INTRODUÇÃO

DEFINIÇÃO
Pólipo aural (P.A.) - assim denominado por sua comparação morfológica com celenterados - é uma massa macia, avermelhada que tipicamente se apresenta no meato acústico externo, comumente resultado de proliferação inflamatória. É em geral pedunculado e sangrante e sua presença significa doença ativa no aparelho auditivo, na maioria das vezes na orelha média1,2.

ETIOLOGIA

A real natureza dos pólipos aurais ainda não foi bem estabelecida. Na maioria dos casos, os pólipos aurais estão presentes em associação com otite média crônica supurativa3, originando-se tanto da região tubotimpânica quanto da região aticoantral da orelha média. No entanto, os P.A. podem se desenvolver a partir do meato acústico externo4.
Outras causas inflamatórias de P.A. incluem doenças granulomatosas tais como tuberculose, sífilis e infecção fúngica ou por protozoário. O P.A. pode ser manifestação de granulomas eosinofílicos ou xantomatose5. Em crianças, reações mucosas ao redor de tubos de ventilação podem resultar na formação de pólipos aurais, o que pode ser causado por uma reação de corpo estranho para englobar o epitélio escamoso e não o tubo6.
Tumor jugular, adenoma de orelha média e schwannoma do nervo facial podem simular um pólipo aural através de uma perfuração da membrana timpânica7. Pacientes com AIDS e com doença extra-pulmonar por Pneumocystis carinii podem apresentar P.A. infectados, como primeira manifestação de imunodepressão8. TOMA e FISHER (1993) relataram um caso de pólipo fibroepitelial que crescia da pele do meato acústico externo sobrepondo um osteoma da mastóide7.
Pólipos aurais malignos, tanto primários quanto secundários, são muito raros. Tumor de glândula parótida pode invadir o meato acústico externo, ou tumor de nasofaringe pode se espalhar ao longo da trompa de Eustáquio e se apresentar como um pólipo no meato acústico2. Melanoma primário, carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma cístico e rabdomiosarcoma, foram relatados apresentando-se como P.A.2.
Mastócitos foram descritos em pólipos aurais e nasais, mas sua significância no ouvido ainda está para ser estabelecida. A associação de pólipo aural e reação alérgica é muito aceita e como o epitélio da orelha média é contíguo com a nasofaringe, é razoável especular que o processo alérgico também tem um papel na patogênese do pólipo aural9. Novos estudos precisam ser empreendidos para esclarecimento da real etiologia dos pólipos aurais.
Existe uma significante associação entre a presença de colesteatomas sobrepostos por P.A. que se exteriorizam pela orelha externa10, o que motivou a realização deste estudo, cujos objetivos são: realizar a revisão da literatura sobre pólipo aural e sua associação com colesteatoma e proporcionar atualização diagnóstica e terapêutica desta afecção que tanto desconforto pode trazer aos pacientes.

INCIDÊNCIA E RECORRÊNCIA

Pouca informação foi encontrada na literatura estudada sobre a freqüência dos pólipos aurais. SCHWARTZ os descreveu como muito freqüentes, apresentando-se nas otites médias crônicas na proporção de 1:15.
Rhys et al., (1989) descreveram uma recorrência de 7,8% em 65 pacientes adultos, sendo esta notada após meses ou anos da polipectomia inicial5.

ASSOCIAÇÃO COM COLESTEATOMA

Colesteatoma é uma afecção séria da orelha média que compreende uma bolsa preenchida por queratina e revestida por um epitélio escamoso queratinizado. A associação de P.A. com colesteatoma é bem conhecida e requer tratamento cirúrgico apropriado10. A incidência de colesteatoma em ouvidos que apresentam pólipos varia de 25 a 45%6,10, podendo alcançar 60% em crianças11. Tentativas têm sido feitas para identificar aqueles pólipos com maior risco de estar encobrindo colesteatomas. GLICKLICH et al., (1993) em seu estudo retrospectivo sobre pólipos aurais em crianças, demonstrou que a ocorrência de perda condutiva é um bom parâmetro para prever a presença de colesteatoma5. No entanto, isto não mostrou ajuda em pacientes adultos. Evidência radiológica de erosão óssea da mastóide foi descrita como sendo um bom parâmetro para pensarmos na presença de colesteatomas encobertos pelos pólipos aurais5. Todavia, destruição óssea só é vista em casos mais avançados e um exame de imagem negativo não exclui um colesteatoma.

