacto com cnula rgida. Este contacto leva a edema de mucosa e hiperemia, estase de secreo e infeco local, podendo desenvolver-se, posteriormente, tecido de granulao e necrose. Quando da retirada da cnula, aps intubao prolongada, a parede da regio subgltica j est em fase de cicatrizao, com formao de colgeno que, aps a maturao, contrai-se circunferencialmente, podendo provocar estenose parcial ou completa (50,53).

Quando estas alteraes evoluem para a estenose subgltica, quase sempre, em crianas, realiza-se a traqueostomia. Esta propicia ao mdico tempo para a avaliao e para a conduta definitiva mas, durante este intervalo de tempo, torna a rotina diria do paciente traqueostomizado difcil e traumtica (54). Alm dela, a estenose exige cuidados que podem envolver endoscopias mltiplas, dilataes endoscpicas, resseces endoscpicas, criocirurgia, resseces a laser, traqueoplastia, enxerto de cartilagem e resseces cricotraqueais, com o tratamento se estendendo por meses ou anos, necessitando, s vezes, at de traqueostomia definitiva (55-59).


CONSIDERAES FINAIS

A respirao mediante um tubo endotraqueal no fisiolgica, entretanto essencial, em muitas situaes. As causas de complicaes larngeas ps-intubao orotraqueal so muito diversas, assim como a sua gravidade. O conhecimento das afeces das vias areas relacionadas intubao e ao entendimento de suas fisiopatologias e dos principais fatores predisponentes auxilia na adoo de medidas preventivas, que auxiliaro na diminuio dessas leses.

Algumas simples medidas preventivas podem ser adotadas durante o atendimento ao paciente intubado as quais garantem a diminuio no ndice de afeces das vias areas. Cuidado e habilidade na introduo do tubo, escolha do tamanho ideal, uso de tubos com balonetes mais complacentes e mais maleveis, imobilizao adequada dos pacientes, utilizar bloqueadores neuromusculares antes da intubao orotraqueal, cuidados na aspirao traqueal, monitorizao constante da presso no interior do balonete so algumas das medidas que podem auxiliar na preveno de complicaes larngeas.

Os pacientes com insuficincia respiratria aguda que se faz necessrio a intubao orotraqueal associada ventilao mecnica, muitas vezes so sedados para melhor se adaptarem a esse tipo de assistncia. Diante do conhecimento das possveis sequelas ps-intubao, importante a conscientizao da equipe de UTI e o cuidado no manejo na ocasio do desmame da ventilao mecnica o mais breve possvel, uma vez que quanto maior o tempo de intubao maior o risco de complicaes. Alertando que nos casos de impossibilidade do desmame, deve-se pensar na possibilidade de realizar a traqueostomia e sua hesitao poder causar as complicaes ps-intubao orotraqueal.

Quando houver leses de grande extenso na laringe, no se deve duvidar da deciso em favor da traqueostomia precoce, retirando da mucosa lesada o contato do tubo traqueal, propiciando, assim, a regenerao epitelial.

A orientao para a realizao de avaliao vocal e larngea nos pacientes submetidos intubao orotraqueal, deveria ser rotina a partir da alta da UTI. Com essa medida haveria o diagnstico precoce das complicaes larngeas e traqueais.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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1) Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco. Professor Assistente de Otorrinolaringologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco.
2) Graduando de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco.

Instituio: Faculdade de Cincias Mdicas - Universidade de Pernambuco. Recife / PE - Brasil. Endereo para correspondncia: Luiz Alberto Alves Mota - Rua Venezuela, 182 - Espinheiro - Recife / PE - Brasil - CEP: 52020-170 - E-mail: luizmota10@hotmail.com

Artigo recebido em 22 de Julho de 2010. Artigo aprovado em 1 de Setembro de 2010.
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