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Ano: 2005  Vol. 9   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Evoluo do Zumbido e da Audio em Pacientes com Audiometria Tonal Normal
Tinnitus and Hearing Evolution in Normal Hearing Patients
Author(s):
Tanit Ganz Sanchez*, Milena Perez Mak**, Maria Elisabete Bovino Pedalini***, Cristiane Passos Dias Levy****, Ricardo Ferreira Bento*.
Palavras-chave:
zumbido, audiometria tonal normal, limiares tonais normais.
Resumo:

Introduo: Pacientes com zumbido e audiometria normal constituem um grupo importante, pois seus achados no sofrem influncia da perda auditiva. Apesar disso, so pouco estudados e no h estudos longitudinais sobre a evoluo destes pacientes. Objetivos: Determinar a evoluo temporal do zumbido e da audio em portadores de zumbido e audiometria tonal normal. Mtodos: Foram selecionados 36 pacientes do Grupo de Pesquisa em Zumbido do HCFMUSP de 1995 a 2003 que apresentavam audiometria normal poca da admisso para acompanhamento longitudinal. Estes foram convocados e submetidos a nova audiometria tonal e a um questionrio sobre as caractersticas do zumbido. Realizou-se a comparao entre as avaliaes inicial e final em todos os pacientes, assim como no subgrupo que evoluiu com perda auditiva e no que manteve a audiometria normal. Resultados: Aps um intervalo mdio de 3,5 anos, 44,6% dos pacientes evoluram com perda auditiva predominantemente moderada, bilateral e em freqncias agudas. O zumbido evoluiu de constante em 75% na avaliao inicial para intermitente em 53,8% na avaliao final, sem alterao significativa dos demais parmetros avaliados. Alm disso, 46,1% dos pacientes apresentaram abolio ou melhora do zumbido. O grupo que evoluiu com perda auditiva mostrou diminuio significante do incmodo com o zumbido. Concluses: Embora no haja piora do zumbido com o tempo, nem alteraes significativas de suas caractersticas, uma parcela considervel dos pacientes com zumbido e audiometria normal evoluiu para perda auditiva, confirmando que o zumbido pode ser o primeiro sintoma de disfuno da via auditiva.

INTRODUO

O zumbido uma sensao sonora endgena sem correspondente no meio ambiente, que afeta cerca de 15% da populao americana (1,2). No Brasil, ainda no dispomos de dados estatsticos definitivos, mas a extrapolao da incidncia americana sugere a existncia de cerca de 25 milhes de brasileiros com zumbido (3,4).

um sintoma que pode ser causado por inmeras afeces otolgicas, metablicas, neurolgicas, cardiovasculares, farmacolgicas, odontolgicas e psicolgicas que, por sua vez, podem estar presentes concomitantemente no mesmo indivduo (3,4). A presena do zumbido pode ser um fator de grande repercusso negativa na vida do indivduo, dificultando o sono, a concentrao nas atividades dirias e profissionais, assim como a vida social. Muitas vezes altera o equilbrio emocional do paciente, desencadeando ou agravando estados de ansiedade e depresso. Apesar de toda esta repercusso e dos recentes avanos na literatura, a fisiopatologia do zumbido ainda no foi completamente elucidada, o que compromete o avano do seu tratamento.

A associao entre o zumbido e a perda auditiva j foi bem descrita. Segundo os diferentes relatos, 85% a 96% dos pacientes com zumbido apresentam algum grau de perda auditiva (3,5-8). Alguns autores consideram a teoria de que o zumbido o resultado de mecanismos compensatrios para minimizar a disfuno da via auditiva perifrica (9), ou seja, que o zumbido uma conseqncia da existncia da perda auditiva (10).

Apenas 8 a 10% dos pacientes com zumbido apresentam audiometria normal (11) e no podem ser explicados pela mesma teoria. Nestes indivduos, a presena isolada do zumbido sugere que o mesmo pode ser o primeiro sintoma de doenas que so geralmente diagnosticadas pela presena de perda auditiva. Portanto, apesar de raros, esses pacientes constituem uma amostra muito interessante, pois seus dados podem ser atribudos exclusivamente ao zumbido, e no perda auditiva que acompanha a maioria dos casos.

Entretanto, na escassa literatura sobre zumbido na vigncia de audiometria normal no h, at o momento, nenhum estudo longitudinal avaliando a evoluo destes pacientes a mdio ou longo prazo para comprovar o aparecimento da perda auditiva. Portanto, realando a importncia de avaliar melhor estes indivduos, o objetivo do estudo analisar a evoluo temporal do zumbido e da audio em pacientes que apresentam zumbido e audiometria normal. Se esta impresso estiver correta, o estudo do zumbido pode ganhar importncia na especialidade por justificar a ateno dos profissionais a esta queixa.

CASUSTICA E MTODO

O presente estudo e seu termo de consentimento livre esclarecido foram aprovados pela Comisso para Anlise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (CAPPesq), sob o protocolo nmero 630/04.

Seleo da amostra

Este estudo foi delineado como uma coorte longitudinal. Dentre todos os pacientes previamente matriculados no Grupo de Pesquisa em Zumbido do HCFMUSP de 1995 a 2003, foram selecionados os pacientes com os seguintes critrios de incluso:
1. portadores de zumbido de qualquer sexo e com idade superior a 18 anos;
2. presena de audiometria tonal normal na poca da primeira consulta (limiares ≤ 25 dB NA de 250 a 8000 Hz em ambas as orelhas), denominada de avaliao 1.

Dos 68 pacientes inicialmente elegveis para o estudo, 32 foram excludos por falta de dados completos ou por no terem comparecido para realizarem os procedimentos nos dias combinados, mesmo aps a terceira convocao. Assim, a amostra final constou de 36 pacientes com zumbido e audiometria normal, sendo 23 (63,8%) do sexo feminino e 13 (36,2%) do masculino. A idade mdia na poca da avaliao 1 foi de 43,9 anos (DP=11,7 anos) e, na poca da convocao para a avaliao final, foi de 48,9 anos (DP= 11,4 anos).

Procedimentos

Todos os pacientes includos j apresentavam dados referentes s caractersticas clnicas do zumbido e uma audiometria tonal liminar da poca da consulta inicial no Grupo de Pesquisa em Zumbido (avaliao 1), como parte do protocolo mdico e audiolgico utilizado rotineiramente no servio.



Depois de serem informados sobre a pesquisa e assinarem o termo de consentimento livre esclarecido, foram novamente submetidos aos seguintes procedimentos (avaliao 2):

1. audiometria tonal liminar nas freqncias de 250 a
8000 Hz, realizada pela mesma fonoaudiloga, utilizando-se cabine acstica e audimetro Midmate 622 da Madsen Eletronics devidamente calibrado.

2. questionrio simplificado sobre as caractersticas clnicas atuais do zumbido que poderiam sofrer influncia da evoluo temporal (localizao, tipo, tempo de percepo, interferncia nas atividades dirias, incmodo e sintomas concomitantes).

3. avaliao qualitativa sobre a evoluo do zumbido por meio da pergunta fechada "O que aconteceu com o seu zumbido desde a poca que voc comeou o acompanhamento aqui?", dando-se as opes "aboliu", "melhorou", "permaneceu inalterado" e "piorou".

O intervalo mdio de tempo entre ambas as avaliaes 1 e 2 foi de 3,6 anos (variao de 6 meses a 8,5 anos; desvio padro de 2,3 anos). Em relao evoluo da audio, os pacientes foram divididos em 2 grupos:

- GN (grupo que evoluiu com audiometria normal): pacientes cuja audiometria da avaliao 2 manteve-se normal em todas as freqncias (limiares < 25dBNA)

- GA (grupo que evoluiu com audiometria alterada): pacientes cuja audiometria tonal da avaliao 2 mostrou elevao dos limiares tonais (testados e retestados) em pelo menos uma das freqncias de 250 a 8000 Hz.

Forma de anlise dos resultados

Aps digitao e checagem da consistncia dos dados, foi feita uma anlise descritiva, com clculo de freqncias para as variveis categricas e de medidas de tendncia central (mdia e/ou mediana) e de disperso para as variveis quantitativas.

Os dados das avaliaes 1 e 2 foram analisados sem considerar o tipo de tratamento realizado no perodo entre as avaliaes. Como o intervalo de tempo entre as mesmas varivel, a interpretao dos dados levou em conta o nmero de pessoas/ano para definir a evoluo temporal de ambos os sintomas.

Para avaliar a evoluo da audio, foi calculada a mdia dos limiares tonais das freqncias graves (250 e 500 Hz), mdias (1000 e 2000 Hz) e agudas (3000 a 8000 Hz) de cada orelha de cada paciente (teste t de STUDENT pareado). As mdias das freqncias na avaliao 1 entre o GN e o GA foram comparadas pelo teste t de variveis independentes.

Para avaliar a evoluo do zumbido de todos os pacientes estudados e dentro de cada grupo (GA e GN) foi utilizado o teste t de Student pareado para comparar as caractersticas no binrias nas avaliaes 1 e 2 (idade, localizao e escala numrica). As caractersticas binrias foram comparadas utilizando-se o teste de McNemar e cada paciente foi o seu prprio controle. As caractersticas no dicotmicas da avaliao 1 tambm foram comparadas pelo teste de U de Mann-Whitney entre o GN e o GA e as dicotmicas pelo teste Chi-quadrado corrigido em busca de caractersticas prognsticas da perda auditiva. Os dados foram analisados com o auxlio do programa estatstico SPSS, verso 13.0, adotando-se o nvel de significncia estatstica de a= 0,05.

RESULTADOS

I. Em relao evoluo da audio

As mdias das freqncias graves (250 e 500Hz), mdias (1000 e 2000Hz) e agudas (3000, 4000, 6000 e 8000Hz) em cada orelha, na via ssea e na via area esto apresentadas nas Tabelas 1 e 2.





Dos 36 pacientes avaliados no estudo, 16 evoluram com perda auditiva em pelo menos uma freqncia e compuseram o GA (grupo que evoluiu com audiometria alterada). Os 20 pacientes restantes mantiveram suas audiometrias normais e compuseram o GN. Assim, a incidncia acumulada de perda auditiva foi de 44,5% e a densidade de incidncia de perda auditiva foi de 38,6 por 1000 pessoas-ano, ou seja, se 1000 pessoas com zumbido e audiometria normal fossem observadas em um ano, aproximadamente 38 evoluiriam com perda auditiva.



Em relao ao grau, a perda auditiva foi predominantemente moderada em 11 pacientes (68,8% do GA ou 30,6% do total de indivduos). Os outros 5 pacientes do GA apresentaram perda auditiva de grau leve (31,2% do GA ou 13,9% do total de indivduos). Quanto ao tipo de perda auditiva, apenas um paciente apresentou hipoacusia condutiva, sendo as demais do tipo neurossensorial.

Em relao s freqncias acometidas, um paciente (6,3%) apresentou alterao somente em freqncias graves e 8 (50%) apresentaram alterao somente em freqncias agudas. Outros 2 pacientes (12,5%) apresentaram perda em freqncias graves e agudas e 2 em mdias e agudas (12,5%). Os trs pacientes restantes (18,8%) apresentaram alteraes em todas as freqncias.

Quanto lateralidade, a perda auditiva foi predominantemente bilateral, ocorrendo em 10 pacientes (62,5% do GA). O comprometimento isolado da orelha direita ocorreu em 3 pacientes (18,8%) e da esquerda, em outros 3 pacientes (18,8%). A via area e ssea foram mais afetadas nas freqncias agudas e na orelha esquerda, o que ocorreu em 33,3% dos pacientes observados ou 75% dos pacientes do grupo alterado (Tabela 3).

A comparao das audiometrias entre as avaliaes 1 e 2 (teste t pareado) mostrou uma diferena significativa entre as mdias das freqncias agudas (3000 a 8000 Hz) em ambas as vias, em ambas as orelhas, e nas mdias das freqncias mdias (1000 e 2000 Hz) na via area e ssea direita, indicando que os limiares tonais so, de fato, mais elevados na avaliao 2 do que na avaliao 1. Nas freqncias agudas, a mdia do incremento entre as audiometrias foi de 3,3 dB para a orelha direita (p=0,02) e de 4,8 dB para a orelha esquerda (p=0,01), como pode ser visto na Tabela 4.

A comparao das mdias dos limiares tonais na avaliao 1 entre o GN (n=20) e o GA (n=13), por meio do teste t para variveis independentes, mostrou diferena significante entre a mdia das freqncias agudas em ambas as orelhas nas vias area e ssea no GA. Na orelha direita, a diferena mdia foi de 5,5 dB para as duas vias (IC 95%: 2,3-8,6; p=0,001) e, na orelha esquerda, de 4,9 dB (IC 95%: 1,2-8,4; p=0,01). O mesmo ocorreu com a mdia das freqncias mdias esquerda, com uma diferena mdia de 3,7 dB (via ssea) e 4,1 dB (via area), como pode ser visto na Tabela 5.



A evoluo da perda auditiva ocorreu em mdia aps 3,5 anos (DP = 2,7 anos), com o mnimo de 6 meses e um mximo de 8,5 anos. A sobrevida mdia livre de perda auditiva foi de 5,6 anos (DP = 0,6 ano). A Figura 1 representa uma curva de Kaplan-Meyer com o tempo decorrido at o evento, no caso, a perda auditiva.



II. Em relao evoluo do zumbido

IIA. Avaliao das caractersticas do zumbido nas avaliaes 1 e 2

Dos 36 pacientes includos, 4 no tinham no pronturio dados completos sobre o zumbido da avaliao inicial (pois o protocolo mdico e audiolgico utilizado no servio foi incrementado ao longo dos anos). Por isso, optou-se por no exclu-los do estudo, mas apenas desta anlise parcial. Assim, dos 32 indivduos analisados, as caractersticas do zumbido da avaliao 1 foram (Tabelas 6 e 7):
a) localizao: 18 (56,3%) pacientes apresentavam zumbido bilateral.
b) tipo: 16 (50%) dos pacientes apresentavam zumbido nico e constante.
c) tempo de percepo: 15 (46,9%) pacientes j apresentavam zumbido h mais de 5 anos quando foram admitidos no Grupo de Pesquisa em Zumbido.
d) interferncia nas atividades dirias: a principal esfera de interferncia foi a qualidade do sono (62,5%).
e) incmodo: a pontuao na escala numrica de 0 a 10 pontos variou de 3 a 10, com mdia de 6,6 e DP de 2,4 pontos.
f) sintomas concomitantes: um nmero expressivo de pacien-tes (40,6%) apresentou tontura associada ao zumbido.

Na avaliao 2, realizada com intervalo mdio de 3,6 anos (DP de 2,3 anos) aps a avaliao 1, as caractersticas predominantes do zumbido dos 26 pacientes que responderam ao questionrio foram:
a) localizao: 13 (50,0%) pacientes apresentavam zumbido bilateral, no havendo diferena significante em relao avaliao 1.
b) tipo: 17 (65,4%) pacientes apresentavam zumbido nico, mas o mesmo passou a ser predominantemente intermitente (53,8%), com diferena estatisticamente significante em relao avaliao 1 (p=0,02) (teste de McNemar). Os casos de zumbido pulstil aumentaram de 12,5% na avaliao 1 para 26,9% na avaliao 2.
c) interferncia nas atividades dirias: 14 pacientes (53,8%) relatavam interferncia no sono, no havendo diferena significante em relao avaliao 1.
d) incmodo: a pontuao na escala numrica variou de 0 a 10 pontos, com mdia de 6,2 e DP de 2,8 pontos, sem diferena estatisticamente significante da avaliao 1.
e) sintomas concomitantes: 6 (23,1%) pacientes passaram a relatar hipoacusia. Entretanto, apesar desta queixa, 4 deles pertenciam ao grupo que manteve a audiometria normal (GN).

IIB. Avaliao qualitativa sobre a evoluo do zumbido

Considerando-se a avaliao qualitativa da evoluo do zumbido (abolio, melhora, inalterado ou piora), 12 pacientes (46,1%) apresentaram abolio ou melhora do zumbido e apenas 1 (3,8%) relatou piora (Figura 2).







