INTRODUÇÃO

A atuação fonoterapêutica em hospitais é relativamente recente, sendo que uma das suas contribuições, neste âmbito, caracteriza-se por uma avaliação precoce e um diagnóstico diferencial para os casos de disfagia, nos quais sua atuação previne, evita e/ou minimiza complicações clínicas dos pacientes.

Essa contribuição passa pela ampliação das perspectivas prognósticas, com a redução do tempo de internação e a redução nas taxas de reinternação por pneumonia aspirativa, propiciando, significativamente, para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes (1-5).

Clinicamente, a disfagia orofaríngea pode se manifestar por meio de uma série de sintomas como: desordem na mastigação, dificuldade de iniciar a deglutição, regurgitação nasal, controle da saliva diminuído ou tosse e /ou engasgos durante as refeições, dor no peito, globus faríngeos - sensação de alimento parado na garganta, podendo também apresentar desidratação, perda de peso, tempo da refeição prolongado, diminuição de apetite e pneumonia aspirativa ou quaisquer outros problemas pulmonares (1).

O distúrbio de deglutição pode ser dividido em três graus, cada um com dificuldades e demandas especificas, ou seja (6-7):
- disfagia orofaríngea leve - distúrbio de deglutição presente, com presença de tosse e/ou pigarro espontâneos e eficazes; leves alterações orais com compensações adequadas; há necessidade de orientações específicas e de pequenas modificações na dieta;
- disfagia orofaríngea moderada - observa-se tosse reflexa fraca ou ausente e a existência de risco significativo de aspiração, na qual há necessidade de alimentação oral suplementada, por via alternativa; o paciente pode se alimentar de algumas consistências, utilizando técnicas específicas para minimizar o potencial de aspiração e/ou facilitar a deglutição, com necessidade de supervisão no processo de alimentação;
- disfagia orofaríngea severa - há impossibilidade de alimentação via oral, pois se observa engasgo com dificuldade de recuperação; presença de cianose ou broncoespasmos; há aspiração silente para duas ou mais consistências; a tosse voluntária mostra-se ineficaz e há inabilidade para iniciar a deglutição.

A partir dos dados obtidos no exame clínico é possível a formulação de hipóteses e indicações precisas de exames complementares pertinentes a cada caso, como a indicação de avaliação instrumental ou avaliação de outros profissionais.

A equipe multidisciplinar, que atende o paciente disfágico, deve estar atenta à detecção e a valorização dos sinais clínicos, pois quanto mais precocemente forem identificados, maior será a chance de reverter-se complicações clínicas, principalmente as pulmonares que podem levar o paciente ao óbito (7).

As disfagias neurogênicas são causadas por doenças ou traumas neurológicos e tem uma estimativa de 50% de ocorrência frente aos acidentes vasculares encefálicos (AVE) (8).

As disfunções neurológicas podem afetar a ação muscular responsável pelo transporte do bolo alimentar da cavidade oral para o estômago. As disfagias apresentam alterações nas etapas oral e faríngeas, sendo denominadas como disfagias orofaríngeas neurogênicas de acordo com a literatura (1-2, 7, 9-11).

A avaliação de diagnóstico dos distúrbios de deglutição é realizada de forma clínica, contendo dados da ausculta cervical e da oximetria de pulso, em conjunto, e através dos exames da videofluroscopia da deglutição e fibronasolaringoscopia, considerados como de padrão ouro, além de outros exames radiológicos ou endoscópicos (5-6).

As diferentes triagens e avaliações clínicas junto ao leito para o diagnóstico de disfagia são continuamente analisadas estatisticamente e têm índices variáveis de sensibilidade (42% a 92%) e de especificidade (59% a 91%) conforme os dados de RAMSEY e SMITHARD (12), os quais sugerem necessidade de verificação mais acurada.

A literatura traz dados de sensibilidade para o WST de 85,5% (13), de 100% para o GUSS (14), e de 91,3% para o TOR-BSST (15). Esses demonstram excelentes resultados, mas sugerimos que frente a dúvidas quanto ao grau de comprometimento do distúrbio de deglutição e/ou pela possibilidade de aspiração laringotraqueal, seja realizada a verificação através dos exames de padrão ouro.

