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Ano: 2012  Vol. 16   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.7162/S1809-48722012000200017
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Aplicabilidade do teste da habilidade de ateno auditiva sustentada - THAAS em campo livre
Applicability of the free field Sustained Auditory Attention Ability Test (SAAAT)
Author(s):
Mariza Ribeiro Feniman1, Ariane Cristina Sampaio Rissatto2, Jos Roberto Pereira Lauris3, Maria Fernanda Capoani Garcia Mondelli4.
Palavras-chave:
audio, ateno, criana.
Resumo:

Introduo: A ateno uma funo neuropsicolgica subjacente a todos os processos cognitivos. A deficincia auditiva compromete o desenvolvimento normal da criana, alterando diversas habilidades auditivas, incluindo a ateno. Objetivo: comparar o desempenho de crianas no Teste da Habilidade de Ateno Auditiva Sustentada-THAAS, no que se refere s diferentes formas de aplicao (fones auriculares e campo livre), gnero e, ordem de aplicao. Mtodo: participaram 40 crianas (7 anos) voluntrias com desenvolvimento tpico, divididas em dois grupos: G1 e G2, compostos de 20 crianas cada. A aplicao do THAAS no G1 se deu primeiramente com fones auriculares e em seguida em campo livre e no G2 o processo foi inverso. A avaliao constituiu-se em: questionrio especfico, testes auditivos e aplicao do THAAS. Resultados: No houve diferena significante quanto ao gnero. Para o THAAS com fones, o G1 apresentou maior quantidade de erros de desateno e pontuao total. Para o THAAS em campo houve uma diferena significante do G2 para o decrscimo de vigilncia. Quanto forma de aplicao, o G1 demonstrou um nmero maior de erros quando foi utilizado fones. O G2 no demonstrou diferena. Concluso: Houve viabilidade na aplicao do THAAS em Campo Livre, podendo ser adotado os mesmos valores normativos usados para o modo convencional de avaliao.

INTRODUO

A existncia de uma deficincia auditiva por si s compromete o desenvolvimento normal de uma criana, uma vez que a privao sensorial pode gerar alteraes em diversas habilidades auditivas, incluindo a ateno (1). Assim, ainda que crianas portadoras desse tipo de defi-cincia estejam devidamente inseridas num processo de reabilitao auditiva, seja fazendo uso de aparelho de amplificao sonora individual (AASI) ou do implante coclear (IC), alm da fonoterapia, essas crianas podem estar sujeitas ainda a outros problemas, como aqueles relacionados ateno auditiva.

Identificar e prestar ateno a aspectos acsticos e fonticos dos padres lingusticos essencial para a aquisio e para o desenvolvimento da linguagem, tanto para crianas ouvintes normais quanto para as deficientes auditivas. Com a habilidade de ateno deficitria, estes aspectos podem se encontrar prejudicados, interferindo no desempenho escolar, cognitivo e social da criana (2).

A ateno uma funo neuropsicolgica bsica que est subjacente a todos os processos cognitivos. Pode ser definida como a capacidade do indivduo selecionar e focalizar seus processos mentais em algum aspecto do ambiente interno ou externo, respondendo predominantemente aos estmulos que lhe so significativos e inibindo respostas aos demais estmulos (3, 4).

A literatura relata que a ateno sustentada e a vigilncia so alguns dos processos que caracterizam a habilidade de ateno. A ateno no constitui um processo nico.

A ateno sustentada definida como a capacidade de manter o foco atencional em um determinado estmulo, por um perodo de tempo, para executar uma tarefa (4,5). A vigilncia a habilidade para manter-se preparado para um sinal intermitente.

A utilizao do Teste de Habilidade de Ateno Auditiva Sustentada - (THAAS) (6,7), realizada em seu modo convencional, com fones auriculares, tem se mostrado uma eficiente e promissora ferramenta para avaliar esta importante habilidade nas diferentes entidades clnicas, deficincia auditiva (8), fissura labiopalatina (9), sndrome velocardiofacial (10) e transtorno fonolgico (11).