IIC. Comparao das caractersticas do zumbido entre os pacientes do GN e do GA

Depois de conhecer o resultado audiomtrico da avaliao 2 e classificar os indivduos nos grupos GN e GA, foi realizada a comparao das caractersticas do zumbido nas seguintes situaes:
a) entre os grupos GN e GA na avaliao 1 e 2 (teste de Mann-Whitney para idade, localizao e escala numrica; Chi-quadrado para os demais parmetros): no houve diferena estatisticamente significante entre a idade mdia dos pacientes do GN (46,3 anos; DP de 11,1 anos) e do GA (52,2 anos ; DP de 11,2 anos) nem entre as caractersticas do zumbido avaliadas.
b) dentro de cada grupo na avaliao 1 e 2: no GN, no houve diferena significante dos parmetros observados (teste t pareado para idade, localizao e gravidade; teste de McNemar para as demais variveis). Na avaliao quantitativa do GA, houve diferena significante (p=0,018) entre a mdia de incmodo do zumbido na avaliao 1 (7,2; DP=2,0) e na avaliao 2 (6,2; DP=2,8). Na avaliao qualitativa, 60% dos pacientes referiu melhora do zumbido e os demais mantiveram-se inalterados.

DISCUSSO

O Grupo de Pesquisa em Zumbido do Ambulatrio de Otorrinolaringologia do HCFMUSP espelha um servio de referncia e seus pacientes so rotineiramente submetidos a um protocolo mdico e audiolgico. Isso permite a avaliao das caractersticas clnicas do zumbido e sintomas correlatos, assim como de suas repercusses na vida do paciente, facilitando as principais suspeitas diagnsticas e o direcionamento inicial de cada caso. Em trabalho anterior, estudamos as caractersticas clnicas e epidemiolgicas dos 150 primeiros pacientes atendidos em nosso Grupo (12), independente dos resultados audiomtricos. Naquela ocasio, observamos o predomnio de zumbido bilateral, nico e com longo tempo de evoluo, o que concorda com nossos achados atuais referentes aos pacientes com audiometria tonal normal.

Nos ltimos anos, temos atendido maior contingente de pacientes com zumbido e audiometria normal e nos questionamos como seria a evoluo a mdio e longo prazo destes indivduos. Assim, o presente estudo possibilitou a construo de um perfil descritivo da evoluo temporal da audio e do zumbido nestes pacientes que foram admitidos com audiometria normal poca da primeira consulta.

Em nosso servio, a prevalncia de pacientes com zumbido com audiometria normal de apenas 7,4% do total de pacientes atendidos (13). Este resultado compatvel com os achados de Barnea et al (11), confirmando que esta associao rara.

No perodo entre as avaliaes 1 e 2, nem todos os pacientes inicialmente matriculados mantiveram um acompanhamento regular. Alguns estavam em uso de medicamentos ou na vigncia de TRT (Tinnitus Retraining Therapy), outros j haviam recebido alta por estabilizao do quadro e outros haviam abandonado o servio. Entretanto, optamos por avaliar a evoluo dos sintomas independentemente do tipo de tratamento a que o paciente havia sido submetido.

Na avaliao 1, a maioria dos pacientes apresentava uma queixa de zumbido h mais de 5 anos, demonstrando a demora para conseguir tratamento especializado. Esse dado se reveste de importncia ao analisarmos que a maioria dos pacientes no procurou um otorrinolaringologista pela primeira vez. Muitos j haviam sido atendidos em outros servios e orientados a tentar se acostumar com o zumbido.

Ao longo do tempo, as caractersticas do zumbido como localizao, tipo e reas de interferncia persistem as mesmas, mas a ocorrncia passa a ser predominantemente intermitente. No temos como comparar esta evoluo com a literatura, uma vez que no encontramos estudos longitudinais dos pacientes com zumbido e audiometria normal.

A anamnese otorrinolaringolgica rotineira geralmente limita-se a investigar a presena ou ausncia do zumbido, no detalhando o quanto provoca de incmodo ou interferncia na vida do paciente. Nos retornos, costumeiramente se faz uma avaliao qualitativa dos sintomas (abolio, melhora, inalterado ou piora). Desde a criao do Grupo de Pesquisa em Zumbido, o protocolo de avaliao mdica e audiolgica inclui sistematicamente a investigao do grau de incmodo pela escala numrica de 0 a 10. Esta avaliao quantitativa tornou-se uma ferramenta coadjuvante interessante para a escolha da estratgia teraputica e para monitorar a evoluo dos resultados. Por exemplo: dois pacientes que referem melhora do zumbido podem ter graus de melhora diferentes, ou seja, o primeiro pode melhorar de 9 para 7 e o segundo, de 9 para 3. Entretanto, pode haver dissociao dos resultados obtidos pela avaliao qualitativa e quantitativa, justificando nossa escolha por ambas. Neste estudo, houve melhora da avaliao qualitativa em boa parte dos indivduos, porm no houve diminuio quantitativa do incmodo do zumbido pela escala numrica (6,6 para 6,1, teste t pareado).

A avaliao qualitativa indicou que, embora grande parte dos pacientes tenham evoludo com perda auditiva, a piora do zumbido foi exceo. Neste estudo, o nico paciente que relatou piora do zumbido no apresentou perda auditiva. Por outro lado, entre os que evoluram com perda auditiva, a maioria relatou melhora do zumbido qualitativa e quantitativamente. Assim, inferimos que no h relao entre a piora audiomtrica e evoluo qualitativa do zumbido, diferentemente dos achados de BARNEA et al (11).

Os pacientes do GN e do GA apresentaram mdias de idade semelhantes, tornando remota a possibilidade da perda auditiva ser relacionada idade. Isso refora a importncia do zumbido como primeiro sintoma de uma disfuno auditiva. Isso j foi observado por MCKEE e STEPHENS (1992)(14) e CASTELLO (1997)(15), que relacionaram o zumbido a uma leso coclear incipiente pela leso das clulas ciliadas externas, avaliada por meio das emisses otoacsticas. Como a aplicao de tal teste no foi rotina na poca da admisso dos pacientes no Grupo de Pesquisa em Zumbido, no avaliamos estes resultados. Entretanto, concordamos que o teste de emisses otoacsticas em pacientes com zumbido e audiometria tonal normal possa ser uma avaliao precoce para detectar alteraes cocleares em relao ao aparecimento da perda auditiva.

A avaliao audiomtrica mostrou que os indivduos que evoluram com perda auditiva (GA) j apresentavam limiares mais elevados nas freqncias agudas na avaliao inicial, embora dentro da faixa de normalidade. Este dado pode ser interessante se considerarmos que os indivduos com zumbido e audiometria normal com limiares de freqncias agudas mais prximos ao limite da normalidade tenham pior prognstico em relao a adquirir uma perda auditiva.

No perodo de acompanhamento, a perda auditiva foi predominantemente moderada, bilateral e em freqncias agudas. Embora a configurao da curva audiomtrica possa auxiliar a elaborao das suspeitas diagnsticas em alguns casos, a disacusia neurossensorial descendente um achado freqente no acometimento coclear e pode retratar uma gama de diagnsticos diferenciais.

A perda auditiva acompanha o zumbido na grande maioria dos casos (3,5-8) e freqentemente gera condies propcias para seu aparecimento. Assim, alguns autores consideram que o zumbido resulta de mecanismos compensatrios para minimizar a disfuno da via auditiva perifrica (9), ou seja, que o zumbido uma conseqncia da existncia da perda auditiva (10). Por outro lado, pacientes com zumbido e audiometria normal no podem ser includos nesta teoria. Em nossa opinio, independente da estratgia teraputica escolhida para melhorar o sintoma, estes pacientes devem ter sua audio monitorada, pois o zumbido pode significar um primeiro alerta da disfuno da via auditiva.

CONCLUSES

Avaliando a evoluo temporal do zumbido e da audio em pacientes com audiometria tonal normal, conclumos que:
1. O zumbido no apresentou piora no decorrer do tempo, nem alteraes significativas de suas caractersticas principais.
2. Uma parcela considervel dos pacientes (44,5%) evoluiu para perda auditiva em pelo menos uma freqncia, sendo esta predominantemente bilateral, moderada e em freqncias agudas.

Estes achados ressaltam a importncia do zumbido como primeiro sintoma de disfuno coclear, antes da instalao da perda auditiva.

AGRADECIMENTOS

Os autores gostariam de agradecer as Dras. Jeanne Ramalho e Renata Marcondes pelo auxlio na convocao dos pacientes e o Dr. Desidrio Favarato pela inestimvel ajuda na anlise estatstica.

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