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Ano: 2012  Vol. 16   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.7162/S1809-48722012000200016
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Tosse: neurofisiologia, mtodos de pesquisa, terapia farmacolgica e fonoaudiolgica
Cough: neurophysiology, methods of research, pharmacological therapy and phonoaudiology
Author(s):
Aracy Pereira Silveira Balbani 1
Palavras-chave:
antitussgenos, codena, dextrometorfano, expectorantes, tosse.
Resumo:

Introduo: A tosse o sintoma respiratrio mais comum em crianas e adultos. Objetivo: Apresentar uma reviso sobre a neurofisiologia e os mtodos para estudo do reflexo da tosse, bem como a farmacoterapia e terapia fonoaudiolgica da tosse, baseada nos trabalhos publicados entre 2005 e 2010 e indexados nas bases Medline, Lilacs e Biblioteca Cochrane sob os unitermos "tosse" ou "antitussgenos". Sntese dos dados: O reflexo da tosse envolve ativao de mltiplos receptores vagais nas vias areas e de projees neurais do ncleo do trato solitrio para outras estruturas do sistema nervoso central. Tcnicas experimentais permitem estudar o reflexo da tosse ao nvel celular e molecular para desenvolver novos agentes antitussgenos. No h evidncias de que antitussgenos isentos de prescrio mdica tenham eficcia superior do placebo para o alvio da tosse. A terapia fonoaudiolgica pode beneficiar pacientes com tosse crnica refratria ao tratamento farmacolgico, sobretudo quando coexiste movimento paradoxal das pregas vocais. Comentrios Finais: A abordagem multidisciplinar tem papel fundamental no diagnstico etiolgico e tratamento da tosse. O otorrinolaringologista deve informar os pacientes sobre os riscos dos antitussgenos de venda livre a fim de prevenir intoxicaes e efeitos adversos, especialmente em crianas.

INTRODUO

A tosse um mecanismo de proteo das vias areas e tambm o sintoma respiratrio mais comum em crianas e adultos. Pode decorrer de inmeras causas infecciosas (Tabela 1) e no infecciosas (Tabela 2), ser caracterizada como seca ou produtiva, e classificada, de acordo com a durao, em aguda (menos de 3 semanas), subaguda (3-8 semanas) ou crnica (mais de 8 semanas) (1,2).

Os paroxismos de tosse podem prejudicar a qualidade de vida do paciente por interferirem no sono, provocarem disfonia, vmitos, cefaleia ou incontinncia urinria.

Antitussgenos e mucolticos - muitos dos quais so isentos de prescrio mdica, esto entre os medicamentos mais consumidos no mundo. Eles oferecem risco de efeitos adversos e intoxicao, sobretudo na infncia. Levantamento feito em 63 pronto-socorros norteamericanos revelou que 5,7% das intoxicaes em menores de 12 anos foram provocadas por antitussgenos e antigripais, com predomnio dos casos (64%) em crianas de dois a cinco anos de idade (3).

A toxicidade dos antitussgenos isentos de prescrio e os dados inconclusivos de sua eficcia clnica (4) levaram as autoridades de sade do Canad a contraindic-los aos menores de seis anos e adotarem medidas de segurana adicionais: advertncia em bula sobre os cuidados no uso por crianas de 6 a 12 anos e padronizao das embalagens (frasco prova de abertura pela criana, acompanhado de copo dosador) (5). No Brasil, consta em bula a advertncia de que antitussgenos no devem ser utilizados em crianas menores de dois anos de idade, e as indstrias farmacuticas no esto obrigadas a utilizar embalagens prova de manuseio por crianas.

Em 2007, um fabricante retirou do mercado mundial, preventivamente, antitussgenos contendo cloridrato de clobutinol, pelo risco de prolongarem o intervalo QT e induzirem arritmia cardaca (torsades de pointes) (6). Contudo, este princpio ativo ainda comercializado por outras empresas (7).

O otorrinolaringologista costuma atender casos de tosse acompanhada de irritao farngea ou desencadeada por contato com perfumes e outros inalantes, variaes de temperatura e atos de falar, rir ou cantar. Frequentemente o clnico e o pediatra encaminham pacientes para que o especialista investigue a sndrome da tosse da via area superior, antes denominada gotejamento ps-nasal.

