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Ano: 2011  Vol. 15   Num. 3  - Jul/Set
DOI: 10.1590/S1809-48722011000300003
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Achados vestibulares em pacientes portadores de fibromialgia
Vestibular findings in fibromyalgia patients
Author(s):
Bianca Simone Zeigelboim1, Denise Nunnes Moreira2.
Palavras-chave:
fibromialgia, tontura, testes de funo vestibular, eletronistagmografia.
Resumo:

Introduo: A fibromialgia (FM) uma sndrome musculoesqueltica no inflamatria, de carter crnico, de etiologia desconhecida, caracterizada por dor difusa, aumento da sensibilidade na palpao e por sintomas como fadiga, insnia, ansiedade, depresso, intolerncia ao frio e queixas otolgicas. Objetivo: Avaliar o comportamento vestibular em pacientes portadores de fibromialgia. Mtodo: Foi realizado um estudo retrospectivo de corte transversal. Avaliaram-se 25 pacientes na faixa etria entre 26 e 65 anos (mdia de idade - 52,2 anos e desvio padro - 10,3 anos), submetidos aos seguintes procedimentos: anamnese, avaliao otorrinolaringolgica e vestibular por meio da vectoeletronistagmografia. Resultados: a) Os sintomas otoneurolgicos mais evidenciados foram: dificuldade ou dor ao movimento do pescoo e dor irradiada para ombro ou brao (92,0%) em cada, tontura (84,0%) e cefaleia (76,0%). Os sintomas clnicos diversos mais relatados foram: depresso (80,0%), ansiedade (76,0%) e insnia (72,0%); b) O exame vestibular esteve alterado em 12 pacientes (48,0%) sendo localizado na prova calrica; c) Houve prevalncia de alterao no sistema vestibular perifrico e, d) Houve predomnio das disfunes vestibulares perifricas deficitrias. Concluso: Este estudo permitiu verificar a importncia do exame labirntico o que ressalta que esse tipo de populao deveria ser melhor estudada, uma vez que diversas doenas reumatolgicas pelas suas manifestaes e reas de comprometimento podem gerar alteraes vestibulares importantes.

INTRODUO

A fibromialgia (FM) uma sndrome musculoesqueltica no inflamatria, de carter crnico, de etiologia desconhecida, caracterizada por dor difusa, aumento da sensibilidade na palpao e por sintomas como fadiga, insnia, ansiedade, depresso, intolerncia ao frio e queixas otolgicas. Embora os mecanismos fisiolgicos que controlam a FM no tenham sido estabelecidos, fatores neuroendcrinos, genticos ou moleculares podem estar envolvidos (1,2).

Pesquisas recentes revelam anormalidades bioqumicas, metablicas e imunorreguladora. O mecanismo mais aceito para o entendimento fisiopatolgico da FM o de uma alterao em algum mecanismo central de controle da dor o qual poderia resultar em uma disfuno neuro-hormonal. Tal disfuno incluiria uma deficincia de neurotransmissores inibitrios em nveis espinais ou supraespinais (serotonina, encefalina, norepinefrina, etc), ou uma hiperatividade de neurotransmissores excitatrios (substncia P, glutamato, bradicinina e outros peptdeos), ou ambas as condies poderiam estar presentes. Essas disfunes poderiam ser desencadeadas por uma infeco viral, estresse mental ou por um trauma fsico e poderiam ser pr-determinadas geneticamente (1).

Diversas anormalidades tm sido observadas nos portadores de FM, dentre elas, ressaltam-se: a) liberao da substncia P (neuro-hormnio) em nveis elevados no lquido cerebroespinal; b) deficincia de serotonina nas plaquetas; c) nvel baixo de trifosfato de adenosina; d) metabolismo anormal de carboidratos nas hemceas; e) regulao anormal da produo de cortisol e, f) diminuio de fluxo sanguneo em determinadas estruturas cerebrais (3).

A influncia de mecanismos genticos ou moleculares podem estar envolvidos. Diversos estudos tm abordado a frequncia em diversos familiares de paciente com FM, sugerindo que estes fatores podem desempenhar papel relevante em sua etiopatogenia (2).

Pesquisas recentes demonstram que a frequncia de polimorfismos dos genes catecol-O-metiltransferase (COMT) com gentipo L/L foi maior em pacientes com FM, o que indica que este gentipo produz uma enzima defeituosa incapaz de metabolizar as catecolaminas do sistema de maneira eficaz. Apesar da FM envolver uma situao polignica e fatores ambientais, o estudo molecular pode auxiliar na identificao de indivduos suscetveis (2).

