INTRODUÇÃO

Com o desenvolvimento da medicina e o avanço tecnológico, tornou-se possível obter recursos para a melhoria da qualidade de vida de pessoas com deficiência auditiva. A prótese auditiva é uma das alternativas no processo de habilitação e reabilitação auditiva a fim de auxiliar a comunicação e minimizar os diversos efeitos limitadores causados por esta deficiência (1).

Nos Estados Unidos, de 10 a 30% dos usuários de prótese auditiva acima de 60 anos de idade usam efetivamente o dispositivo de modo contínuo, sendo que o restante deste grupo alega não utilizá-la devido a subestimativa da deficiência, estigma (2-4), conforto físico do molde, dificuldade de uso no telefone, mudança de programação (4), necessidade de estratégias de comunicação complementares e expectativas irreais sobre a mesma (2).

Mesmo com o avanço da tecnologia, a seleção da prótese auditiva requer um processo apurado e criterioso que envolve procedimentos como escolha das características e modelo da prótese auditiva, confecção dos moldes auriculares, decisão entre adaptação binaural ou monoaural, orientação, condição estética, avaliação do nível de expectativa e ansiedade do indivíduo, assim como testes para verificação e validação da adaptação e minucioso aconselha¬mento individualizado (5,6). Estes procedimentos são descritos em diversos protocolos desenvolvidos com o objetivo de maximizar o desempenho, benefício e satisfação auditiva (7-9).

As evidências clínicas revelam que a inclusão de informações gerais sobre a saúde, história e particularidades do indivíduo neste processo favorece o prognóstico e aceitação ao uso (10), tornando de fundamental importância que o profissional tenha conhecimento sobre a tecnologia e, de igual maneira, sobre os procedimentos escolhidos para o processo de avaliação e adaptação da prótese auditiva (11).

Este estudo teve como objetivo descrever o protocolo de seleção e adaptação de prótese auditiva aplicado em indivíduos adultos e idosos no serviço do Centro de Audiologia da Fundação Otorrinolaringologia - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Sua elaboração foi realizada a partir de dados existentes na literatura científica específica da área, complementado por informações gerais evidenciadas na experiência clínica embasada. Entretanto, leva-se em conta que o mesmo pode variar de acordo com os diferentes serviços.


PROTOCOLO DE SELEÇÃO E ADAPTAÇÃO DA PRÓTESE AUDITIVA

O processo de seleção e adaptação da prótese auditiva foi composto por quatro partes principais conforme o exposto na Figura 1. É importante ressaltar a importância da orientação e do aconselhamento (5,6) baseado nas informações de todas as etapas descritas.

Parte I - Avaliação Audiológica

A Avaliação Audiológica é parte essencial para a caracterização do tipo e magnitude da perda auditiva, indicação do uso de prótese auditiva e análise das expectativas apresentadas pelo indivíduo, sendo essencial à obtenção de informações detalhadas. Esta etapa é composta pelos seguintes procedimentos:

1. Inspeção do meato acústico externo (MAE): diferentemente da visão médica, não possui finalidade diagnóstica, contudo, é necessária para a verificação de excesso de produção de cerume e análise de curvas do meato acústico externo para a retenção de moldes e cápsulas (10). Caso o meato seja anormalmente tortuoso ou muito estreito, o indivíduo pode não ser um bom candidato ao modelo microcanal devido à falta de espaço interno para sua montagem ou mesmo para o manuseio na sua inserção ou retirada.

2. Audiometria tonal por vias aérea e óssea: auxiliará na escolha da tecnologia, do modelo e de circuitos eletroacústicos necessários ao indivíduo quando somados às informações sobre a estrutura física do meato acústico externo.

3. Logoaudiometria: este dado contribuirá, juntamente com as informações anteriores, para a definição do tipo de microfone da prótese auditiva, assim como na orientação ao indivíduo em relação às suas expectativas e desempenho auditivo (12).

4. Imitânciometria com curva timpanométrica e pesquisa do reflexo acústico: a timpanometria permite a análise de possíveis alterações de orelha média que possam comprometer a amplificação, e a pesquisa de reflexo acústico permite verificar a presença de recrutamento objetivo de Metz. Estes dados são importantes quando somados aos limiares auditivos para a formação do campo auditivo dinâmico a ser trabalhado com a amplificação sonora.

5. Limiares auditivos de desconforto: a coleta dos limiares auditivos de desconforto envolvendo as frequências de 250 a 8000 Hz será utilizada para a regulagem da saída máxima da prótese auditiva (13).

Parte II - Seleção da Prótese auditiva

A anamnese auditiva é definida como a história prévia do indivíduo, na qual se investiga a causa da surdez, as possibilidades da adaptação da prótese auditiva e os possíveis prognósticos com o uso da mesma. Na anamnese, procura-se obter informações relevantes com relação à queixa auditiva, informações gerais do indivíduo - incluindo dados sobre estética, custos e manutenção, além de informações sobre a saúde geral que possam interferir no processo. Os itens da anamnese encontram-se a seguir:

1. Condições de saúde geral:

- Zumbido: em casos de perda auditiva associada à presença de zumbido, deve-se optar, quando o grau da perda assim permitir, pela escolha de modelo, tecnologia e molde que deixe a orelha não ocluída (molde aberto ou com ventilação de alívio) (14) e com ajustes de programação específicos, como desativação da expansão, favorecendo a habituação do zumbido. Indivíduos com queixa de zumbido devem receber orientação minuciosa sobre a importância do uso da prótese auditiva, aconselhamento com relação ao tempo de resposta da estimulação e a necessidade do acompanhamento multidisciplinar para o bom prognóstico (14).

- Vestibulopatia: ao considerar que indivíduos com perda auditiva podem ser acometidos também por alterações labirínticas (15), esta informação torna-se fundamental ao processo de seleção do modelo da prótese auditiva, à limitação da saída máxima, assim como a orientação antes do início do teste domiciliar, uma vez que os limiares auditivos podem alterar de maneira temporária ou permanente.

- Infecção: infecções recorrentes de orelha média e/ou externa podem acarretar em diminuição da resposta de ganho acústico da prótese auditiva, além de possíveis desconfortos físicos no período de infecção (16). Caso o indivíduo apresente em seu histórico infecções recorrentes, o modelo a ser escolhido deve ser de fácil limpeza e manutenção, dando-se preferência aos moldes de acrílico com menor retenção de impurezas e facilmente laváveis. A obstrução do meato acústico externo deve ser avaliada cuidadosamente.

- Cirurgia otológica (mastoidectomia radical, fenestração): indivíduos submetidos a cirurgias com alteração do meato acústico externo devem preferencialmente fazer uso de modelo retroauricular com característica eletroacústica contendo algoritmo de cancelamento de microfonia, quando a configuração da perda auditiva assim permitir. Dentre as possíveis dificuldades no processo de moldagem, podem ser relacionados à possibilidade de retenção do molde e/ou de microfonia devido à característica irregular do meato acústico externo.

- Otosclerose: a observação do componente condutivo ou misto auxiliará no ajuste da prótese auditiva, uma vez que o nível de percepção de intensidade nestes indivíduos é diferente se comparado a casos neurossensoriais. Devido à alteração em frequências graves, deve-se assegurar que o indivíduo esteja recebendo a amplificação necessária e que o molde esteja bem ajustado para não haver perda de som. O campo dinâmico amplo e o alto índice de reconhecimento de palavras favorecem o prognóstico (17).

- Perda auditiva súbita: a intervenção deve ser iniciada o mais rápido possível, assim que liberada pelo médico otorrinolaringologista, evitando-se a privação auditiva(18). A pesquisa de limiares auditivos tonais deve ser feito nos retornos de ajuste de programação, sendo importante à seleção de uma prótese auditiva com ampla faixa de amplificação para ajustes necessários.

- História familiar: estima-se que 16% dos casos de surdez no Brasil tenham causas genéticas confirmadas (19). Assim, indivíduos que apresentam antecedentes familiares para a perda auditiva devem receber orientação e aconselhamento quanto ao componente genético presente na família, assim como acompanhamento multidisciplinar para prevenção e detecção de outros possíveis casos.

- Alergia: a dermatite severa no meato acústico externo encontrada em alguns usuários de prótese auditiva pode ser causada por alergia de contato ao material utilizado no molde auricular - acrílico ou silicone (20), sendo importante nestes casos o encaminhamento ao médico e nova confecção de molde com material hipoalergênico.

- Diabetes: dentre suas principais consequências, pode-se citar o espessamento difuso da membrana basal do endotélio vascular (microangiopatia diabética) e a degeneração neuronal, os quais podem comprometer a irrigação sanguínea da cóclea ou até mesmo causar lesões no oitavo nervo craniano (21). Para indivíduos portadores de diabetes deve-se optar preferencialmente por modelos com ampla faixa de amplificação que permita ajustes em caso de necessidade, aconselhamento detalhado sobre os possíveis benefícios e limitações do desempenho auditivo e solicitação para retorno de acompanhamento audiológico a cada seis meses para averiguação da prótese auditiva.

- Hipertensão: a insuficiência microcirculatória pode causar comprometimento periférico ou central nos sistemas auditivo e vestibular devido à redução do transporte de oxigênio (22). A discriminação auditiva e/ou limiares auditivos podem flutuar com as oscilações da pressão em indivíduos que não apresentam controle adequado, devendo na seleção optar por modelos com ajuste de potência mais flexível.

- Alteração renal: o aumento do nível de ureia no sangue de indivíduos portadores de alterações renais (23) usuários de prótese auditiva pode causar danos à estrutura física tanto de modelos microcanais, provocando a corrosão da ponta da cápsula, como também de modelos retroauriculares, em que o suor pode causar danos nas estruturas externas. Nestes casos, é importante haver acompanhamento audiológico a cada seis meses para averiguação da prótese auditiva associado a orientações e aconselhamento quanto a procedimentos de higienização e manutenção.

- Inflamação nas articulações: as modificações nas articulações decorrentes de patologias como artrite ou artrose e a escolha da prótese auditiva de modelo com inserção mais profunda como o microcanal - no qual a porção interna pode tocar a parte óssea do meato acústico externo, podem provocar desconforto físico significante, levando o abandono do uso. Para estes indivíduos, o molde menos profundo ou confeccionado com material mais flexível permite maior conforto e tolerância ao uso diário, além de maior facilidade na manipulação pelo tamanho da mesma.

- Alterações visuais e/ou dificuldade na destreza manual: para estes indivíduos, recomenda-se prótese auditiva retroauricular para os casos mais severos, com pilha de tamanho facilmente visível para o indivíduo, favorecendo assim a manipulação, manutenção e limpeza. Nestes casos, pode-se optar por prótese auditiva com controle automático ou com os controles e o compartimento de pilha facilmente localizados ou regulados por controle remoto (10).

- Alteração dentária e/ou Disfunção da Articulação Têmporo-Mandibular (ATM): essas alterações podem prejudicar a adaptação de próteses auditivas com relação ao ganho acústico, controle de microfonia, conforto físico e até mesmo a fixação de próteses auditivas de modelo microcanal ou de moldes no meato acústico externo (24).

2. Histórico Audiológico: identificação da queixa auditiva, tempo de privação auditiva, o perfil de vida e os ambientes aos quais o indivíduo está exposto em seu cotidiano, ou seja, as variações acústicas que ele vive. Estas informações permitem a escolha da tecnologia, programas acústicos e harmonização estética para maior período de uso diário e benefícios com o uso da prótese auditiva.

3. Necessidades auditivas: situações diárias específicas que quando melhoradas, favorecerão a qualidade de vida do indivíduo. As respostas obtidas no questionário COSITM - Client Oriented Scale of Improvement (Australian Hearing (25)) permitem a orientação e aconselhamento específico do caso, além de tornar as expectativas em relação ao uso da prótese auditiva mais realistas, favorecendo a aceitação e a condução do processo de adaptação.

4. Prótese auditiva selecionada para teste domiciliar com especificações eletroacústicas e estruturais escolhidas: o teste domiciliar é importante para a verificação da resposta inicial do indivíduo ao uso da prótese auditiva. Neste período, é essencial haver retornos regulares para ajustes finos baseados na percepção do indivíduo.

Parte III - Verificação da prótese auditiva

O objetivo da verificação é observar se as características projetadas na prótese auditiva foram alcançadas (1). Neste processo de verificação deve-se optar tanto por medidas objetivas como subjetivas (7-9). Serão descritos os exames realizados no serviço:

1. Teste de reconhecimento de fala em campo livre:

Este teste compara o desempenho auditivo do indivíduo nas condições sem e com a prótese auditiva (12). Para o teste, uma lista de palavras (26) e/ou sentenças (27) do português brasileiro é aplicada seguindo as etapas de situação de silêncio e de ruído competitivo tipo Speech Noise (relação sinal ruído: +10dB, 0dB ou -10dB) na caixa acústica contralateral. Neste teste, o desempenho auditivo é avaliado com a prótese auditiva em ambas as orelhas e/ou em cada orelha separadamente.

O teste é realizado dentro de uma cabina acusticamente tratada, com o indivíduo posicionado a uma distância de 60 cm, a 0o azimute em relação à caixa acústica e a 120º azimute da caixa acústica contralateral, com a cabeça em plano horizontal em relação à fonte sonora.

2. Mapeamento visível da fala amplificada (MVFA)

O MVFA é uma ferramenta de verificação do campo dinâmico auditivo e de aconselhamento ao uso prótese auditiva que possibilita maior compreensão dos benefícios proporcionados pela amplificação, ajustes mais precisos e maior envolvimento do indivíduo no processo, assim como o aconselhamento sobre as possíveis limitações provenientes ao caso (28). Este procedimento utiliza a visualização em tela da amplificação de estímulos de vida real pelo indivíduo sem a necessidade de desativação temporária de algum algoritmo específico, com análise da prótese auditiva exatamente no seu funcionamento in loco.

O teste é realizado em uma sala com nível de ruído controlado, com o indivíduo posicionado a 0o azimute em relação à caixa acústica e a 60 cm de distância, com posição de cabeça em plano horizontal em relação à fonte sonora (caixa acústica).

Após a equalização do microfone sonda por meio da calibração, este tubo é inserido no meato acústico externo do indivíduo, atingindo 27-30 mm de profundidade. A prótese auditiva então é posicionada na orelha do indivíduo e ligada para a realização do procedimento.

O teste é feito com três níveis de estímulo, suave (45-55 dBNPS) tipo "cafeteria", médio (60-65 dBNPS) tipo fala espontânea e ICRA-PB6-NTM e , por último, na intensidade forte (85-95 dBNPS) tipo ruído de avião. Para o estímulo de fala espontânea aplica-se a lista de palavras do português brasileiro (26) ou a lista de sentenças (27).

Ao final do teste, é verificado se os estímulos encontram-se dentro do campo dinâmico auditivo com o uso da prótese auditiva.

Parte IV - Validação da prótese auditiva

O princípio da validação é medir o benefício e a satisfação fornecidos pela amplificação, incluindo melhorias de qualidade de vida, relacionamento social e estado emocional do indivíduo (1). Serão descritos os procedimentos realizados nesta fase:

1. Questionário COSITM (Australian Hearing (25)) após teste domiciliar: nesta etapa, após medido o desempenho auditivo pelos métodos objetivos, os itens listados no questionário COSITM são analisados e observa-se se houve diferença com a prótese auditiva. As respostas auxiliarão nas modificações da programação do dispositivo quando necessário.

2. Tempo de uso diário médio: medido por meio de abordagem informal ou pela análise objetiva do registro de dados integrado ao circuito eletroacústico da prótese auditiva digital, observa-se o tempo de uso e as características de ruído dos ambientes durante o uso. O tempo de uso diário possibilita avaliar se a adaptação está sendo efetiva, assim como o funcionamento de recursos ativados na programação da prótese auditiva (29).

3. Questionário The Satisfaction with Amplification in Daily Life - SADLTM (30): considera-se que o uso está diretamente relacionado à satisfação e ao desempenho auditivo proporcionado pelo uso da amplificação. O questionário SADLTM, aplicado um mês após a adaptação da prótese auditiva, tem como objetivo avaliar a satisfação global ou dentro de quatro subescalas: efeitos positivos (itens relacionados ao benefício acústico e psicológico), serviços e custo, fatores negativos (abordagem sobre amplificação de ruído ambiental, presença de retroalimentação acústica e uso ao telefone) e imagem pessoal (itens que lidam com os fatores estéticos e o estigma associado ao uso da prótese auditiva). Quanto maior a pontuação obtida dentro da subescala ou na média global, maior será a nota satisfação do indivíduo.


COMENTÁRIOS FINAIS

O protocolo fonoaudiológico para seleção e adaptação da prótese auditiva para adultos e idosos demonstra que o maior número de informações coletadas propicia melhor orientação, ajuste para obtenção da expectativa real e aconselhamento ao uso da prótese auditiva, favorecendo, desta maneira, o máximo desempenho auditivo associado à satisfação e ao benefício do indivíduo.


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1 Mestranda em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Fonoaudióloga da Fundação Otorrinolaringologia.
2 Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Fonoaudióloga da Fundação Otorrinolaringologia.
3 Aprimoramento em Implante Coclear pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicinada Universidade de São Paulo. Fonoaudióloga Clínica.
4 Professor Titular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Instituição: Departamento de Otorrinolaringologia da Fundação Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Centro de Audiologia da Fundação Otorrinolaringologia.
São Paulo / SP - Brasil. Endereço para correspondência: Juliana Harumi Iwahashi - Rua Teodoro Sampaio, 352 conj. 151 - Pinheiros - São Paulo / SP - Brasil - CEP: 05406-000 -Telefone / Fax: (+55 11) 3062-9328 - E-mail: ju_iwahashi@uol.com.br

Artigo recebido em 18 de Maio de 2010. Artigo aprovado em 18 de Julho de 2010.