Por tudo isso, necessrio que o otorrino conhea a neurofisiologia da tosse, os mtodos cientficos para seu estudo e o tratamento farmacolgico e fonoaudiolgico para alvio do sintoma, temas abordados nesta reviso.


REVISO DA LITERATURA

Foram pesquisados para esta reviso no sistemtica os trabalhos originais, de reviso, metanlise e relatos de caso publicados entre 2005 e 2010 e indexados nas bases Medline, Lilacs e Biblioteca Cochrane sob os unitermos "tosse" ou "antitussgenos".

Neurofisiologia da tosse

Componentes perifricos

O arco reflexo da tosse iniciado no epitlio respiratrio, diafragma, pericrdio, pleura, peritnio ou esfago atravs do estmulo de mecanoceptores, nociceptores (quimiorreceptores) ou fibras A aferentes vagais (1). Em 2,3%-4,2% da populao o reflexo pode ser evocado tambm pela palpao do meato auditivo externo - mais comumente da sua parede pstero-inferior, em uma ou ambas as orelhas -, por estmulo do ramo auricular do nervo vago (nervo de Arnold) (8,9).

Em animais de experimentao, a seco bilateral do nervo larngeo superior no altera o reflexo da tosse. A seco bilateral do nervo larngeo recorrente abole a tosse provocada por estmulo mecnico ou eltrico da mucosa da laringe e poro superior da traqueia, mas no interfere no reflexo provocado pela inalao de vapor cido.

Os mecanoceptores de baixo limiar respondem a estmulos mecnicos. Os receptores pulmonares de distenso (slowly adapting stretch receptors - SARs e rapidly adapting stretch receptors - RARs) so ativados fisiologicamente pela variao do volume pulmonar durante a respirao, enquanto os mecanossensores de tenso esofgicos so estimulados pela deglutio. Em condies patolgicas, o edema da mucosa ou a broncoconstrio podem ativ-los. Tais receptores tm pequena sensibilidade a estmulos qumicos (cidos).

Os nociceptores ou quimiorreceptores respondem a estmulos qumicos (capsaicina, bradicinina, prostaglandinas, cidos), calor (temperatura acima de 42oC) e alguns estmulos mecnicos extremos.

As fibras mielinizadas de adaptao rpida A, denominadas receptores de tosse, tm papel importante na defesa das vias areas, pois so muito sensveis ao contato de lquidos ou partculas com a mucosa da laringe, traqueia e brnquios principais. Possuem caractersticas fisiolgicas distintas das dos RARs e SARs, no so ativadas pela capsaicina ou bradicinina (10) e se acredita que sua funo principal seja a regulao do reflexo da tosse evocado nas vias areas extrapulmonares.

As fibras no mielinizadas do tipo C so os nociceptores vagais mais numerosos nos brnquios e pulmes (11) e as responsveis pelo incmodo do impulso para tossir. Expressam vrios canais inicos de membrana, entre os quais os transient receptor potential vanilloid (TRPV) 1 a 4 - numerosos tambm na mucosa larngea (12) -, e o transient receptor potential ankyrin-1 (TRPA-1), ativado diretamente por irritantes qumicos (10) como a alicina da cebola e do alho, os isotiocianatos da mostarda e o formaldedo (13).

O antitussgeno de ao perifrica ideal deveria inibir seletivamente as fibras C, para abolir os paroxismos patolgicos de tosse sem prejudicar o mecanismo fisiolgico de defesa das fibras A contra aspirao. Isso poderia ocorrer pelo uso de: 1) um antagonista dos canais inicos TRPV ou TRPA-1, ou 2) de um medicamento similar aos anestsicos locais, capaz de bloquear especificamente um canal de sdio regulado por voltagem e, assim, inibir o potencial de ao nas fibras C (10). As atuais linhas de pesquisa de novos antitussgenos testam molculas com essas aes.