A ausculta cervical é um dos recursos instrumentais utilizados na abordagem clínica fonoaudiológica funcional da alimentação. Esta é definida como uma avaliação subjetiva, a qual tem como objetivo avaliar ou auscultar os sons da deglutição. Para a sua realização, coloca-se o estetoscópio na cartilagem tireoide, na sua porção lateral, auscultando-se, num primeiro momento, a passagem do ar na respiração e depois os ruídos referentes à deglutição, ou seja, do transporte do bolo alimentar pela faringe (6).

Embora controverso, os dados da ausculta cervical vem sendo utilizados para correlacionar os ruídos da deglutição na etapa faríngea da deglutição, ao mesmo tempo em que se busca um método para a sua realização que possa ser avaliado de forma objetiva.

A ausculta pulmonar constitui-se em método semiótico para a exploração clinica do tórax e do coração. Esta deve ser efetivada em um ambiente silencioso, exigindo grande concentração por parte do profissional que a estiver realizando, a partir da colocação do estetoscópio na região do tórax, com certa pressão, e solicitando-se ao paciente que realize movimentos respiratórios de média amplitude (16).

Dados clínicos são pesquisados relacionando a ocorrência de pneumonia frente aos quadros de disfagia pós AVE como comum de alta incidência (16-18).

Considerando os aspectos atuais quanto à inserção da fonoaudiologia em ambientes hospitalares e aliado-a a necessidade de se estabelecer avaliações objetivas e de referência científica, vimos à necessidade de relacionar a ausculta cervical, através da avaliação clínica dos ruídos da deglutição, aos ruídos da ausculta pulmonar, visto que ambas são realizadas em área corporal próxima e tem a função respiratória como parâmetro de avaliação.


MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal, populacional, de caráter quantitativo e comparativo entre as auscultas cervical e pulmonar.

Para a sua realização, solicitou-se a orientação e treinamento de um profissional da fisioterapia para a pesquisadora assistente na realização da ausculta pulmonar dos pacientes e, para ausculta cervical, a mesma teve a orientação de um fonoaudiólogo.

O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do Centro Universitário Metodista IPA sob o protocolo número: 363, em 2007. Os participantes da pesquisa foram devidamente esclarecidos sobre os objetivos do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

A coleta de dados foi realizada numa população de 19 pacientes e que apresentaram disfagia orofaríngea neurogênica, diagnosticados através da avaliação fonoaudiológica para as disfagias orofaríngeas junto ao leito - protocolo AFDN (19), que tem como objetivo analisar as questões orofaciais e estabelecer o grau de disfagia que o paciente apresenta - e que estavam internados no Hospital Parque Belém (HPB), de Porto Alegre/RS, no período de 01de março a 15 de maio de 2008.

Os participantes da amostra apresentavam na baixa hospitalar o diagnóstico clínico médico de AVE e fonoaudiológico de disfagia orofaríngea. Foram excluídos os pacientes que apresentavam diagnóstico clínico médico de outras neuropatias e deglutição normal.

A partir da seleção da amostra foi realizada a avaliação fonoaudiológica pela pesquisadora assistente, através do mesmo protocolo e complementada com dados para a coleta da ausculta pulmonar.

A ausculta pulmonar foi realizada através da solicitação ao paciente que continuasse a respirar normalmente para se auscultar sua respiração, configurando o seu resultado como o do avaliador 1.

Para ausculta cervical, foi solicitado que o paciente, no primeiro momento, respirasse normalmente e, no segundo momento, que engolisse a saliva. Os dados colhidos foram configurados como o do avaliador 1.

Os dados dos avaliadores 2 foram copiados dos prontuários dos pacientes e referiam-se às observações dos acadêmicos de fisioterapia (para a ausculta pulmonar) e de fonoaudiologia (para a ausculta cervical), que rotineiramente realizam tais avaliações em suas ações clínicas junto ao leito.

No procedimento de análise foi realizada a comparação das auscultas pulmonares e cervicais com base nos dados coletados da pesquisadora assistente (avaliadora 1) e das acadêmicas no dia da coleta (avaliador 2).

Para a comparação das variáveis foi realizada uma análise descritiva geral.

Para descrever o perfil da amostra segundo as variáveis em estudo, foram feitas tabelas de frequência das variáveis categóricas (grau de disfagia, ausculta cervical e etc.), com valores de frequência absoluta (n) e percentual (%), e estatísticas descritivas da variável contínua (idade), com valores de média, desvio padrão, valores mínimo e máximo, mediana e quartis.