O THAAS baseado no teste de desempenho contnuo, ACPT-Auditory Continuous Performance Test (12), que empregado clinicamente para medir a ateno auditiva, assim, requer que o sujeito focalize e sustente a ateno durante toda a prova e responda para um estmulo alvo previamente especificado (13).

Com o intuito de avaliar esta importante habilidade auditiva em crianas que fazem uso de dispositivos eletrnicos, assim como quelas que no so cooperadoras na utilizao de fones auriculares, durante a realizao de uma avaliao comportamental; ao longo de anos de vivncia clnica com esta populao, pensou-se em verificar a aplicabilidade do THAAS no apenas utilizando seu modo convencional.

O objetivo deste trabalho comparar o desempenho de crianas no THAAS no que se refere s diferentes formas de apresentao, com fones auriculares (modo convencional) e em campo livre; ao gnero e, ordem de aplicao, visando sua posterior aplicao quelas que no permitem a colocao de fones auriculares, que fazem uso de AASI ou de IC.


MTODO

Este trabalho foi desenvolvido na Clnica de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de So Paulo, tendo sido submetido aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos sob o parecer no 157/2007.

A fim de se selecionar a casustica para este estudo, ou seja, crianas de sete anos a sete anos e 11 meses, com ausncia de queixa e/ou alterao auditiva, sem comprometimento intelectual, e sem histrico de desateno, foi feito contato com pais de escolares, a fim de realizar convite a seus filhos, pertencentes a esta idade para participarem do estudo. Aps o aceite as crianas foram alocadas ao acaso e pareadas o mais prximo possvel quanto ao gnero.

A idade escolhida deve-se ao fato de ser uma idade de grande importncia para o aprendizado, perodo de alfabetizao, cuja habilidade de ateno faz-se essencial.

Aps a leitura e a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, os pais e/ou responsveis foram submetidos ao questionrio de ateno, visando obter informaes quanto aos dados pessoais; quanto presena de problemas neurolgicos ou outras deficincias; quanto sade auditiva, aos aspectos comportamentais e acadmicos relacionados manifestao ou queixas de desateno de sua criana.

Aps, todas as crianas foram submetidas inspeo visual do meato acstico, imitanciometria, por meio da utilizao do imitancimetro GSI Tympstar; Audiometria Tonal Liminar, utilizando o audimetro Siemens SD50, com fones auriculares e em cabina acstica; ao Limiar de recepo de fala/SRT e Audiometria em Campo Livre, realizada no audimetro Clinical Audiometer AC40.

Considerou-se como critrio de incluso no presente estudo:

-Idade igual h sete anos a sete anos e 11 meses.

-Ausncia de queixas auditivas ou afeco das vias areas superiores.

-Ausncia de problemas neurolgicos ou outras deficincias.

-At sete questes assinaladas no questionrio de ateno.

-Ausncia de corpo estranho e/ou excesso de cermen na orelha externa.

-Curva Timpanomtrica normal - Tipo A (14).

-Limiar audiomtrico at 15 dBNA (15), com SRT compatvel.

-Obteno de um escore total de erros (pontuao total) igual ou inferior a 36 e decrscimo de vigilncia menor que oito no THAAS (convencional).

Do total de 106 crianas atendidas, dados de 40 delas puderam ser computados neste trabalho, tendo em vista os critrios de incluso estabelecidos. A participao dessas 40 crianas foi determinada como sendo um nmero amostral significativo para o desenvolvimento da pesquisa, sendo, portanto, este o nmero mnimo de crianas pr-determinado para participarem deste estudo.