Componentes centrais

As vias aferentes da tosse convergem para o ncleo do trato solitrio no tronco enceflico, ponto principal da regulao do reflexo. De l partem mltiplas projees neurais para: a formao reticular, ncleo ambguo, substncia cinzenta periaquedutal e ncleo dorsal da rafe (14).

Nos modelos experimentais, a tosse provocada pela estimulao mecnica da traqueia intensificada pela instilao de capsaicina na mucosa nasal ou esofgica, indicando que no tronco enceflico h integrao entre as aferncias sensitivas do nervo trigmeo na mucosa nasal e as aferncias vagais traqueobrnquicas e esofgicas (15,16). Este seria um dos mecanismos predisponentes tosse nos pacientes com afeces nasossinusais (sndrome da tosse da via area superior) ou refluxo gastroesofgico.

O glutamato parece ser o principal neurotransmissor excitatrio das vias centrais da tosse, enquanto as neurocicininas (substncia P, neurocininas A e B) seriam neuromoduladoras. Tem sido pesquisada a ao central antitussgena de antagonistas do receptor de neurocininas (17).

O reflexo sofre controle voluntrio do crtex cerebral. A estimulao seletiva das fibras C com capsaicina em animais sob anestesia geral no evoca tosse (16,17). Em humanos, o impulso para tossir geralmente precede o ato motor da tosse e pode ser suprimido voluntariamente (18). Em contrapartida, a tosse psicognica, que responde por 3 a 10% dos casos de tosse crnica na infncia, pode ser provocada pelo paciente e se manifestar com ou sem tiques (motores ou vocais), cessando durante o sono (19).

As vias eferentes da tosse trafegam atravs dos nervos vago e frnico e dos motoneurnios espinhais at a musculatura expiratria, resultando na sequncia caracterstica de movimentos respiratrios j exaustivamente descrita na literatura (1,2,7).

Modulao do reflexo

O reflexo de proteo das vias areas um mecanismo dinmico que acompanha o amadurecimento do sistema nervoso central (SNC) e sofre influncia de fatores hormonais e neuro-humorais.

Nos mamferos recm-nascidos, especialmente os prematuros, a presena de secreo, contedo gstrico ou outros lquidos nas vias areas superiores (VAS) resulta em movimentos de deglutio e fechamento da glote, apneia, bradicardia e redistribuio do fluxo sanguneo para rgos vitais. A ao das interleucinas no SNC sensibiliza o reflexo e prolonga as apneias (20), o que explicaria o maior risco de morte sbita nos neonatos com infeces das vias areas superiores (IVAS).

Em filhotes de porco observam-se mudanas bioqumicas e bioeltricas nos motoneurnios respiratrios no primeiro ms de vida. Gradativamente diminui a ocorrncia de deglutio e apneia, e a tosse passa a ser o componente principal do reflexo protetor das vias areas, caracterstica que se mantm na vida adulta (20,21).

Em humanos a sensibilidade do reflexo da tosse maior nas mulheres e em pacientes com IVAS ou variante com tosse da asma (asma tussignica) (22).

H dados controversos sobre o efeito do tabagismo no limiar do reflexo da tosse. Alguns estudos mostram aumento do limiar em fumantes, talvez por ao central ou perifrica da nicotina, ou pelo aumento da espessura da camada de muco respiratrio, que dificultaria a ativao dos receptores vagais traqueobrnquicos. Esse fenmeno reversvel em poucas semanas, razo pela qual muitas pessoas se queixam de tossir mais aps pararem de fumar. Porm, outros tabagistas padecem de tosse crnica - possivelmente pelo processo inflamatrio nas vias areas -, aliviada pela abstinncia do cigarro (23).

A enzima conversora da angiotensina (ECA) degrada no apenas a angiotensina I, mas tambm a bradicinina, substncia P e neurocininas, as quais sensibilizam fibras C. Por esse motivo, cerca de 20% dos pacientes que usam anti-hipertensivos inibidores da ECA tm tosse como efeito colateral (1,24). O sintoma tende a desaparecer cerca de quatro semanas aps a interrupo do uso do anti-hipertensivo (25).