MILROY et al. (1989) mostraram que a análise histológica do pólipo aural pode ser usada para prever a presença de colestetoma10. Em seu estudo, o achado da combinação de tecido de granulação com massa ou flocos queratinizados faz muito provável a presença de colesteatoma com probabilidade de 70-80%. Por outro lado, a ausência de um epitélio de revestimento, a presença de um núcleo fibroso com glândulas e linfócitos agregados faz com que haja a probabilidade da ausência de colesteatoma em 70-80% dos casos. Outros estudos3,6,11 mostraram que este método usando padrões histopatológicos não é seguro para prever colesteatoma, sendo também inespecífico e tendo uma taxa de falso positivo em torno de 44% dos casos6. Suspeita clínica depois de um meticuloso exame do ouvido, preferivelmente com microscópio cirúrgico, parece ser o melhor meio para detectar a presença de colesteatoma11.
Pólipos aurais recorrentes apesar do tratamento adequado devem sempre alertar o médico para um provávelcolesteatoma.

DIAGNÓSTICO

A identificação do pólipo na região do meato acústico externo é de fácil realização por meio de inspeção ou otoscopia. A associação de sintomas com a queixa principal de tumoração que se exterioriza pelo meato acústico externo é comum e variável. Otorréia crônica aparece na quase totalidade dos pacientes. A duração da otorréia varia de menos de seis meses a mais de um ano5, de coloração geralmente amarelo-esverdeada, com ou sem presença de fetidez. Além disto, podem estar presentes cefaléia, otorragia, otalgia e vertigem. Hipoacusia condutiva pela presença obliterante do pólipo no meato ou pelo comprometimento das estruturas da orelha média é outro achado comum5,10.

PREVENÇÃO

Quanto à prevenção do aparecimento dos pólipos aurais, não foi encontrado na literatura nenhum método eficaz ou específico, mas sim, de suas complicações e repercussões. É necessário o diagnóstico histopatológico da natureza do pólipo para que se estabeleça um método eficaz para o tratamento definitivo, evitando assim desenvolvimento de afecções decorrentes de suas complicações ou malignidade.

TRATAMENTO

TRATAMENTO CONSERVADOR

Tratamento conservador é indicado quando não há suspeita de neoplasia, colesteatoma, afecção na orelha interna ou intracranianas. Consiste principalmente em limpeza por aspiração, cauterização química com nitrato de prata e na aplicação local de pomada de gentamicina e hidrocortisona por 4 a 6 semanas. A gentamicina é usada por ser o único antibiótico tópico com licença do produto para usar em perfurações timpânicas. Além disso, estudos comprovam que a gentamicina usada de maneira tópica não produz ototoxicidade3. Estudos prévios frisaram a falha de antibióticos sistêmicos incluindo metronidazol, em criar um ouvido sem infecção ativa na vigência de otite média crônica12.
Swabs do ouvido devem ser feitos para cultura bacteriológica, embora na maioria dos casos os organismos envolvidos sejam Proteus sp., Pseudomonas sp., coliformes e Staphylococcus sp3.
Tratamento clínico diminui a atividade inflamatória no ouvido e pode proporcionar um procedimento cirúrgico subsequente menos agressivo. BROWING et al. (1988) relataram que aproximadamente 50% dos ouvidos com otite média crônica estarão com infecção inativa após 4 a 6 semanas de tratamento clínico, com uma taxa de adesão ao tratamento de 70%. Entretanto, a taxa de recidiva quando o tratamento é interrompido é alta12.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