Assim, foi realizado um estudo randomizado nas 40 crianas voluntrias, sendo 11 do gnero masculino e nove do feminino, tanto para o G1 como para o G2, aplicando-se o THAAS em diferentes sequncias de realizao. Na primeira metade (20 crianas), foi aplicado primeiramente este teste da maneira convencional, em cabina acstica e com fones auriculares. Posteriormente, aps 15 dias de intervalo (tempo sugerido por KEITH (12)), reaplicou-se ento o teste, nas mesmas crianas, porm, em campo livre, sendo este denominado Grupo em estudo um (G1); e na outra metade (20 crianas) o processo foi o inverso, primeiramente aplicou-se o THAAS em campo livre, e aps o intervalo de tempo mnimo de 15 dias, o teste foi aplicado novamente, porm, dessa segunda vez em cabina acstica, com fones auriculares, determinado como Grupo em estudo dois (G2) (Figura 1).

O protocolo de investigao foi composto do teste comportamental (Teste de Habilidade de Ateno Auditiva Sustentada - THAAS) que avalia a habilidade de ateno auditiva sustentada, apresentado em duas formas, com fones auriculares (modo convencional) e em campo livre.

O THAAS (6) consiste em um mtodo de informao objetiva para descrever e avaliar o comportamento de ateno auditiva em crianas, por meio da avaliao da habilidade da criana escutar estmulos auditivos durante um perodo de tempo prolongado e de responder somente para um estmulo especfico. uma tarefa de vigilncia auditiva, indicada pelas respostas corretas para as pistas lingusticas especficas, e serve para medir a ateno sustentada, indicada pela habilidade da criana em manter a ateno e concentrao na tarefa por um perodo de tempo prolongado. Consistem na apresentao binaural e ditica de uma lista de 21 palavras monossilbicas (p, sim, flor, gol, trem, mar, sol, quer, mal, l, boi, meu, sal, pai, gs, vou, cu, no, j, p e um), as quais so repetidas e rearranjadas aleatoriamente, formando uma lista de 100 palavras incluindo as 20 ocorrncias da palavra alvo "no". Esta lista, gravada em CD, apresentada seis vezes ininterruptamente, totalizando, dessa forma, 600 palavras monossilbicas, com uma durao de 10 minutos.

A apresentao do teste se deu a uma intensidade de 50 dBNS, considerando a mdia dos limiares areos auditivos (500Hz, 1kHz e 2 kHz) de cada orelha.

Cada criana foi instruda oralmente pela avaliadora de que ouviria uma lista de palavras e que deveria levantar a mo toda vez que ouvisse a palavra "no".

Anteriormente primeira apresentao da lista de 600 palavras do teste THAAS, foi apresentada criana, para prtica, uma amostra gravada em CD, de 50 palavras monossilbicas e apresentadas, tambm, ininterruptamente, sendo 10 delas a palavra "no", disposta de maneira aleatria. Somente aps a criana ter entendido a tarefa, o teste foi ento aplicado.

A aplicao do teste se deu por meio de um Disc Man 40+sc. virtual antishock da Toshiba, com sada line out, acoplado a um audimetro, o Audimetro SD 50 para aplicao com fones auriculares, e o audimetro Clinical Audiometer AC40 para aplicao em campo livre.

Para aplicao do THAAS em campo livre, cuidado com relao ao ambiente tratado acusticamente foi preestabelecido e mantido os ngulos de incidncia do sinal em todas as medidas, sendo que a criana foi posicionada a 60 Azimute das duas caixas de som lateralmente, com distncia de 2 metros, formando um tringulo equiltero, de maneira que a incidncia do som foi a mesma para ambas as orelhas; alm de o pesquisador ter-se mantido atento s condies fsicas e psicolgicas da criana durante o teste (Figura 2).

Os dados foram analisados tendo em vista as respostas obtidas no THAAS com fones auriculares em cabina acstica e em campo livre.