Mtodos de Estudo da Tosse

Embora tenham numerosos aferentes sensitivos nas vias areas, ratos e camundongos no apresentam o tpico ato motor da tosse, dificultando sua avaliao. Assim, o porquinho-da-ndia a espcie de pequeno porte mais utilizada em experimentos (13,16).

Nos trabalhos experimentais a tosse pode ser provocada pela microestimulao eltrica direta do ncleo do trato solitrio aps descerebrao (26), ou por estimulao mecnica/eltrica da mucosa das vias areas em animais conscientes ou sob anestesia geral.

Tanto nos trabalhos experimentais quanto nos clnicos podem ser empregados vrios estmulos qumicos ou agentes tussgenos: capsaicina, cidos (ctrico, actico, tartrico) e nebulizao ultrassnica de gua destilada ("fog").

A capsaicina o tussgeno mais utilizado, administrado em dose nica ou em esquema dose-resposta. Provoca tosse imediatamente, motivo pelo qual se recomenda avaliar seu efeito nos 15 segundos aps a nebulizao. Geralmente o parmetro analisado nos estudos dose-resposta a concentrao de capsaicina capaz de provocar cinco ou mais atos motores de tosse. O mtodo considerado reprodutvel e seguro em humanos, mas alguns indivduos se queixam de irritao farngea transitria aps exposio capsaicina.

O cido ctrico tem maior probabilidade de causar sensao de sufocao e ardor na faringe. A nebulizao ultrassnica de gua destilada insuficiente para ativar o reflexo de tosse em at 20% das pessoas, mas pode induzir broncoespasmo sintomtico em outras, o que reduz a reprodutibilidade e segurana do mtodo.

Estudos da eficcia de antitussgenos podem sofrer o vis do efeito demulcente (estmulo secreo de saliva e muco nas VAS pelos acares) do placebo formulado em xarope (22) ou da inibio voluntria da tosse.

Na pesquisa clnica, o uso de questionrios (Burden of Cough Questionnaire, Cough Specific Quality of Life Questionnaire, Leicester Cough Questionnaire) til para avaliar o impacto da tosse na qualidade de vida do paciente (27).

Terapia Farmacolgica da Tosse

Antitussgenos de ao perifrica

A dropropizina e seu enantimero levodropropizina reduzem a sensibilidade das fibras C vagais (28). No Brasil, vrias de suas apresentaes em xarope contm acar e uma apresentao da dropropizina em pastilhas tm corante amarelo tartrazina, o que as contraindica, respectivamente, para diabticos e pessoas com intolerncia ao cido acetilsaliclico.

Antitussgenos de ao central

O dextrometorfano, o clobutinol e o fendizoato de cloperastina tm ao no narctica no tronco enceflico.

O dextrometorfano agonista do receptor no opioide sigma-1 e antagonista do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) do glutamato. Sua ao similar do cido lisrgico (LSD), quetamina e psilocibina. O dextrometorfano metabolizado pelo citocromo P450 (enzima CYP2D6), e indivduos que o metabolizam lentamente so mais suscetveis aos efeitos psicoativos, mesmo nas doses teraputicas. O medicamento interage com inibidores da monoaminoxidase (MAO) e antidepressivos inibidores da recaptao da serotonina (29). H registro de intoxicao fatal por dextrometorfano em criana (30).

O clobutinol retarda a repolarizao ventricular e arritmognico (31). J houve relato de anafilaxia pelo medicamento (32).

O fendizoato de cloperastina sedativo da tosse e tambm tem ao perifrica, dessensibilizando as aferncias vagais traqueobrnquicas. Interage com inibidores da MAO.

Antitussgenos narcticos (morfina e codena) agem primariamente nos receptores opioides no ncleo do trato solitrio no porquinho-da-ndia. Entretanto, a naloxona, antagonista desses receptores, no impede a ao antitussgena da codena no gato (14). possvel, ento, que os narcticos atuem tambm em receptores no-opioides - talvez de glutamato, serotonina ou nociceptina - no SNC (17,26).

A codena um dos antitussgenos mais eficazes, porm comumente provoca efeitos colaterais (nuseas, constipao intestinal) e pode causar dependncia (26).

Os antitussgenos de ao central podem potencializar o efeito depressor do SNC do lcool, hipnticos e sedativos.

