INTRODUÇÃO

A osteoradionecrose (ORN) do esqueleto facial é uma das mais sérias e debilitantes complicações que podem ocorrer após radioterapia em pacientes com câncer de cabeça e pescoço (1,2). A necessidade de estudar a etiologia e o tratamento desse tipo de patologia e sua padronização no que se refere ao tratamento motivou a pesquisa de inúmeros autores.

REGAUD (3), em 1922, foi um dos primeiros autores a descrever a ORN. Desde então, esta patologia tem sido designada por vários termos, atendendo a características etiológicas, patogênicas e clínicas, como osteíte de radiação (4), necrose óssea avascular ou necrose óssea pós-radiação (5).

A mandíbula é o principal sítio acometido pela patologia, podendo ser a diferença entre seu suprimento sanguíneo e sua estrutura anatômica que a faz ser mais acometida do que a maxila (6).

A ORN se apresenta clinicamente como dor persistente e exposição óssea crônica (7), podendo levar a não união óssea, fraturas patológicas e fístula orocutânea (6). O principal impacto nesses pacientes é em relação às suas funções vitais de digestão, respiração e fala. Um dos sinais precoces da ORN é a dor e ela deve ser considerada em pacientes que são considerados de risco (8). A progressão do problema pode levar à ulceração e fratura patológica da mandíbula, mas a presença destas condições não é necessária para o diagnóstico de ORN. Ang E (8). percebeu que em seus pacientes que apresentavam placas de reconstruções mandibulares, houve afrouxamento e perda de parafusos em associação com a ORN.

A sua fisiopatologia é explicada por MARX (9) fazendo referência ao "princípio dos 3H" para explicar o efeito da radiação nos tecidos. Em seu modelo, a radiação leva à hipocelularidade, hipovascularização e hipóxia nos tecidos, impedindo a substituição de tecido conjuntivo e células para se completar o turn over para manutenção da homeostasia e cicatrização das feridas. As células afetadas são as do endotélio vascular, fibroblastos que compõe o estroma e células parenquimais.

A fisiopatologia é o resultado não só do efeito radioionizante direto ao osso, como também ao tecido mole de cobertura. Porém, há relato de que efeitos radiogênicos surgem primeiro em osteoclastos, antes das alterações aparentes no sistema vascular (10).

Múltiplos fatores predisponentes têm sido sugeridos para o desenvolvimento da ORN, incluindo extrações dentárias pré e pós-irradiação (6,11), higiene oral precária associada ao uso de fumo e álcool, doença periodontal, uso de radioterapia hiperfracionada (12), doses de radiação maiores que 5000 Gy e sítio do tumor primário, especialmente aqueles que afetam a mucosa de revestimento mandibular (13). Há relato ainda que a presença de infecção acelera o processo de ORN (14).

A incidência gira em torno de 4 a 30% dos pacientes que se submetem à radioterapia de cabeça e pescoço (1,15). ORN da maxila e base de crânio são raras e podem ser vistas em terapia combinada para tratamento de lesões malignas dos seios maxilares (16).

Tratamento conservador com uso de antibióticos, sequestrostomia ou terapia hiperbárica podem ser suficientes para pacientes com ORN limitada (11), porém pacientes com lesão bem definida envolvendo grandes áreas ósseas e de tecidos moles e que apresentam úlceras, fístulas e exposição óssea requerem tratamento mais radical. O ideal é tratar a patologia no estágio inicial antes da progressão para o estágio avançado. O tratamento para outras áreas maxilofaciais que não a mandíbula também devem ser tratadas de modo similar, com remoção de tecido mole e ósseo comprometidos e reconstrução para restaurar a função. O manejo desses pacientes inclui medidas conservadoras, tais como estabelecimento de uma boa higiene oral, oxigenoterapia, antibióticos e medidas cirúrgicas variando desde ressecção limitada, remoção de seqüestros até reconstruções mandibulares com enxertos vascularizados (8). JISANDER S. et al. (17) contra-indica o uso de enxertia não vascularizada em leitos irradiados devido à sua alta incidência de complicações.

O objetivo do trabalho é descrever o tratamento de pacientes portadores de osteoradionecrose mandibular baseado no protocolo estabelecido por MARX e suas complicações através de um estudo retrospectivo de cinco pacientes com osteoradionecrose mandibular pós-tratamento radioterápico de cabeça e pescoço, tratados cirurgicamente em um hospital de Santa Catarina entre 2004 e 2007.


MÉTODO

Foi realizado um estudo retrospectivo de cinco pacientes, quatro do sexo masculino e um do sexo feminino entre 54 e 68 anos, com alterações em região mandibular, diagnosticados como osteoradionecrose pós-tratamento radioterápico de cabeça e pescoço e que foram tratados cirurgicamente no Hospital Santa Catarina de Blumenau/SC entre 2004 e 2007.

Em quatro casos o diagnóstico se deu através da observação de exposição óssea intraoral, afrouxamento e perda do material de síntese da região mandibular, causando mobilidade dos cotos ósseos e dor. As placas e parafusos estavam na região para osteosíntese da mandibulotomia usada como acesso para a cirurgia de ressecção do tumor primário de assoalho bucal. Em um caso havia dor e exposição óssea intraoral. O tempo médio entre a radioterapia e o aparecimento da lesão de osteoradionecrose variou em 26,4 meses.

