INTRODUÇÃO

Em radiografias simples do cavum em adultos, a presença de tecido ou massa na região da rinofaringe, com conseqüente redução da coluna aérea, deve ser investi­gada criteriosamente por endoscopia rígida ou flexível, tomografia computadorizada e, às vezes, ressonância magnética e angiografia1. Entre os achados mais freqüentes estão a hipertrofia benigna da adenóide e os tumores malignos2. Alterações vasculares são raras2, 3, 4, 5 e, geralmente, o otorrinolaringologista não pensa nesta hipótese.

RELATO DE CASO

M.S.M.A - 79 anos, feminino, cor branca, do lar, natural do Rio de Janeiro.

Paciente veio ao Serviço para esclarecer indicação cirúrgica para tratamento de sinusite. Relatou história de infecção sinusal recorrente, com episódios agudos caracterizados por cefaléia frontal severa, mais intensa pela manhã, obstrução nasal, rinorréia anterior purulenta e febre. Trouxe diversas radiografias simples com velamento difuso dos seios frontal, maxilares e células etmoidais e, em uma delas, aumento tecidual na rinofaringe, estreitando a via aérea de modo semelhante à hipertrofia adenoideana.

Ao exame evidenciou-se dor à palpação do seio frontal bilateralmente, rinorréia anterior e posterior purulenta bilateral; septo nasal, cornetos e demais estruturas otorrinolaringológicas sem alterações. Instituiu-se tratamento com amoxicilina e clavulanato de potássio, muco­líticos e lavagens com soro fisiológico para a infecção aguda. Houve melhora do quadro, persistindo certo grau de obstrução nasal, predominantemente à direita.

A tomografia computadorizada do cavum revelou coluna aérea assimétrica, artéria carótida interna direita com trajeto anômalo, insinuando-se no espaço retrofaríngeo, medialmente ao grande corno do osso hióide, apresentando alça vascular com calcificação parietal, determinando compressão extrínseca na parede posterior do cavum (Figuras 1 a 3). Artérias carótidas externa e interna esquerda de trajeto e calibre normais. Calcificações puntiformes da glândula parótida direita. Osteófitos anteriores nos corpos cervicais.

FIGURA 1. Corte axial mostrando a artéria carótida interna direita projetando-se na luz rinofaríngea (seta). A posição anatômica habitual é vista no outro lado.


FIGURA 2. Corte axiais mostrando a artéria carótida interna direita projetando-se na luz rinofaríngea (seta). A posição anatômica habitual é vista no outro lado.


FIGURAS 3. Corte axial mostrando a artéria carótida interna direita projetando-se na luz rinofaríngea (seta). A posição anatômica habitual é vista no outro lado.

A paciente optou pela não realização da endoscopia rinofaríngea e da angioressonância magnética, que mostrariam detalhes do trajeto vascular intrafaríngeo.

DISCUSSÃO

As anomalias da artéria carótida interna podem ser definidas como6, 7:

1. Tortuosidade - a artéria assume a forma de "S" ou "C" , freqüentemente dilatada. Os ângulos não são muito agudos e a interferência no fluxo sangüíneo é mínima , caso não haja outras lesões presentes . Essa anomalia pode ser congênita ou aterosclerótica; 2. Espiral - a artéria, anormalmente longa, faz espirais em torno de seu eixo. Na maioria das vezes é bilateral e simétrica. Essa lesão é provavelmente congênita; 3. Dobra ou Angulação - a artéria é mais longa que o normal com um ou mais ângulos agudos e é freqüentemente estenosada. A angulação muito aguda e a estenose levam à redução do fluxo sangüíneo. Esse tipo de lesão é comumente devido a aterosclerose ou hiperplasia de fibras musculares.

Todas as combinações são possíveis, sendo mais freqüente a associação da tortuosidade com a angulação6 .

Em 1978, foi descrita pela primeira vez a síndrome Velocardiofacial8. Os principais achados são fissura palatina, insuficiência velofaríngea, voz anasalada, anomalias cardíacas, dificuldade de aprendizado, psicose e alterações faciais variáveis de acordo com a expressão fenotípica, incluindo excesso maxilar vertical, face longa, nariz alargado, retrognatia e hipertelorismo. A herança é autossômica dominante, com a análise molecular isolando-a no braço longo do cromossomo 221, 9. Relaciona-se com freqüência às anomalias ou ectopias da artéria carótida interna10, 11, 12, 13. A associação do posicionamento medial da carótida interna com esta síndrome foi observada em 19871.

Recomenda-se a endoscopia rinofaríngea para detecção de pulsações na faringe, em pré-operatórios de pacientes com fissura palatina12,13. Faz-se também tomografia computadorizada e angiorressonância que são importantes para evidenciar a extensão, o envolvimento do tecido local e a característica da lesão vascular13.

Anomalias da artéria carótida interna como causa de insuficiência vascular cerebral correspondem a 15% a 17% dos pacientes sintomáticos14.

Nos casos de síndrome velocardiofacial, a insuficiência velofaríngea é tratada através da faringoplastia, com variadas técnicas. Em 5% a 10% dos pacientes, o tratamento pode levar à medialização da artéria carótida interna , transformando a faringoplastia em procedimento de alto risco1.

O caso relatado é apenas de trajeto anômalo da artéria carótida interna, visto que estavam ausentes quaisquer outras alterações ao exame clínico da paciente. Sem dúvida que a angiorressonância configuraria um melhor estudo do trajeto da referida artéria e a endoscopia rinofaríngea mostraria o aspecto local, porém a paciente, assintomática e já com certa idade, preferiu não ser submetida aos exames.

Manteve-se conduta expectante, com evidente melhora da infecção sinusal, não se relacionando então a recorrência do processo à alteração vascular. A obstrução nasal da paciente cedeu algum tempo após a cura da infecção.

Destaca-se a importância da investigação minuciosa de qualquer redução da coluna aérea do cavum em adultos, por suposta hipertrofia de tecido linfóide, através da fibronasoendoscopia e tomografia computadorizada. Na presença de alterações vasculares recomenda-se a angiorressonância. A paciente em questão tinha indicação cirúrgica, feita em outro Serviço, que abrangia entre outras, a retirada do suposto tecido linfóide do cavum. Interessante notar que não havia qualquer indício de alteração tubária no lado da lesão.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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14. VOLLMAR, J.; NADJAFI, A. F.; STALKER, C. G. - Surgical treatment of kinked Internal carotid arteries. Br. J. Surg., 63(11):847-50, 1976.

Trabalho realizado nos Serviços de Otorrinolaringologia da Policlínica de Botafogo e do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
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1- Professor Adjunto e Coordenador da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário
2- Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Chefe de Clínica do Serviço de Otorrinolaringologia da Policlínica de Botafogo. Doutor em Otorrinolaringologia pela Universidade de São Paulo.
3- Médica residente do terceiro ano do Serviço de Otorrinolaringologia da Policlínica de Botafogo
4- Médica residente do terceiro ano do Serviço de Otorrinolaringologia da Policlínica de Botafogo
5- Professor Assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro e da Pontifície Universidade Católica do Rio de Janeiro. Doutorando em Otorrinolaringologia pela Universidade de São Paulo.