Inibidores da bomba protnica

Em muitos casos de tosse crnica h sintomas ou sinais de refluxo gastroesofgico (RGE), e os inibidores da bomba protnica (IBPs), associados ou no aos procinticos (bromoprida, domperidona), so comumente prescritos como teste teraputico. Porm, a metanlise de 18 estudos randomizados e controlados, sendo cinco em crianas e 13 em adultos, indica que no h benefcio do uso indiscriminado dos IBPs na tosse crnica (33).

HUNT et al. (2006) (34) avaliaram 22 pacientes adultos com tosse crnica e 22 voluntrios sadios quanto ocorrncia de tosse e s medidas de pH do vapor condensado do ar exalado na meia hora seguinte ingesto de limonada. Houve declnio do pH aps cerca de 15 minutos, significativamente mais acentuado nos indivduos com tosse crnica do que nos voluntrios.

Os oito pacientes que tossiram no perodo em que o pH do ar exalado permaneceu abaixo de 7,4 foram os que responderam terapia feita com IBP durante um ms - os frmacos, doses e posologia no foram especificados. Os pesquisadores sugerem aplicar este mtodo na triagem dos casos de tosse crnica para detectar, de forma no invasiva, a acidificao das VAS por refluxo gastroesofgico, e assim evitar o uso desnecessrio de IBPs.

Expectorantes, mucolticos e outros

O expectorante guaifenesina um ter gliceril do guaiacol, resina da planta Guajacum officinale L., o guaiaco. Esta espcie no deve ser confundida com o guaco (Mikania glomerata Spreng.), cujas folhas so popularmente empregadas no Brasil no preparo de infuso ou decocto para o combate tosse.

A guaifenesina tem efeito antitussgeno em pacientes com IVAS, mas no inibe o reflexo de tosse em voluntrios sadios submetidos inalao de capsaicina. Seu exato mecanismo de ao no est completamente esclarecido e os efeitos adversos mais frequentes so: cefaleia, nuseas e vmitos.

A vasicina um alcaloide originalmente isolado das folhas de Adhatoda vasica, indicadas pela Ayurveda como expectorante (35). Tambm as folhas de Sida cordifolia L. (Malvaceae), popularmente conhecida no Brasil como malva-branca, contm vasicina.

O cloridrato de bromexina um derivado sinttico da vasicina. O mucoltico cloridrato de ambroxol um metablito ativo da bromexina e tem propriedades antioxidantes, anti-inflamatrias, surfactante e de anestsico local, a ltima por bloqueio de canais de sdio. Seus efeitos adversos so: nuseas, vmitos, dor abdominal e erupo cutnea. A superdosagem pode provocar dispneia, ataxia e convulses (36). O ambroxol no aprovado pela Food and Drug Administration para uso nos EUA (37).

O iodeto de potssio ainda encontrado na formulao de alguns expectorantes e seu uso prolongado pode induzir hipotireoidismo.

Estudos clnicos mostram que a monoterapia com n-acetilcistena ou erdostena no tem efeito antitussgeno, mas os mucolticos so bons coadjuvantes no tratamento de afeces respiratrias, presumivelmente pelo seu efeito antioxidante (25).

Vrias marcas comerciais de antitussgenos isentos de prescrio mdica associam a dropropizina, a levodropropizina ou o dextrometorfano com anti-histamnicos H1 clssicos (difenidramina, doxilamina) na formulao. Esses anti-histamnicos ajudam a aliviar a tosse graas sua ao perifrica e ao controle da atopia, mas seu efeito no SNC causa sonolncia (25).

Nas revises sistemticas consultadas no se comprovou que a eficcia da guaifenesina (4), das metilxantinas (teofilina, aminofilina e cafena) (38), dos anti-histamnicos (39) e do antagonista do receptor de leucotrienos montelucaste (40,41) seja superior do placebo para alvio da tosse em crianas.

Desde tempos imemoriais o senso comum recomenda o mel de abelha para alvio da tosse seca. O mel demulcente e contm fenois com ao antioxidante e antimicrobiana. barato e seguro para uso em crianas maiores de um ano e, se pasteurizado, raramente provoca reao alrgica (42).

Um estudo randomizado comparou o efeito da administrao, 30 minutos antes de dormir, de 5 ml de mel ou de dextrometorfano sobre a tosse noturna e a qualidade do sono de 105 crianas e adolescentes com IVAS. Um terceiro grupo de pacientes no recebeu tratamento. O dextrometorfano foi formulado de modo a ter aspecto e sabor semelhantes aos do mel, para que os participantes do estudo no os pudessem distinguir. Os pacientes que utilizaram mel tiveram reduo significativa da tosse noturna em comparao com os que no receberam tratamento, benefcio no obtido com o dextrometorfano (43).

Outro trabalho randomizado analisou o efeito de uma dose noturna de 2,5 ml de mel, ou de 7,5 mg de dextrometorfano, ou de 6,25 mg de difenidramina, ou de higiene nasal com soro fisiolgico sobre a tosse noturna de 139 crianas de dois a cinco anos com IVAS. A frequncia e a intensidade da tosse noturna, segundo o relato dos pais, foram significativamente menores no grupo de crianas que usou mel (44).

Apesar desses resultados favorveis, no h consenso cientfico sobre a indicao do mel na terapia da tosse aguda em crianas (45).

Terapia Fonoaudiolgica na Tosse

Estima-se que metade dos pacientes com tosse crnica apresente algum grau de disfuno motora das pregas vocais (PPVV), a discinesia larngea, na qual h aduo paradoxal involuntria das PPVV durante a inspirao ou expirao (46). A discinesia larngea pode ser desencadeada por: inalao de irritantes (fumaa ou vapores), baixa temperatura ou umidade excessiva do ar, atos motores que envolvem a musculatura respiratria (exerccio fsico, fala, riso, inspirao profunda ou deglutio) ou estresse (47). Nesses pacientes a prova de funo pulmonar e a oximetria de pulso geralmente so normais, e a tosse refratria ao tratamento farmacolgico com antitussgenos, anti-histamnicos e inibidores da bomba protnica (46,48). O diagnstico confirmado atravs da nasofibrolaringoscopia.

Pesquisadores acompanharam durante dois meses 87 adultos com tosse crnica refratria a medicamentos, sendo 73% do sexo feminino, divididos aleatoriamente em um grupo controle e outro submetido a sesses individuais de terapia fonoaudiolgica (orientaes de higiene vocal, exerccios para respirao abdominal e relaxamento voluntrio da musculatura larngea). Eles avaliaram a tosse e a qualidade vocal dos participantes (anlise acstica e por eletroglotografia) e constataram melhora significativa de ambas somente no grupo submetido terapia fonoaudiolgica (48).

MURRY e cols. (2010) (47) avaliaram a sensibilidade da mucosa larngea em 16 adultos com tosse crnica, discinesia larngea e sintomas de refluxo laringofarngeo refratrios ao tratamento com IBP. A nasofibrolaringoscopia foi feita antes e aps trs meses de tratamento com IBP administrado duas vezes ao dia (drogas e doses no informados) combinado com retreinamento respiratrio (exerccios para aquisio de ritmo respiratrio e estmulo respirao abdominal, feitos durante 10 a 15 minutos, duas vezes ao dia). O limiar do reflexo de aduo das PPVV foi obtido ao aplicar pulsos de ar comprimido com presso varivel na mucosa da prega ariepigltica, inervada pelo nervo larngeo superior, com visualizao do movimento de aduo das PPVV nasofibrolaringoscopia. A sensibilidade da mucosa foi significativamente maior ao trmino do tratamento, e os 12 pacientes que completaram o estudo apresentaram cura da discinesia larngea e da tosse. Os autores propem que o edema da mucosa larngea decorrente do refluxo cido reduziria a sensibilidade dos mecanoceptores vagais, e a tosse e a aduo das PPVV seriam respostas adaptativas para defesa das vias areas contra aspirao nessa circunstncia.


DISCUSSO

A neurofisiologia da tosse complexa, envolvendo ativao de mltiplos receptores nas vias areas e de projees neurais do ncleo do trato solitrio para outras estruturas do sistema nervoso central.