Muitas tentativas para elucidar a patogenia orgnica da FM, tm sido realizadas na ltima dcada, pesquisas em gentica, aminas biognicas, neurotransmissores, hormnios do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal, estresse oxidativo, mecanismos de modulao da dor, sensibilizao central e funo autonmica na FM, revelam vrias anormalidades, indicando que mltiplos fatores e mecanismos podem estar envolvidos na patognese dessa doena (4).

Estudos demonstram haver uma falta de regulao no sistema nervoso autnomo na FM e discute a disautonomia como um potencial mecanismo participante na gnese e manuteno da sintomatologia e comorbidades (4).

ALVARES e LIMA (5) e MARTINEZ et al. (6), referem que a sobrecarga ocupacional constitui um importante fator etiolgico, podendo ser precedida pelos distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT/LER).

Pesquisas revelam que diversos sintomas da FM podem ser confundidos com os decorrentes pelas reaes hansnicas e que ambas as doenas podem ocorrer concomitantemente (7). Alm disso, referem que portadores de FM podem apresentar um nvel elevado de hormnio estimulador da tireoide (TSH) indicando associao com hipotireoidismo (8,9).

A prevalncia da FM de aproximadamente 2% da populao geral; sendo responsvel por 15% das consultas em ambulatrios de reumatologia, e 5% a 10% nos ambulatrios de clnica geral. A proporo de mulheres para homens de aproximadamente 6 a 10:1. A maior prevalncia encontra-se na faixa etria entre 30-50 anos podendo ocorrer na infncia e na terceira idade (1,10).

O diagnstico da FM de acordo com critrios estabelecidos pelo Colgio Americano de Reumatologia, em 1990 esto expostos abaixo (1):


a) dor difusa com durao no mnimo de trs meses nas seguintes regies: dor nos lados esquerdo e direito do corpo, dor acima e abaixo da linha da cintura, dor no esqueleto axial (coluna cervical ou torcica anterior, ou coluna torcica, ou coluna lombar). A dor no ombro ou na ndega considerada como dor para cada lado envolvido;

b) dor em pelo menos 11 dos 18 pontos palpados denominados "tender points"com uma fora aproximada de 4 kg. Para que um "tender point" seja considerado positivo, o paciente deve declarar que a palpao foi dolorosa. A presena dos pontos dolorosos o achado primordial do exame fsico.

Distrbios na funo oculomotora so relatados na FM e podem ocorrer em razo da disfuno nos mecanismos responsveis pela sua regulao em consequncia da diminuio do suprimento sanguneo no labirinto (11).

Diversas doenas reumatolgicas pelas suas manifestaes e reas de comprometimento, podem gerar alteraes vestibulares, sendo os testes otoneurolgicos ferramentas importantes na confirmao dos distrbios vestibulares e suas relaes com o sistema nervoso central (SNC) (12).

O objetivo do presente estudo foi avaliar o comportamento vestibular em pacientes portadores de fibromialgia.


MTODO

Avaliaram-se, 25 pacientes do sexo feminino, portadoras de FM na faixa etria de 26 a 65 anos, (mdia de idade de 52,2 anos; desvio padro de 10,3 anos), encaminhados do Ambulatrio de Reumatologia da Universidade Federal do Paran (HC-UFPr), para o Setor de Otoneurologia de uma Instituio na cidade de Curitiba/PR.

Trata-se de um estudo transversal e os pacientes foram avaliados independentes do tipo e tempo de tratamento.

Incluiu-se na pesquisa, indivduos com diagnstico de fibromialgia sem patologias de orelha mdia. Excluiu-se da pesquisa, indivduos que apresentaram alterao otolgica ou outras anormalidades que impossibilitasse a realizao do exame.

A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica Institucional protocolo n. 0187/2009 e aps autorizao atravs da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, os pacientes foram submetidos aos seguintes procedimentos:

Os pacientes foram submetidos aos seguintes procedimentos:

Anamnese

Aplicou-se um questionrio com nfase aos sinais e sintomas otoneurolgicos, antecedentes pessoais e familiares.

Avaliao Otorrinolaringolgica

Realizada com o objetivo de excluir qualquer alterao que pudesse interferir no exame.

Avaliao Vestibular

Os pacientes foram submetidos s seguintes provas que compem o exame vestibular:

Inicialmente, pesquisou-se a vertigem e os nistagmos de posio/posicionamento, espontneo e semi-espontneo.