Para determinar o desempenho da criana neste teste, foram considerados os erros de desateno, quando a criana no levantou a mo em resposta palavra alvo ("no"); erros de impulsividade, quando a criana levantar a mo para outra palavra ao invs da palavra alvo ("no"); a contagem do nmero de erros de desateno acrescida do nmero de erros de impulsividade permitiu obter a pontuao total de erros do THAAS. A vigilncia foi obtida calculando-se o nmero de respostas corretas para a palavra "no" durante a sequncia das seis apresentaes. O clculo dessa medida foi necessrio, a fim de se verificar o decrscimo da vigilncia, ou seja, o declnio na ateno que ocorreu com o tempo durante a tarefa de vigilncia, que ser obtida calculando-se o nmero de respostas corretas para a palavra "no" na 1 apresentao subtraindo-se o nmero de respostas corretas para a 6 apresentao. A diferena encontrada entre esses dois nmeros o que se denomina decrscimo de vigilncia.

Seguindo dados normativos (6) para a idade de sete anos o valor mdio esperado para os erros de desateno 31, para a impulsividade oito, para a pontuao total 36 e para o decrscimo de vigilncia um valor menor que oito.

Para a anlise dos resultados, adotou-se o carter duplo cego, no sendo possvel ao pesquisador identificar a maneira de aplicao do teste (com fones ou em campo livre) a fim de se evitar que os resultados tenham sido viciados ou tendenciosos.

Seguindo o objetivo proposto, os resultados do THAAS foram analisados e computados de modo a se realizar posteriormente comparao dos dados obtidos intra-sujeitos (com as mesmas crianas) em dois momentos: 1 na apresentao com fones auriculares em cabina acstica e 2 em campo livre (no necessariamente nesta mesma ordem).

Para avaliar o desempenho entre os grupos e gnero, os testes estatsticos utilizados foram a Anlise de Varincia (ANOVA) e o teste Tukey. Para estas anlises, utilizou-se o CD Pacotico, verso 4.6 (16).

As variveis quantitativas foram representadas por mdia, mediana, desvio padro e valores mnimo e mximo. Em todos os testes, o nvel de rejeio da hiptese de nulidade adotado foi de 5% (p<0,05).


RESULTADOS

Seguindo os objetivos propostos, a Tabela 1 apresenta o desempenho (mdia e desvio padro) das crianas dos dois grupos amostrados, na aplicao do THAAS na situao com fones auriculares e em campo livre.

A anlise de varincia a trs critrios no apresentou diferena significativa entre os gneros em nenhuma das condies ou grupos (p>0,05). Por isso passou-se a analisar os dados sem separao entre gneros.

A Tabela 2 apresenta a comparao entre formas na mesma condio quando aplicados na primeira vez, e a Tabela 3, quando aplicados na segunda vez.

Assim, quando aplicados pela primeira vez s houve diferena entre fone e campo na desateno (p=0,049), no havendo diferena na segunda aplicao.

Comparao tambm foi realizada entre primeira e segunda vez, na mesma forma de aplicao (Tabelas 4 e 5).

Para a condio em campo livre houve uma tendncia geral de diminuio dos valores na segunda vez, porm com significncia estatstica somente para o decrscimo de vigilncia (p=0,001).

Para na condio com Fone tambm houve uma tendncia geral de diminuio dos valores na segunda vez, porm com significncia estatstica somente para a desateno (p=0,024) e para Total de erros (p=0,011).

No que se refere ao intervalo de tempo percorrido entre a aplicao do THAAS em fone e em campo no G1 e no G2, um mximo de 360 e um mnimo de 25 dias para o G1 e 75 e 15 dias para o G2 foi verificado, mostrando-se mais heterognea para o G1 e mais homognea para o G2.



Figura 1. Esquema de distribuio de crianas na pesquisa e formao dos grupos.




Figura 2. Esquema de avaliao em campo livre.