Três pacientes foram submetidos à cirurgia para retirada das placas e parafusos seguida de mandibulectomia regional e reconstrução por placa de 2.4 mm para posterior encaminhamento para reconstrução microcirúrgica (Figuras 1, 2, 3 e 4). Todos os três casos foram submetidos a trinta sessões de hiperbárica antes e dez depois da cirurgia.

Figura 1. TC evidenciando lesão de basilar de mandíbula com perda de material de síntese.


Figura 2. Aspecto intraoperatório de fratura de placa e frouxidão de parafusos associados a lise mandibular.


Figura 3. Fragmentos de osso necrosado de região bilateral de corpo mandibular.


Figura 4. Aspecto intraoperatório da placa de reconstrução mantendo o contorno mandibular.

Em um outro caso houve fratura do material de síntese com perda da oclusão dentária, porém sem exposição óssea intraoral sete meses após a radioterapia. Neste caso optamos por remoção das placas e parafusos 2.0 mm e reconstrução por enxertia livre de osso ilíaco associado à placa de 2.4 mm e sistema de 1.2 mm para fixação do enxerto à placa. (Figuras 5, 6). A reabilitação por prótese dentária se deu três meses depois (Figura 7).

Figura 5. Aspecto intraoperatório de osteoradionecrose de corpo mandibular associada à fratura de material de síntese e desvio dos cotos fraturados.


Figura 6. Reconstrução por placa tipo locking associada à enxertia de osso ilíaco.


Figura 7. Reabilitação protética.

Em um caso o paciente se apresentava com exposição óssea e dor após realização de extração dentária mandibular (Figura 8). O mesmo havia sido submetido à radioterapia para tratamento não cirúrgico de tumor primário de assoalho de boca há trinta meses. O tratamento de escolha foi a mandibulectomia segmentar pelo acesso intraoral, com cuidadoso rebatimento dos tecidos moles, obtenção de sangramento vivo do osso remanescente, irrigação abundante com soro fisiológico sobre pressão e fechamento primário dos tecidos moles. Nesse caso também foram realizadas trinta sessões de oxigenoterapia pré e dez pós ao ato operatório.

Figura 8. Aspecto intraoral de exposição mandibular.

O material utilizado para a reconstrução em todos os pacientes foi de 2.4 mm do tipo Loking utilizando os princípios de reconstrução de load bearing da AO-ASIF, onde primeiro houve a instalação da placa, retirada da cabeça dos parafusos com deslocamento da mesma para posterior ressecção das áreas comprometidas e reinstalação da placa. A via de aceso para quatro os casos de mandibulectomia segmentar foi a cervical supra-hiódea e para o caso de mandibulectomia marginal foi utilizado o aceso intraoral.


RESULTADOS

Em três casos houve exposição do material de síntese após fistulização cutânea, esta última variando entre 17 e 40 dias de pós-operatório, havendo indicação para reconstrução microcirúrgica. Acreditamos que esta complicação se deu devido à pobre vascularização do tecido de cobertura cutânea e mucosa.

No caso onde realizamos enxertia livre de ilíaco observou-se três anos depois, a integração com remodelação parcial do enxerto e manutenção do rebordo mandibular com preservação da função mandibular e da estética facial (Figuras 9 e 10).

Figura 9. Rx de perfil evidenciando a manutenção do contorno mandibular.


Figura 10. Aspecto facial três anos pós-reconstrução com enxertia de osso ilíaco.

No caso da mandibulectomia segmentar houve deiscência da sutura no pós-operatório com exposição óssea que foi tratada com nova intervenção intraoral para mandibuloplastia, havendo fechamento completo da ferida.


DISCUSSÃO

A osteoradionecrose é uma complicação tardia e uma deficiência complexa do metabolismo e da homeostase tecidual, induzida pela radiação, com desenvolvimento de necrose óssea e obliteração de pequenos e grandes vasos. (18,19). Essa complicação ocorre caracteristicamente após um período de latência que pode variar de meses até vários anos e é progressiva, com o risco de acontecer durante a vida (20). Em nossos casos tratados observamos o aparecimento variando de sete a trinta meses.

O tratamento dessa complicação era realizado através da adoção dos princípios clássicos recomendados para o manejo das infecções, como remoção da causa, debridamento, drenagem e antibiótico terapia (21). Porém, esse conceito foi mudado por MARX no início dos anos oitenta, quando definiu que a osteoradionecrose era uma ferida não cicatrizável devido a uma endoarterite (22).

Em nossa experiência tratamos três casos com mandibulectomia regional total seguida de reconstrução por placa de 2.4 mm, um caso com mandibulectomia e enxertia livre de osso ilíaco e um com mandibulotomia segmentar. Todos seguindo o protocolo de trinta sessões de hiperbárica antes e dez depois da intervenção cirúrgica.

Existem diversas classificações para osteoradionecrose mandibular (21, 23, 24), porém, na nossa opinião o protocolo idealizado por Marx para o estadiamento e tratamento da osteoradionecrose associando cirurgia e oxigenoterapia foi encontrado como a ferramenta mais efetiva para a abordagem desses pacientes, (20,22,25) sendo adotado por nosso serviço como uma forma padronizada de abordagem.

O estadiamento de MARX se dá em 3 níveis da seguinte forma:

- Estágio I - Paciente exibe exposição óssea no campo de irradiação que não cicatriza por um período mínimo de seis meses, não há presença de fatura patológica, fístula cutânea ou lise óssea na basilar da mandíbula. O tratamento para esta fase é descrito como trinta sessões de oxigenoterapia a 2.4 atm por 90 minutos. Pacientes que se beneficiam com esta abordagem apresentam um relaxamento dos tecidos irradiados, seqüestro espontâneo do osso exposto e formação de tecido de granulação. Ainda assim, serão submetidos à mais dez sessões adicionais para uma cicatrização total.

- Os pacientes que não obtiveram sucesso com esse tratamento entrarão no Estágio II - São pacientes com uma área grande de osso não vital que não foi capaz de ser reabsorvido e /ou seqüestrado pela indução da angiogênese pela oxigenoterapia. Esse osso não viável requer debridamento cirúrgico. Essa abordagem deve ser de forma que não haja um comprometimento do suprimento sanguíneo dos tecidos adjacentes, realizado de forma intra-oral com limitação da reflexão dos tecidos moles. Esse tratamento ainda inclui extração de elemento dentário envolvido e ressecção óssea até se conseguir um sangramento vivo do remanescente ósseo. O retalho cirúrgico é então fechado primariamente e o paciente submetido a mais dez sessões de oxigenoterapia. Pacientes recuperados com esse tratamento podem ser reabilitados com próteses dentárias.

- Aqueles que evoluem para deiscência da ferida cirúrgica com nova exposição óssea são considerados no Estágio III - que são aqueles pacientes com uma grande área de exposição óssea e de tecidos moles não viáveis. Esse estágio deverá ser abordado com mandibulectomia regional total, estabilização óssea, seguida de dez sessões de oxigenoterapia, com planejamento para reconstrução mandibular tardia, que normalmente deverá se dar em três meses. Por tanto, pacientes incluídos no último estágio são aqueles que não se beneficiaram com o tratamento dos estágios I e II ou aqueles que se apresentam inicialmente com fratura patológica, fístula cutânea ou osteólise na basilar mandibular.

O papel do oxigênio na homeostasia dos tecidos normais e na reparação das feridas é crítico e possibilita a restauração da integridade tanto de tecido ósseo como de tecidos duros. Síntese de colágeno, formação óssea, atividade bactericida dos leucócitos, deposição de matriz para angiogênese, tudo está sob o efeito de citocinas e sob a tensão fisiológica de oxigênio nos tecidos (26, 27).

A oxigenoterapia é a única modalidade conhecida que consegue reverter as alterações teciduais tardias causadas pela irradiação por gerar um aumento na concentração do gradiente de oxigênio e difundi-lo às áreas afetadas (28).


CONCLUSÕES

A osteoradionecrose do esqueleto craniofacial é uma complicação séria da radioterapia de cabeça e pescoço, podendo ser aguda ou aparecer tardiamente. As complicações principais observadas foram exposição do material de síntese, fístula extra-oral, afrouxamento e perda de parafusos de fixação. A oxigenoterapia mostrou uma melhora na cicatrização de tecidos moles em feridas irradiadas. Em nenhum caso foi observada recidiva do tumor primário. A enxertia livre em mandíbulas irradiadas deve ser indicada com cautela, pois há grande chance de reabsorção total do enxerto, porém deve ser colocado ao paciente como uma opção de tratamento em casos de menor proporção. A vantagem da organização do diagnóstico e tratamento através do protocolo estabelecido por Marx está na sua capacidade de selecionar aqueles pacientes com condições de serem submetidos a tratamentos menos agressivos, menor número de sessões de oxigenoterapia, além de preparar o paciente para um ato de reconstrução, mantendo-se o contorno facial e evitando o colapso de tecidos moles cervicomandibulares.


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1. Responsável pelo Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Santa Catarina e Santo Antônio de Blumenau S.C. Acadêmico do Curso de Medicina da Universidade Regional de Blumenau-FURB.
2. Mestre em Clínica Cirúrgica convênio FURB / UFPR. Responsável pelo Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Santa Catarina e Hospital Santo Antônio de Blumenau / SC.
3. Acadêmico de Medicina da FURB.

Instituição: Universidade Regional de Blumenau - FURB. Blumenau / SC - Brasil.

Endereço para correspondência:
José Carlos Martins Junior
Rua Armando Odebrech 70, sala 1006
Garcia - Blumenau / SC - Brasil - CEP: 89020-400
Telefone: (47) 3488-5388 - Email: j.c.martinsjr@bol.com.br

Artigo recebido em 23 de março de 2008.
Artigo aceito em 30 de junho de 2008.