Desvendar a relao fisiopatolgica entre a tosse, a acidificao das vias areas e a discinesia larngea um campo de pesquisa instigante em Laringologia. Estudos recentes anos apontam que muitos pacientes com tosse crnica tm neuropatia sensitiva do nervo larngeo recorrente, ampliando a compreenso do problema e abrindo a perspectiva de teraputica com neuromoduladores como a gabapentina e a pregabalina (49-51).

A importncia do diagnstico etiolgico da tosse indiscutvel. Contudo, muitos doentes recorrem automedicao com antitussgenos e mucolticos - ou solicitam que o mdico os prescreva - para atenuar o desconforto at que se identifique a causa do sintoma e se inicie o tratamento especfico.

O dextrometorfano e o clobutinol comearam a ser comercializados na dcada de 1950. Desde ento, permanece questionvel a vantagem destes antitussgenos em relao ao placebo e tm se sucedido os relatos de efeitos colaterais graves. Portanto, desejvel que as associaes brasileiras de especialidades mdicas e a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, embasadas na literatura cientfica, orientem os profissionais de sade e o pblico leigo e atuem junto aos fabricantes de antitussgenos para impedir o uso indiscriminado desses produtos e prevenir intoxicaes. Nesse sentido, conveniente padronizar no Pas as embalagens de antitussgenos para uso peditrico, tornando obrigatrios o frasco prova de abertura pela criana e o copinho dosador.

Apesar dos inmeros experimentos de neurofarmacologia da tosse ao nvel celular e molecular feitos nos ltimos anos, a pesquisa clnica de novos antitussgenos mais eficazes e seguros tem sido decepcionante. Os bons resultados obtidos no controle da tosse nos modelos experimentais nem sempre so reproduzidos em humanos, e a inovao mais recente incorporada prtica clnica continua sendo a levodropropizina, lanada na dcada de 1980.

So necessrios mais estudos clnicos duplo-cegos randomizados sobre o benefcio do mel de abelha e de outros demulcentes no tratamento da tosse seca. Da mesma forma, pesquisas que mostram o impacto positivo da terapia fonoaudiolgica em casos de tosse crnica refratria ao tratamento farmacolgico encorajam a realizao de protocolos de avaliao larngea pelo otorrino e fonoaudiloga. Isto confirma a necessidade de atendimento multidisciplinar e multiprofissional aos casos de tosse crnica para assegurar melhor qualidade de vida aos pacientes.






Nota:
(a) Variante com tosse da asma: tosse crnica responsiva ao uso de broncodilatador ou corticosteroide inalatrio/sistmico.
(b) Tosse atpica: tosse crnica sem obstruo reversvel do fluxo areo nem hiperresponsividade brnquica, na qual h confirmao de atopia (eosinofilia sangunea ou no escarro, ou elevao da IgE srica especfica, ou teste cutneo de hipersensibilidade imediata positivo. Refratria terapia com broncodilatador e responsiva ao uso de corticosteroide inalatrio ou anti-histamnico H1.




COMENTRIOS FINAIS

No h evidncias de que antitussgenos isentos de prescrio mdica tenham eficcia superior do placebo para o alvio da tosse. Tambm no est comprovada a eficcia da guaifenesina, das metilxantinas, do montelucaste e dos anti-histamnicos para o tratamento da tosse em crianas.

A terapia fonoaudiolgica pode beneficiar pacientes com tosse crnica refratria ao tratamento farmacolgico.


AGRADECIMENTOS

A autora agradece s Sras. Mrcia Arruda e Marinalva Arago pelo auxlio valioso com a bibliografia.


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1) Doutora em Medicina. Mdica Otorrinolaringologista.

Instituio: Consultrio particular da Autora. Tatui - SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Aracy P. S. Balbani - Rua Capito Lisboa, 715 - Tatu / SP - Brasil CEP: 18270-070 - Telefone: (+55 15) 3259-1152 - E-mail: a_balbani@hotmail.com

Artigo recebido em 13 de Maro de 2011. Artigo aprovado em 25 de Junho de 2011.
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