DISCUSSO

A ausncia de diferena significante encontrada para os gneros est concordante com trabalhos encontrados na literatura especfica (17, 18, 6, 8,19). Por outro lado, pesquisas demonstram melhor desempenho do gnero feminino quando comparado ao masculino (20-24), fato esse explicado devido maior dificuldade de diagnosticar crianas do gnero feminino para o dficit atencional, por apresentarem comportamentos menos exacerbados do que o gnero masculino (25). Pesquisas referem (26) que a habilidade de ateno auditiva de mulheres melhor porque elas conseguem mant-la, mesmo para um estmulo sem significado como o rudo. Outros estudos (27,28) encontraram pior desempenho para o gnero feminino. Autores (20) descreveram, ainda, que a diferena com relao ateno entre os gneros diminui com o avano da idade.

O THAAS um teste nacional baseado em um teste americano, o Auditory Continuous Performance Test (ACPT), utilizado em uma srie de estudo clnicos (29-31,13, 32-34). KEITH (12) verificou por meio deste teste (ACPT) que os erros de desateno foram trs vezes mais frequentes que os erros de impulsividade. FENIMAN (6) encontrou proporo mdia de 3,5. No presente estudo no G1 a proporo encontrada para os erros de desateno comparados aos de impulsividade foi similar, exceto para a situao de aplicao em campo livre no gnero masculino, no qual foi verificada mdia de erros de desateno igual a 4,6 e de erros de impulsividade igual a 4,2 (Tabela 1).

A diferena encontrada entre o G1 e o G2 (com relao aos valores obtidos somando-se as mdias do nmero de erros para fone e campo) possivelmente deve se diferena do intervalo de tempo percorrido entre as duas formas de aplicao.

Embora em ambos os grupos o desempenho das crianas tenha sido melhor na segunda apresentao do teste, comparando o desempenho do G1 ao G2 com fone e em campo livre (Tabela 1), considerando as duas apresentaes, os escores do G2 tiveram valores mais prximos que no G1, o que poderia ser explicado baseando-se na hiptese da diferena de intervalo de tempo nos dois grupos, ou, tambm, pode ser que tenha sido ao acaso.

Baseando-se nos resultados obtidos, na comparao entre os grupos, observou-se que o G1 teve maior nmero de erros que o G2 na aplicao com fone para todos os itens do THAAS, sendo estatisticamente significativo para desateno e total de erros.

Com base nos achados do G1, poder-se-ia pensar que a situao de aplicao do teste em campo livre atuou como facilitador do teste, por ter sido verificado melhor desempenho das crianas. Assim sendo, a cabina acstica utilizada para aplicao do teste com fones foi motivo de distrao nas crianas, pois havia menos contato visual com o avaliador nessa situao, diferentemente na situao em campo livre em que h maior proximidade na situao, uma vez que o ambiente acusticamente tratado era o mesmo para o avaliador e para a criana. Na aplicao com fones, a criana foi avaliada em uma cabina acstica, na qual o avaliador encontrava-se do lado de fora, observando a criana apenas por um pequeno visor de vidro, o que poderia diminuir a motivao da criana durante a situao de avaliao.

No entanto, como no G2, no qual a aplicao do THAAS ocorreu primeiramente em campo, e no segundo momento com fone e as crianas apresentaram melhor desempenho com fone do que em campo, observou-se o mesmo padro de desempenho (melhor na segunda aplicao) - Tabelas 2 e 3.

O mesmo pode ser pensado para a comparao entre os grupos para aplicao do THAAS em campo livre, uma vez que o G2 apresentou mais erros que o G1 para todos os itens do teste (sendo essa diferena estatisticamente significativa para o decrscimo de vigilncia). Vale-se ressaltar que no G2 a primeira aplicao foi em campo livre, e no G1 foi a segunda aplicao que ocorreu em campo livre, em que as crianas poderiam j estar familiarizadas com o teste.

Na realizao do teste - reteste do ACPT obtida por KEITH (12), este no verificou significante diferena estatstica entre a primeira e a segunda vez em que seu teste foi aplicado (intra-sujeitos). Esta proximidade entre os escores encontrados no reteste do maior confiabilidade ao teste. Ressalta-se, ainda, que as duas aplicaes do teste no trabalho de KEITH (12) foram obtidas com a mesma forma de apresentao (apenas com fones), diferentemente da presente pesquisa.