A seguir, para a realizao da vectoeletronistagmografia utilizou-se um aparelho termossensvel, com trs canais de registro, da marca Berger, modelo VN316. Colocaram-se, fixados com pasta eletroltica, um eletrdio ativo no ngulo lateral de cada olho e na linha mdia frontal, formando um tringulo issceles, que permite a identificao dos movimentos oculares horizontais, verticais e oblquos e principalmente, para o clculo da velocidade angular da componente lenta do nistagmo (VACL).

Utilizou-se uma cadeira rotatria pendular decrescente da marca Ferrante, um estimulador visual modelo EV VEC e um otocalormetro a ar modelo NGR 05, ambos da marca Neurograff.

Realizaram-se as seguintes provas oculares e labirnticas VENG, de acordo com critrios propostos pelos autores MANGABEIRA-ALBERNAZ et al. (13).

-Calibrao dos movimentos oculares, nesta etapa do exame, o aspecto clnico avaliado foi regularidade do traado, tornando as pesquisas comparveis entre si.

-Pesquisa dos nistagmos espontneo (olhos abertos e fechados) e semi-espontneo (olhos abertos). Nesse registro avaliaram-se a ocorrncia, direo, efeito inibidor da fixao ocular (EIFO) e o valor da VACL mxima do nistagmo.

-Pesquisa do rastreio pendular para a avaliao da ocorrncia e do tipo de curva.

-Pesquisa do nistagmo optocintico, velocidade de 60o por segundo, nos sentidos anti-horrio e horrio, na direo horizontal. Avaliaram-se a ocorrncia, direo, VACL mxima s movimentaes anti-horria e horria do nistagmo.

-Pesquisa dos nistagmos pr e ps-rotatrios prova rotatria pendular decrescente, estimulando-se os ductos semicirculares laterais, anteriores e posteriores. Para a estimulao dos ductos semicirculares laterais (horizontais) a cabea foi fletida 30o para frente. Na etapa seguinte, para a sensibilizao dos ductos semicirculares anteriores e posteriores (verticais) o posicionamento da cabea foi de 60o para trs e 45o direita e, a seguir, 60o para trs e 45o esquerda, respectivamente. Observaram-se a ocorrncia, direo, frequncia s rotaes anti-horria e horria do nistagmo.

-Pesquisa dos nistagmos pr e ps-calricos, realizada com o paciente posicionado de forma que a cabea e o tronco estivessem inclinados 60o para trs, para estimulao adequada dos ductos semicirculares laterais. O tempo de irrigao de cada orelha com ar a 42oC e 20oC durou 80s para cada temperatura e as respostas foram registradas com os olhos fechados e, a seguir, com os olhos abertos para a observao do EIFO. Nesta avaliao observaram-se a direo, os valores absolutos da VACL e o clculo das relaes da preponderncia direcional e predomnio labirntico do nistagmo ps-calrico.

Anlise Estatstica

Aplicou-se o Teste de Diferena de Propores com a finalidade de comparar os resultados do exame vestibular (analisando os resultados normais e alterados) e o Teste de Fischer (correlacionando os resultados do exame vestibular com desequilbrio marcha e zumbido). Fixou-se 0,05 ou 5% o nvel de rejeio na hiptese de nulidade.


RESULTADOS

A frequncia dos sinais e sintomas otoneurolgicos em pacientes com FM encontra-se na Tabela 1.

A frequncia de sinais clnicos diversos podero ser observados na Tabela 2.

A pesquisa do nistagmo posicional no foi realizada por impossibilidade fsica das pacientes e as seguintes provas; calibrao dos movimentos oculares, pesquisa dos nistagmos espontneos de olhos abertos e fechados, semiespontneo, rastreio pendular e do nistagmo optocintico no evidenciaram alteraes.

prova calrica, ocorreram cinco casos (20,0%) de hiporreflexia labirntica bilateral, trs casos (12,0%) de hiperreflexia labirntica unilateral, dois casos (8,0%) de predominncia labirntica (PL) assimtrica, um caso (4,0%) de hiporreflexia labirntica unilateral e um caso (4,0%) de hiperreflexia labirntica bilateral. Em treze casos (52,0%) o exame esteve dentro dos padres de normalidade (normorreflexia), conforme demonstra a Tabela 3.

Em doze casos (48,0%) ocorreram disfunes vestibulares perifricas, sendo oito casos (32,0%) de disfuno vestibular perifrica deficitria e quatro casos (16,0%) de disfuno vestibular perifrica irritativa. O exame vestibular foi normal em treze casos (52,0%), conforme Tabela 4.

aplicao do Teste de Propores, comprova que no existe diferena significativa entre as propores dos exames normais e alterados (p = 0,7785).

A Correlao entre o resultado do exame vestibular e a presena de desequilbrio marcha, poder ser observada na Tabela 5.

aplicao do Teste de Fischer, comprova que existe diferena significativa entre as propores de pacientes com exame vestibular normal (EVN) e exame vestibular alterado (EVA) com e sem a presena de desequilbrio marcha (p= 0,0131).

A Correlao entre o resultado do exame vestibular e a presena de zumbido, poder ser observada na Tabela 6.

aplicao do Teste de Fischer, comprova que existe diferena significativa entre as propores de pacientes com EVN e EVA com e sem zumbido (p = 0,0002).












DISCUSSO

Na anlise da anamnese verificou-se a ocorrncia de mltiplos sintomas otoneurolgicos e clnicos diversos, dentre os quais podemos citar os de maior prevalncia, respectivamente: dificuldade ou dor ao movimento do pescoo e dor irradiada para ombro ou brao (92,0%) em cada, tontura (84,0%) e cefaleia (76,0%); depresso (80,0%), ansiedade (76,0%) e insnia (72,0%). Os sintomas so variados e a dor se manifesta nas regies musculares e periarticulares tornando-se gradualmente generalizada. De acordo com a literatura os sintomas de tontura e zumbido so comumente referidos na FM (1,2,11,14,15). Para HADJ-DJILANI e GERSTER (15) os sintomas otoneurolgicos podem decorrer de anormalidades musculoesquelticas comuns na FM e estas podem afetar a propriocepo provocando uma sensao de instabilidade.

JACOMINI e SILVA (4) referem que a correlao entre os sinais e sintomas otoneurolgicos e a FM demonstrada em diversos estudos que revelam haver uma falta de regulao do sistema nervoso autnomo provocando desta forma, a disautonomia. Os autores sugerem que a FM uma forma generalizada de distrofia simptico-reflexa. Estudos realizados em animais mostram que o trauma pode desencadear hiperatividade simptica constante, os nervos transmissores de dor so alterados e anormalmente ativados pela noradrenalina, o que explicaria o mecanismo conhecido em medicina como dor simpaticamente mantida. Esse tipo de dor caracterizada por instalao ps-trauma, por sua independncia a qualquer dano tissular e pela presena de alodinia. Para os autores, a hiporreatividade simptica oferece explicao coerente para a fadiga constante e outros sintomas associados como a vertigem, confuso mental e fraqueza.

Investigaes genmicas emergentes vm contribuindo para elucidar a participao do sistema simptico na FM. A catecol-O-metiltransferase (COMT) uma enzima que inativa catecolaminas e drogas que contenham o grupamento catecol. O gene que codifica a COMT est mapeado e a influncia do polimorfismo desse gene vem sendo investigada na busca de elucidar seu envolvimento na patognese de vrias desordens psiquitricas e na percepo da dor. O significado do polimorfismo do gene que expressa a COMT foi estudado na FM, e, consideraram-se trs polimorfismos: LL (low/baixo), LH (low/high/intermedirio) e HH (high/alto) que determinam a taxa de degradao das catecolaminas ou drogas cateclicas (16).

GURSOY et al. (16) relataram que 73,8% das mulheres com FM tinham baixa ou intermediria atividade enzimtica e 26,2%, elevada atividade enzimtica. Esse resultado, variante LL muito representada e variante HH pouco representada, resulta em baixa ou elevada degradao de catecolaminas, respectivamente. Isso quer dizer que quanto mais baixa a atividade enzimtica, mais catecolamina h no meio. Esses resultados corroboram a ideia de sistema simptico hiperativo na FM e evidenciam o envolvimento do polimorfismo da COMT na FM.

Evidncias atuais sustentam a hiptese de um distrbio na neuromodulao da dor, envolvendo principalmente o SNC. A fisiopatologia proposta est relacionada a um distrbio primrio no mecanismo central do controle da dor em indivduos com FM, resultante de alteraes nos neurotransmissores. A disfuno neuro hormonal incluiria deficincia de neurotransmissores inibitrios (serotonina, encefalina, norepinefrina e outros) ou uma hiperatividade dos excitatrios (substncia P, glutamato, bradicinina e outros peptdeos), ou as duas situaes de modo simultneo (1).