A remoção permeatal do pólipo inflamatório é indicada quando não há melhora no tratamento conservador ou se o pólipo ocluir completamente o meato acústico externo. É de grande importância em todos os casos atentar para a identificação da origem do pólipo. O P.A. pode surgir da mucosa salientando os cuidados necessários para prevenir o trauma do nervo facial ou da platina do estribo. Nestes casos, na presença de grandes pólipos, é apropriado e mesmo necessário, fazer uma incisão endaural para um acesso adequado ao local de origem. O ouvido deve ser bem examinado, afastando-se sinais de colesteatoma, presença de retração ou perfuração de membrana timpânica. A remoção de tubo de ventilação é recomendada. Todos os pólipos aurais devem ser submetidos à análise histopatológica2.
Pólipo aural recorrente, apesar de polipectomia permeatal, é indicação de exploração cirúrgica na forma de timpanomastoidectomia. Na otite média crônica não colesteatomatosa, a mastoidectomia é indicada para resolver a infecção nas células da mastóide. Nos ouvidos em que encontramos colesteatoma no momento da polipectomia, tratamento cirúrgico subsequente é necessário. Em presença de complicações tais como vertigem, paralisia facial ou otalgia, exploração cirúrgica urgente é requerida2.

CONCLUSÕES

Exames de imagem e histopatológicos isolados não são parâmetros confiáveis para afastar a presença de colesteatoma.
Um minucioso exame clínico e otoscópico associado aos exames de imagem são os parâmetros mais fidedignos para detectar a presença de colesteatoma sobreposto por P.A.
Tratamento conservador com nitrato de prata, gentamicina tópica e limpeza local é eficiente no controle da otorréia, proporcionando procedimento cirúrgico mais fácil e menos agressivo.
Após tratamento adequado, a evolução dos pólipos aurais é, em sua grande maioria, benigna. O que nos faz lembrar da importância de um estudo histopatológico de qualquer peça cirúrgica, na busca de processos malignos que possuam evolução adversa da esperada, levando a terríveis repercussões para o paciente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. PAPARELLA-SHUMRICK - Otorrinolaringologia, 2ª ed. Buenos Aires: Editora Médica Panamericana, 1982, 1537-1547.
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4. LOH, L. E. - How benign are aural polyps? Singapore Med. J., 28: 249-250, 1987.
5. WILLIAMS, S. R.; ROBINSON, P. J.; BRIGHTWELL, A. P. - Management of the inflamatory aural polyp. J. Laryngol. Otol., 103: 1040-1042, 1989.
6. GLIKLICK, R. E.; CUNNINGHAN, M. J.; EAVEY, R. D. - The cause os aural polyps in children. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 119: 669-671, 1993.
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9. HUSSAIN, S. S. M. - Mast cells in aural polyps: a preliminary report. J. Laryngol. Otol., 109: 491-495, 1995.
10. MILROY, C. M.; SLACK, R. W. T.; MAW, A. R.; BRANDFIELD, J. W. B. - Aural polyps as a predictor of underlying cholesteatoma. J. Clin. Pathol, 42: 460-465, 1989.
11. DAWES, P. J.; SOAMES, J. V. - The inflamatory aural polyp: a predictor of cholesteatoma in children? Austral J. Otolaryngol, 2: 31-33, 1995.
12. BROWNING, G. G.; GATEHOUSE, S.; CALDER, J. T. - Medical management of chronic otitis media: a controlled study. J. Laryngol. Otol., 102: 491-495.

Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Endereço para correspondência: Vinicius Ribas Fonseca: Rua Angelo Sampaio, 967 - Apto. 1301 - Batel - Curitiba /PR - CEP 80250-120 - E-mail: vribas@zaz.com.br

1- Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná. Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
2- Médico Otorrinolaringologista do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
3- Acadêmico do sexto ano da Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná.
4- Acadêmica do quinto ano da Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná.
5- Acadêmica do quinto ano da Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná.
6- Acadêmica do quinto ano da Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná.
7- Acadêmica do quinto ano da Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná.