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Ano: 2001  Vol. 5   Num. 1  - Jan/Mar Print:
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Freqncia de alteraes da glicose, lipdeos e hormnios tireoideanos em pacientes com zumbido
Frequency of Glucose, Lipids and Thyroid Hormones Disorders in Tinnitus Patients
Author(s):
1Tanit G. Sanchez, 2Italo R. T. de Medeiros, 3Fabricio F. Coelho, 4Guilherme T. L. Constantino, 5Ricardo F. Bento
Palavras-chave:
zumbido, glicose, diabetes, hiperlipoproteinemia, colesterol, hipotireoidismo.
Resumo:

Introduo: Uma das dificuldades do zumbido a sua multiplicidade de fatores etiolgicos que, inclusive, podem estar associados em um mesmo paciente. Embora controversa, alguns estudos consideram a associao do zumbido com as alteraes dos glicdios, lipdeos e hormnios tireoideanos. Objetivo: analisar a freqncia de tais alteraes em pacientes com zumbido. Mtodos: De janeiro de 1995 a junho de 1999, 358 pacientes foram avaliados com um protocolo mdico e audiolgico que inclua, entre outros itens, a dosagem dos nveis de glicemia de jejum (ou curva glicmica e insulinmica de 3 horas em casos especficos), colesterol total e fraes, triglicrides, T3, T4 e TSH, realizada sempre no mesmo laboratrio e interpretada de acordo com critrios especficos de normalidade. A freqncia de cada distrbio foi comparada de estudos populacionais representativos. Resultados: Em relao ao metabolismo de glicose, 15,7% dos casos apresentaram ndices elevados da glicemia de jejum (p=0,016) e 90,3%, alteraes no teste de tolerncia glicose. Quanto ao metabolismo dos lipdeos, 56,9% dos casos mostraram elevao do colesterol total (p=0,003) e 15,5% dos triglicerdeos. Por fim, pelo menos uma alterao nos hormnios tireoideanos foi identificada em 15% dos pacientes. Concluses: as alteraes metablicas foram freqentes em pacientes com zumbido, enfatizando-se aquelas relacionadas glicose e ao colesterol. Assim, o otorrinolaringologista deve incluir essa avaliao na rotina de atendimento desses pacientes, referindo os casos de alterao para avaliao multidisciplinar com a inteno de revert-los e obter melhores resultados no controle do zumbido.

INTRODUO

O zumbido um sintoma que acomete milhares de indivduos por todo o mundo. Estatsticas norte-americanas revelam que cerca de 40% de seus habitantes queixam-se de zumbido em algum momento de suas vidas. Repercusses sociais e econmicas diretas e indiretas fazem do zumbido, portanto, um problema de sade pblica.1
Uma diversidade de entidades clnicas podem cursar com zumbido, tais como doenas otolgicas, neurolgicas, endocrinolgicas/metablicas, vasculares, odontolgicas e at mesmo psquicas.2,3 No raro, ainda, encontrar em um mesmo paciente mais de uma das causas citadas. Por este motivo, h a necessidade de pensar no paciente portador de zumbido de uma maneira mais abrangente e de buscar na histria, avaliao otorrinolaringolgica e exames laboratoriais todas estas possveis causas. Identific-las e tentar um tratamento adequado tem sido a nossa preocupao.
A orelha interna praticamente isenta de reservas energticas. Seu metabolismo depende diretamente de suprimento de oxignio e glicose oriundas do nosso dbito sanguneo. Assim, alteraes do fluxo ou dos metablitos sangneos, por mnimas que sejam, so sensivelmente detectadas pela homeostase do nosso rgo auditivo.4
Muitos trabalhos clnicos tm sido realizados procurando estabelecer a relao entre os distrbios metablicos e a orelha interna. Entre eles, destacam-se aqueles que versam sobre os hidratos de carbono, lipdeos e hormnios tireoideanos.5-7
O objetivo desse trabalho foi avaliar a freqncia da presena de tais distrbios em pacientes com zumbido.

MATERIAL E MTODO

Um total de 358 pacientes atendidos no Grupo de Zumbido do Ambulatrio de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo entre janeiro de 1995 e junho de 1999 foram retrospectivamente avaliados. Do protocolo mdico-audiolgico utilizado neste ambulatrio, foram extrados os seguintes dados: dosagens de glicemia de jejum, colesterol total, triglicrideos e de hormnios tireoideanos. Destes pacientes, 221 (61,73%) eram do sexo feminino e 137 (38,27%) do sexo masculino.
Nos 83 casos em que a anamnese sugeria a presena de distrbio de metabolismo de hidratos de carbono (piora do sintoma com perodos de jejum prolongado, cefalia, tonturas tipo instabilidade, hbito de comer doces e/ou compulso por doces, assim como antecedente familiar de diabetes), a glicemia de jejum foi substituda por uma curva glicmica e insulinmica de 3 horas.
Os exames foram realizados no mesmo laboratrio, cujos parmetros de normalidade so os seguintes: glicemia de jejum entre 70-110mg/dl, colesterol e triglicerdeos at 200mg/dl, T3 de 70-200ng/dl, T4 de 4.5-12mg/dl e TSH entre 0.5-4.2mU/ml. Para interpretao da curva glicmica e insulinmica de 3 horas, foram adotados os seguintes padres (adaptados da curva de Kraft): na curva glicmica, valorizou-se como patolgico qualquer glicemia abaixo de 55mg/dl, bem como a glicemia da segunda hora acima de 145mg/dl; na curva insulinmica, insulina de jejum acima de 50U/ml e a soma da insulinemia da segunda e terceira hora acima de 75U/ml.
Nos casos em que o sangue de determinado frasco foi coagulado ou hemolisado durante a colheita, o exame foi excludo da anlise final.
A freqncia de cada um dos distrbios analisados foi comparada com estudos populacionais representativos realizados no Brasil e no exterior, extrado de fontes seguras como o Ministrio da Sade, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica e Organizao Mundial da Sade.
A anlise estatstica adotada em cada parmetro foi o qui quadrado (x2) com nvel de significncia de 95%, como preconizado para testes biolgicos.

RESULTADOS

A. Metabolismo glicdico
Dos 286 exames de glicemia avaliados, 236 (82,51%) foram normais e 50 (17,49%) foram elevados (>110mg/dl), como pode ser visto no Grfico 1. No houve casos de glicemia de jejum < 70mg/dl.
A comparao de freqncia foi realizada com dados da Organizao Mundial da Sade e do Ministrio da Sade. Os primeiros mostram que a hiperglicemia afeta 7% dos homens e 8,9% das mulheres na populao mundial. J no Brasil, o Ministrio da Sade estima que a hiperglicemia afete 7,6% dos indivduos de 39 a 69 anos. Assim, nosso grupo de pacientes apresentou uma freqncia significativamente maior de alterao na glicemia do que o esperado para a populao geral (p=0,016).
Uma viso ainda mais interessante pode ser obtida ao analisarmos a curva glicmica e insulinmica de 3 horas, a qual foi realizada apenas nos 83 indivduos com dados de anamnese sugestivos de distrbio de metabolismo de hidratos de carbono e que no tinham o diagnstico prvio de diabetes mellitus. Surpreendentemente, dos 83 exames realizados, 75 (90,36%) mostraram-se alterados (Grfico 2). No encontramos na literatura dados sobre a prevalncia de tais alteraes na populao geral.

B. Metabolismo lipdico
Dos 311 exames de colesterol avaliados, 177 (56,91%) estavam alterados e 134 (43,09%) normais, como pode ser visto no Grfico 3.
Segundo dados da literatura, aproximadamente 40% da populao de 30 a 69 anos tem hipercolesterolemia 8. No Brasil, os dados da Sociedade Brasileira de Cardiologia revelam que 42% da populao adulta apresenta hipercolesterolemia, considerando-se como tal a presena de nveis maiores do que 200 mg/dl. Assim, nosso grupo de pacientes apresentou uma freqncia significativamente maior de hipercolesterolemia do que o esperado na populao geral (p < 0,05).
Com relao ao nvel de triglicerdeos, foram realizados 308 exames, sendo 48 (15,58%) alterados e 260 (84,42%) normais.
Segundo dados da literatura, aproximadamente 30,4% das mulheres e 27,6% dos homens apresentam hipertrigliceridemia. 9 Assim, essa alterao no foi significativa em nosso grupo de pacientes.

C. Hormnios tireoideanos

Dos 200 exames analisados, 170 (85%) eram normais e 30 (15%) alterados. A prevalncia de alterao de hormnios tireoideanos na populao de cerca de 10%.22 Comparando estas estatsticas populacionais com o nosso grupo de pacientes, no observamos uma freqncia significativamente maior alteraes de hormnios tireoideanos do que na populao geral (p=0,23).


Grfico 1. Prevalncia das alteraes da glicemia de jejum em nosso estudo.


Grfico 2. Prevalncia das alteraes da curva glicmica e insulinmica em nosso estudo, segundo os parmetros adotados por Kraft.


Grfico 3. Prevalncia das alteraes do colesterol em nosso estudo.


DISCUSSO

Em 1864, Jordo pela primeira vez associa a glicose doena da orelha interna, descrevendo uma surdez neurossensorial em paciente diabtico e estabelecendo o vnculo entre o distrbio metablico e a perda auditiva 10. Koide, em 1960, cita que a glicose um dos principais fatores na manuteno da atividade funcional da orelha interna.11
A significativa prevalncia de distrbios da glicose em nosso grupo de pacientes quando comparados com a populao em geral corrobora esses fatos. interessante realar a enorme positividade de alteraes da curva glicmica e insulinmica de 3 horas (90,36%) nos pacientes com suspeita de tais distrbios atravs da anamnese, dando informaes que a simples glicemia de jejum incapaz de fornecer. Assim , nossa opinio de que esse exame, por ser longo e dispendioso, no deve ser solicitado de rotina, mas sim nos casos com histria sugestiva, devendo-se adotar a glicemia de jejum nos demais pacientes. Isso valoriza ainda mais nossa idia de que a anamnese detalhada em pacientes com zumbido pode enriquecer muito a suspeita das provveis etiologias do zumbido em cada paciente.
A bomba de Na-K-ATPase encontrada nas clulas ciliadas tm o importante papel de carrear ativa e continuamente o ptassio para o extracelular e sdio para o intracelular. A atividade dessa bomba pode ser comprometida tanto por alteraes da glicemia como da insulinemia12, resultando em maior acmulo do sdio na endolinfa. Consequentemente, podem surgir sintomas compatveis com hidropisia endolinftica, como instabilidade ou vertigem, perda auditiva flutuante, zumbido e plenitude auricular. Isto o que basicamente ocorre nestes pacientes com curva glicmica ou insulinmica alterada. Na diabetes propriamente dita, a fisiopatologia do zumbido associa-se tambm microangiopatia e s neuropatias.13
A curva glicmica e insulinmica de 3 horas nos permite fazer o diagnstico da diabetes in situ, tambm chamada de pr-diabetes ou intolerncia glicose. O fato que estes pacientes (que ainda no apresentam a diabetes instalada) respondem muito bem ao tratamento dietoterpico, tanto em nossa experincia clnica como na de Fukuda, alcanando at 90% de sucesso teraputico.4 Da a grande vantagem de se suspeitar e fazer o diagnstico do distrbio de metabolismo de hidratos de carbono antes da instalao da diabetes propriamente dita, pois as alteraes encontradas nesses casos so mais fceis de serem revertidas com medidas simples do que quando j ocorreu o estabelecimento de microangiopatias e de neuropatias.
As alteraes das taxas de lipdeos so outra classe de distrbios metablicos que tambm esto implicados no prejuzo do funcionamento da orelha interna.14,15 Rosen e Olin, em 1965, estudando uma comunidade com dieta "frugal" no Sudo, perceberam que esta populao tinha melhor acuidade auditiva, bem como menor risco de coronariopatia do que as comunidades industriais.16 Em 1973, Spencer cita pela primeira vez a associao de zumbido em pacientes com hiperlipoproteinemia.15
Pullec, em 1997, documentou casos de hipoacusia, zumbido e tonturas relacionados a distrbios do metabolismo dos lipdeos, inclusive com recuperao dos limiares auditivos aps correo da hiperlipoproteinemia, seja hipercolesterolemia ou hipertrigliceridemia.17
Nossos pacientes portadores de zumbido tiveram uma prevalncia maior de hipercolesterolemia do que a populao em geral, embora isso no tenha ocorrido em relao aos triglicrideos. Portanto, h uma concordncia com a literatura corrente quanto ao fator colesterol como possvel etiologia do zumbido.
Acredita-se que a fisiopatologia das doenas ccleo-vestibulares nos indivduos com distrbios lipdicos pode estar relacionada obstruo crnica dos capilares da estria vascular, causando isquemia e conseqente hidropisia (vide mecanismo descrito para o metabolismo glicdico), assim como ao aumento da viscosidade sangunea, lentificando o fluxo nos capilares da orelha mdia.17,18
Os hormnios tireoideanos tambm apresentam relao com a orelha interna. Estudos em camundongos mostraram que receptores especficos alfa e beta para hormnios tireoideanos expressam-se no ouvido logo no incio da embriognese, sendo fundamentais para a morfologia e a maturao deste rgo, uma vez que sua deficincia na embriognese pode acarretar aparecimento de vrias doenas otolgicas congnitas19.
Desde o incio do sculo, alguns autores j relataram evidncias da associao entre os distrbios tireoideanos e os de orelha interna. Em 1907, King descreveu um paciente com disfuno tireoidea e episdios de disacusia que reverteram com reposio hormonal 20. Para Moehlig, o zumbido pode ser um sintoma presente no hipotireoidismo e deve corresponder a um "sinal de alerta" 21. Em 1977, Bathia estudou 72 pacientes com hipotireoidismo, encontrando uma incidncia de 7% de zumbido em seus casos. Alm disso, relacionou a presena de sintomas ccleo-vestibulares com os casos de gravidade moderada ou severa da doena.22
De um modo geral, todos os distrbios metablicos/endocrinolgicos estudados (envolvendo os hidratos de carbono, colesterol, triglicrides e hormnios tireoideanos) foram achados comuns em nosso grupo de pacientes com zumbido, embora s tenham apresentado prevalncia significativa no caso dos dois primeiros. difcil determinar at que ponto tais distrbios podem estar realmente implicados na gnese do zumbido ou se so apenas mera coincidncia nestes pacientes. Nossa conduta considerar que o zumbido pode ser multifatorial no mesmo paciente, de modo que no desprezamos informaes sobre doenas sistmicas. De qualquer maneira, enquanto a dvida persiste na literatura, de bom senso que tais alteraes sejam investigadas e tratadas adequadamente, uma vez que a melhora dos hbitos alimentares em relao aos acares e gorduras uma medida simples, sem efeitos colaterais e que pode ajudar na melhora das condies da orelha interna de um modo geral e do zumbido em particular.

CONCLUSES

Em nosso estudo, as alteraes metablicas foram bastante freqentes em pacientes com zumbido, especialmente aquelas relacionadas glicose e ao colesterol. Assim, o otorrinolaringologista deve incluir essa avaliao na rotina de atendimento desses pacientes, referindo os casos de alterao para avaliao multidisciplinar com a inteno de revert-los e obter melhores resultados no controle do zumbido.

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Trabalho desenvolvido na Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Endereo para correspondncia: Dra. Tanit Ganz Sanchez - Rua Pedroso Alvarenga, 1255, cj.27 Itaim Bibi, So Paulo - SP - 04531-012 - Tel: (11)3167-6556 - Fax: (11)3079-6769 - E-mail: tanitgs@attglobal.net
Artigo recebido em 1 de dezembro de 2000. Artigo aceito em 18 de dezembro de 2000.

1- Professora Colaboradora da Faculdade de Medicina da USP e Mdica Assistente Doutora da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
2- Doutorando do Curso de Ps-Graduao da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Georges Fassolas, Aluno do 6 ano da Graduao da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
3- Aluno do 6 ano da Graduao da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
4- Aluno do 6 ano da Graduao da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
5- Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
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