A deficincia de serotonina contribui para anomalias do sono, depresso e aumento da dor, que influenciam na liberao de substncia P. A diminuio dos nveis de triptofano (precursor da serotonina e neuromodulador) e de outros aminocidos e um aumento de concentrao de substncia P, endorfinas e cido 5-hidroxiindolactico foram encontrados no sangue e lquor de indivduos com FM (1).

Com relao avaliao vestibular, observou-se alterao do sistema vestibular perifrico em 12 pacientes, sendo esta alterao localizada na prova calrica, com predomnio das disfunes vestibulares perifricas deficitrias. ROSENHALL, JOHANSSON e ORNDAHL (11) referiram presena de nistagmo posicional, nistagmo espontneo de olhos abertos com e sem fixao ocular, alteraes nos movimentos sacdicos, na velocidade do rastreio pendular e presena de hiporeflexia e hiper-reflexia estimulao calrica. Encontraram 35% de disfuno do sistema vestibular com envolvimento do SNC. ZEIGELBOIM et al (12) e BAYAZIT et al. (14) observaram disfuno perifrica somente na prova calrica com presena de hipo e hiper-reflexias. Comparando as propores entre os exames normais e alterados no foram evidenciados diferena significativa. Quando comparamos os exames vestibular normal e alterado, com e sem a presena dos sintomas de desequilbrio marcha e zumbido obtivemos diferena significativa entre as propores.

BAYAZIT et al. (17) realizaram o potencial evocado miognico vestibular -VEMP e observaram alterao significativa no alongamento da latncia n23 e na latncia dos interpicos das ondas p13-n23 demonstrando um envolvimento otoneurolgico importante deste exame em pacientes portadores de fibromialgia

Na literatura compulsada com relao parte otoneurolgica encontramos poucos estudos para que pudssemos confrontar nossos achados.



Legenda: N - nmero de casos; E.V.N. - exame vestibular normal; D.V.P.D - disfuno vestibular perifrica deficitria; D.V.P.I - disfuno vestibular perifrica irritativa.




Legenda: E.V.N. - exame vestibular normal; E.V.A. - exame vestibular alterado.
aplicao do Teste de Fischer, considerando-se o nvel de significncia de 5% (= 0,05), comprova que existe diferena significativa entre as propores de pacientes com exame vestibular normal (EVN) e exame vestibular alterado (EVA) com e sem a presena de desequilbrio marcha, pois p = 0,0131.




Legenda: E.V.N. - exame vestibular normal; E.V.A. - exame vestibular alterado.




CONCLUSO

1) Os sintomas otoneurolgicos mais evidenciados foram: dificuldade ou dor ao movimento do pescoo e dor irradiada para ombro ou brao (92,0%) em cada, tontura (84,0%) e cefaleia (76,0%). E os sintomas clnicos diversos mais relatados foram: depresso (80,0%), ansiedade (76,0%) e insnia (72,0%).

2) A alterao no exame vestibular ocorreu em 48,0% dos pacientes, sendo localizada na prova calrica.

3) Houve prevalncia de alterao no sistema vestibular perifrico.

4) Houve predomnio das disfunes vestibulares perifricas deficitrias.

Este estudo permitiu verificar a importncia do exame labirntico o que ressalta que esse tipo de populao deveria ser melhor estudada, uma vez que diversas doenas reumatolgicas pelas suas manifestaes e reas de comprometimento podem gerar alteraes vestibulares importantes.


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1) Doutor em Distrbios da Comunicao Humana pela UNIFESP/EPM. Professor Adjunto do Curso de Fonoaudiologia, Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Distrbios da Comunicao e Responsvel pelo Setor de Vestibulometria da Universidade Tuiuti do Paran.
2) Especialista em Audiologia Clnica pela Universidade Tuiuti do Paran.

Instituio: Laboratrio de Otoneurologia da Universidade Tuiuti do Paran (UTP). Curitiba / PR - Brasil. Endereo para correspondncia: Bianca Simone Zeigelboim - Rua Gutemberg, 99 - 9 andar - Curitiba / PR - Brasil - CEP: 80420-030 - Telefone: (+55 41) 3331-7807 - E-mail: bianca.zeigelboim@utp.br

Artigo recebido em 14 de Dezembro de 2010. Artigo aprovado em 27 de Maro de 2011.
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