Esses dados esto em concordncia com os achados de pesquisadores (18) que verificaram um desempenho mdio melhor na segunda apresentao de uma lista que avaliava ateno seletiva, acreditando que esse fato deva-se ao efeito de aprendizagem.

Em termos neurais, o desempenho de certas atividades treinadas previamente (ou talvez de forma mais ampla, o contexto) deve pr-ativar redes as neurais, de modo que o fruto de seu processamento passe a ter prioridade para os sistemas atencionais (35).

A utilizao de um processo randmico ou aleatrio a fim de conceder aos participantes de um determinado estuda a mesma probabilidade de receber a interveno a ser testada ou o seu controle, revolucionou a prtica clnica ao ter sido utilizado pela primeira vez no final da dcada de 40. Mais recentemente, os ensaios clnicos randomizados vm sendo descritos como o "padro-ouro" na avaliao de questes teraputicas em sade. Por meio desse tipo de estudo reduz-se a probabilidade de obter dados tendenciosos na pesquisa.

O princpio de randomizao simples, e se baseia no fato de que os participantes de um determinado estudo tenham a mesma probabilidade de receber tanto a interveno a ser testada quanto o seu controle (36). Se esse princpio respeitado e realizado de maneira adequada, a randomizao reduz o risco de erros sistemticos (ou vis), produzindo um equilbrio entre os diversos fatores de risco que podem influenciar no desfecho clnico a ser medido (37).

Acredita-se que a randomizao desse estudo foi o processo que consentiu esses achados, permitindo-se concluir sobre o efeito de aprendizagem, como demonstraram os resultados.

No entanto, autores (38), estudando a ateno em crianas, verificaram que com a repetio do teste as crianas que foram melhores num primeiro momento, tornaram-se mais impulsivas e menos atentas na segunda apresentao, sendo discordante com os resultados verificados tanto para o G1 como para o G2, visto um melhor desempenho na segunda aplicao do teste, justificando-se pelo efeito da aprendizagem.

Concordando com os resultados deste trabalho, a aplicao do P300 mostrou-se vivel em campo livre, no apresentando diferenas estatisticamente significantes para o gnero e modo de apresentao do teste (39).






* - diferena estatisticamente significativa (p<0,05)
ns - diferena estatisticamente no significativa




* - diferena estatisticamente significativa (p<0,05)
ns - diferena estatisticamente no significativa




* - diferena estatisticamente significativa (p<0,05)
ns - diferena estatisticamente no significativa




* - diferena estatisticamente significativa (p<0,05)
ns - diferena estatisticamente no significativa




CONCLUSO

O desempenho de crianas no THAAS mostrou-se similar nas diferentes formas de apresentao aplicadas, no entanto, escores melhores foram observados na segunda apresentao.

As crianas do gnero feminino e do masculino no diferiram nos escores do THAAS para as duas formas de apresentao.

O teste demonstrou aplicabilidade em ambas as formas.


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1) Ps-Doutorado em Audiology - Univeristy of Cincinnati-Ohio-USA. Chefe de Departamento de Fonoaudiologia-FOB-USP. Professora Titular do Departamento de Fonoaudiologia da FOB/USP.
2) Mestre em Fonoaudiologia pela FOB/USP. Fonoaudiloga.
3) Livre docncia. Professor Associado do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Sade Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de So Paulo, FOB/USP.
4) Doutora em Distrbios da Comunicao pelo HRAC/USP. Professora Doutora do Departamento de Fonoaudiologia da FOB/USP.

Instituio: Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de So Paulo. Bauru / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Mariza Ribeiro Feniman - Alameda Octvio Pinheiro Brizola 9-75 - Vila Universitria - Bauru / SP - Brasil - CEP: 17012-901 - E-mail: mfernandamondelli@hotmail.com

Artigo recebido em 28 de abril de 2011. Artigo aprovado em 25 de junho de 2011.
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