Para comparação das variáveis categóricas entre os graus de disfagia foi utilizado o teste Qui-Quadrado ou, quando necessário, o teste exato de Fisher (na presença de valores esperados menores que 5). Para comparar a variável numérica entre os grupos foi utilizado o teste de Mann-Whitney.

Para analisar a concordância entre as auscultas cervical e pulmonar dos 2 avaliadores foi utilizado o coeficiente kapa de concordância (K), cujos valores acima de 0.75 indicaram alta concordância, enquanto que valores entre 0.40 e 0.75 indicaram concordância intermediária, e valores abaixo de 0.40 mostraram baixa concordância entre os avaliadores. Para verificar se as avaliações foram diferentes entre os avaliadores e para analisar a relação entre as auscultas cervical e pulmonar foi utilizado o teste de McNemar para amostras relacionadas.

O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5%, ou seja, p<0.05.


RESULTADOS

A análise descritiva foi estabelecida por meio de percentuais para as variáveis idades, grau de disfagia dos pacientes avaliados e da ausculta cervical e pulmonar.

Através da análise descritiva geral e da variável numérica, a amostra caracteriza-se com uma idade média de 59,11 anos e o desvio padrão de 17,66 anos.

A frequência maior da população estudada está entre a faixa etária de 60 a 79 anos, apresentando disfagia leve em 66,67%, presença de cliques secos em 42,11% da população (dados que se divergiram entre os avaliadores, pois o segundo avaliador encontrou este ruído alterado em 78,95%) e, ausculta pulmonar com maior frequência para a presença de murmúrio vesicular normal conforme ambos os avaliadores.

Para a análise comparativa entre graus de disfagia, foi necessário o agrupamento dos dados, assim como os da ausculta cervical e pulmonar, sendo estes na ausculta cervical em: cliques secos como normal e os outros ruídos coletados como alterados; na ausculta pulmonar: o murmúrio vesicular e o murmúrio vesicular uniformemente distribuído foram considerados como normal e os outros ruídos como alterados.

As Tabelas 1 e 2 apresentam as comparações das principais variáveis categóricas e contínuas entre os graus de disfagia (leve vs moderada ou severo). Devido ao tamanho reduzido da amostra, foi necessário o agrupamento dos dados e encontrado, entre os pacientes menores de 60 anos, encontrado como portadores de disfagia leve em 41,67% e, entre os maiores de 60 anos, como disfagia de grau moderado a severo em 66,67%.

Em relação à ausculta cervical e o grau de disfagia foi encontrado alteração na ausculta cervical em 83,33% dos pacientes com disfagia de graus moderados e severos.

A ausculta pulmonar, quando comparada com a disfagia, teve como resultados 100% de alteração em graus moderados e severos.

Pelos resultados, verifica-se diferença significativa entre os graus de disfagia moderado e/ou severo para as variáveis: ausculta cervical 1 (p=0,043) e 2 (p=0,005) e ausculta pulmonar 1 (p=0,009) e 2 (p=0,009).

Pela análise descritiva e comparativa entre auscultas cervical e pulmonar encontrou-se como alteração o percentual de 47,37%.

A Tabela 3 apresenta as comparações das auscultas cervicais e pulmonares, para cada avaliador. Os resultados mostram que não houve discordância significativa entre as auscultas cervical e pulmonar para o avaliador 1 e houve discordância significativa entre as auscultas cervical e pulmonar para o avaliador 2, nas quais, houve menor frequência de alterações na ausculta cervical e maior frequência de alterações na ausculta pulmonar.

Os resultados da análise descritiva e comparativa entre os avaliadores 1 e 2, teste de McNemar (p= 0,025), verificou-se que houve discordância significativa entre os avaliadores para a ausculta cervical (maior frequência de alterações para o avaliador 1) e concordância perfeita entre os avaliadores para a ausculta pulmonar (IC=95%), pois todos os resultados foram coincidentes. A Tabela 4 apresenta a análise descritiva e de concordância das auscultas cervical e pulmonar entre os avaliadores 1 e 2.

DISCUSSÃO

A avaliação clínica junto ao leito, realizada por fonoaudiólogos que atuam em ambiente hospitalar, engloba uma análise de prontuário, avaliação dinâmica da deglutição, elaboração mental, mobilidade das estruturas orofaciais e qualidade vocal.

O nosso estudo utilizou o protocolo AFDN, que contempla o indicado na literatura (3, 6, 9,11), por ser esse protocolo o utilizado pelo setor de fonoaudiologia do HPB, local onde foi realizada a coleta de dados.

Ao estabelecermos a frequência de ocorrência dos graus de disfagia dos pacientes com AVE, que compõe a amostra do nosso estudo, encontramos dados de maior índice para a presença de disfagia orofaríngea neurogênica de grau leve (66,67%), sendo este dado em concordância com o referenciado na literatura (20).

Ao correlacionarmos os dados entre o grau de disfagia e a idade dos componentes da amostra, encontramos uma frequência maior de disfagia de grau leve em pacientes com idade abaixo de 60 anos e de grau moderado a severo em pacientes maiores ou iguais aos 60 anos, não sendo encontrado suporte referencial na literatura, mas tem-se que em adultos acima de 60 anos, encontra-se a disfagia como um problema comum, principalmente quando associados às dificuldades crônicas de saúde, cuja estimativa é a ocorrência acima de 80% (21).

A avaliação instrumental da deglutição do paciente disfágico tem como objetivo observar como a deglutição é processada, com que grau de efetividade o bolo alimentar atinge esôfago e, principalmente, se existe seguridade na realização da função de deglutição. Entre os recursos instrumentais que podem ser utilizados durante a abordagem clínica estão a ausculta cervical e a oximetria de pulso.

A ausculta cervical é uma instrumentação adicional na detecção de um quadro clínico de disfagia, pois se auscultam os sons de passagem do ar e da deglutição, na etapa faríngea. Na oximetria de pulso mede-se a saturação de oxigênio na hemoglobina funcional e, este, pode auxiliar no monitoramento dos pacientes que dessaturam oxigênio em consequência da aspiração laringotraqueal (6-7).

Na literatura encontra-se que o melhor local para se realizar a ausculta cervical é a parte lateral do pescoço, onde ocorre a junção da laringe, traqueia e a artéria carótida (4, 6, 22), tendo sido este o local utilizado na coleta dos dados deste estudo.

Frente a um distúrbio na deglutição podemos encontrar uma ausculta cervical alterada, que possibilita estabelecer as características fisiológicas do mesmo (4, 6, 22).

Verificamos na literatura polêmicas quanto ao uso da ausculta cervical por essa não estabelecer concordância entre os investigadores científicos quanto ao recurso de detecção acústica utilizado, microfone ou acelerômetro como refere o estudo de REYNOLDS, VICE e GEWOLB (23), quer pela caracterização dos ruídos (24), ou dessa testagem ser utilizada individualmente como um recurso avaliativo (25-26), ou, ainda, da mesma não conter dados específicos de correspondência fisiológica (26), mas todos concordam que há necessidade de mais estudos para a sua utilização.

Por ser esta coleta de caráter subjetivo para o estabelecimento da presença ou ausência do ruído, assim como, das características do mesmo, ou seja, na qualidade a ser estabelecida a partir de dados auditivo-qualitativos, os pesquisadores têm agrupado os resultados em normais e/ou alterados, como no estudo publicado por LESLIE et al (26). O nosso estudo seguiu esta prática e os resultados foram agrupados em normais e alterados.

Foi encontrado um percentual de 10,53% em ausência de cliques, 5,26% em cliques diminuídos, 42,11% de clique secos, 10,53% cliques secos no lado direito, 21,05% de ruídos crepitantes e ruídos de movimentação de língua de 10,53%. A partir do agrupamento destes dados, obtivemos a porcentagem de 42,11% para os ruídos normais e de 67,99% para os ruídos alterados.

A comparação entre os ruídos normais e alterados entre os avaliadores da ausculta cervical foi verificada como de discordância significativa entre os mesmos, corroborando o encontrado em LESLIE et al (26), na qual tem-se concordância pobre no julgamento entre os avaliadores, sugerindo características auditivas próprias dos ruídos da ausculta cervical.

A discordância encontrada em nosso estudo permite-nos conjecturar que a ausculta cervical dependente de um equipamento sensível e de treinamento auditivo contínuo.

Os ruídos encontrados na ausculta cervical são caracterizados, na literatura, como: estridor, estertor, estridor discreto, crepitante, gorgolejo e bolhas (2, 6, 10, 20). Estes se encontram definidos no Quadro 1.

A ausculta pulmonar é um método semiótico para examinar a região torácica, servindo para a avaliação respiratória e cardíaca, sendo realizada de maneira comparativa entre as regiões de cada lado do pulmão. O estetoscópio deve ser movido de um segmento pulmonar, primeiramente no hemitorax direito, logo após no hemitorax esquerdo.

O murmúrio vesicular (MV) é considerado como um ruído normal da respiração, o qual se caracteriza por ser ouvido durante a inspiração e no inicio da expiração em todo o tórax, sendo que este termo referido como um som traqueal (17).

Entre os ruídos pulmonares, entramos na literatura a seguinte descrição: murmúrio vesicular, normal, murmúrio vesicular abolido, murmúrio vesicular diminuído, estridor, ronco e sibilos (11,20,27-29). Estes estão especificados no Quadro 2.

Em nosso estudo encontramos 47,37% de murmúrio vesicular, murmúrio vesicular abolido de 5,26%, murmúrio vesicular diminuído de 10,53%, murmúrio vesicular rude de 5,26%, murmúrio vesicular uniformemente distribuído em 5,26% e roncos bilaterais em 10,53%. Estes ruídos foram agrupados como normais 52,63% e alterados em 47,37%.

Os ruídos pulmonares auscultados, quando comparados entre os dois avaliadores, tiveram como resultado a concordância perfeita entre os mesmos.

Comparando-se os ruídos encontrados nas auscultas cervical e pulmonar, partindo de sua descrição fisiológica, podemos deduzir uma proximidade teórica entre os mesmos, embora contradiga os dados de ANGELO e SANDOVAL (28) quanto ao sopro de Beau.

Correlacionando as auscultas podemos inferir semelhança entre o som traqueal ao murmúrio vesicular e entre o ronco de transmissão e o ronco. Estes se encontram descritos no Quadro 3.

Considerando os dados da ausculta cervical, avaliação de qualidade auditiva, e comparando-os aos ruídos da ausculta pulmonar disponíveis no site da 3M (30), concluímos como semelhantes os ruídos crepitantes, descritos nos exames da ausculta pulmonar, ao ronco da ausculta pulmonar e ao crepitante da ausculta cervical.

Analisando a comparação da variável ausculta pulmonar e os graus de disfagia, encontramos um percentual de frequência de 100% para com a alteração de ausculta pulmonar nos graus de disfagia moderado e/ou severo.

Estes dados comparativos nos levam a considerar certa relação entre a disfagia e às alterações encontradas nas auscultas pulmonares, sugerindo a possibilidade de ocorrência de aspiração, sendo este o grupo composto por adultos maiores que 60 anos.

Verifica-se na literatura controvérsias quanto ao uso da ausculta cervical como instrumento de avaliação e amplos resultados de sensibilidade e especificidade para a avaliação clínica junto ao leito para os distúrbios de deglutição.

Não foram encontrados estudos que relacionem as auscultas cervical e pulmonares aos quais o nosso ensaio pudesse ser comparado.

Os nossos resultados mostram uma estreita relação entre as auscultas cervical e pulmonar, frente aos distúrbios da deglutição. Tal relação deverá ser melhor explorada, pois a nossa amostra apresentou um tamanho reduzido.

CONCLUSÕES

O nosso estudo estabelece que, entre as auscultas cervical e pulmonar, não há relação entre os ruídos auscultados, mesmo tendo a função respiratória como base e a região da avaliação estarem próximas.

Os resultados evidenciam a relação entre a disfagia e a ausculta pulmonar, pois os nossos resultados estabeleceram a frequência de 100% de alterações na ausculta pulmonar nos quadros de disfagia, em graus de comprometimento de moderado a severo, embora ressaltamos que o grupo com tal comprometimento compõe-se por adultos maiores que 60 anos.

Mais estudos devem ser viabilizados quanto ao uso das avaliações junto ao leito, da ausculta cervical e comparativos entre os ruídos auscultados.


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1. Doutoranda em Gerontologia Biomédica. Professora e Supervisora Clínica.
2. Bacharel em Fonoaudiologia. Fonoaudióloga Clínica.

Instituição: Centro Universitário Metodista IPA. Porto Alegre / RS - Brasil. Endereço para correspondência: Maria Cristina de Almeida Freitas Cardoso - Av. Eduardo Prado, 695 casa 37 - Cavalhada - Porto Alegre / RS - Brasil - CEP: 91751-000 - Telefone: (+55 51) 3245-1462 - E-mail: mccardoso@via-rs.net

Artigo recebido em 13 de Maio de 2009. Artigo aprovado em 24 de Novembro de 2009.