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Ano: 2011  Vol. 15   Num. 3  - Jul/Set
DOI: 10.1590/S1809-48722011000300004
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A importncia da avaliao otorrinolaringolgica de pacientes com mucopolissacaridose
The importance of the otorhinolaryngologic evaluation in mucopolysaccharidosis patients
Author(s):
Cibele Gomes Bicalho1, Morena Morais Rezende2, Ana Maria Carrilho Moinhos Nogueira2, Roberta Melo Calvoso Paulon3, Angelina Xavier Acosta4.
Palavras-chave:
glicosaminoglicanas, mucopolissacaridoses, otolaringologia.
Resumo:

Introduo: Mucopolissacaridose (MPS) um conjunto de doenas raras causadas pela deficincia de enzimas lisossmicas levando ao acmulo de glicosaminoglanos (GAG) em rgos e tecidos, responsveis pelo quadro clnico multissistmico, crnico e progressivo. Objetivo: Descrever o perfil do exame clnico otorrinolaringolgico de pacientes acompanhados no submetidos Terapia de Reposio Enzimtica (TRE) e propor um algoritmo de acompanhamento otorrinolaringolgico para estes pacientes. Mtodo: Realizado estudo de srie de casos incluindo 21 pacientes com MPS I, II e VI. Resultados: As queixas otorrinolaringolgicas mais frequentes foram obstruo nasal, roncos, respirao bucal. A presena de apneia foi relatada em 31% dos casos. No exame fsico a macroglossia foi a principal alterao (41%) da orofaringoscopia. Na otoscopia, a retrao da membrana timpnica esteve presente em 33% e a queixa de hipoacusia esteve presente em 45%. Concluso: importante avaliar as queixas, exame fsico e o impacto das alteraes associadas respirao e audio produzidas pela MPS visando um melhor acompanhamento destes pacientes e a preveno das alteraes crnicas resultantes como a perda auditiva, distrbios do sono e respirao bucal, promovendo assim uma melhor qualidade de vida destes pacientes.

INTRODUO

Mucopolissacaridose (MPS) um conjunto de doenas raras causadas pela deficincia de enzimas lisossmicas levando ao acmulo de glicosaminoglanos (GAG) em rgos e tecidos, responsveis pelo quadro clnico multissistmico, crnico e progressivo. J foram identificados 11 defeitos enzimticos que causam 7 tipos diferentes de MPS. O tratamento das mucopolissacaridoses era inicialmente sintomtico e paliativo, baseado em uma equipe multidisciplinar , com a participao de diversas especialidades mdicas como cardiologia, pneumologia, anestesia, ortopedia, otorrinolaringologia, oftalmologia, neurocirurgia, entre outros, bem como, profissionais da fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia, e fonoaudiologia (1) . Atualmente, alm da equipe multidisciplinar, j h uma terapia especfica para os tipos I, II e VI, a terapia de reposio enzimtica (TRE) que consiste na administrao peridica, por via venosa, da enzima especfica deficiente no paciente. Este tratamento vem proporcionando bons resultados na melhora clnica e da qualidade de vida (2).

A MPS I, como a maioria das doenas lisossmicas, herdada de modo autossmico recessivo e tem uma incidncia de aproximadamente 1 em 100 mil nascidos vivos (3). Os fentipos relativos a MPS I podem se apresentar como a Sndrome de Hurler, Hurler-Scheie e Scheie. Sendo que a sndrome de Hurler a forma mais grave da doena e a sndrome de Scheie, a forma mais atenuada.

A MPS II (Sndrome de Hunter) apresenta uma incidncia de aproximadamente 0,31 a 0,71 por 100 mil nascidos vivos (4,5,6) sendo encontrada quase exclusivamente em meninos, por se tratar de doena gentica ligada ao cromossomo X.

A mucopolissacaridose VI (MPS VI ou Sndrome de Maroteaux-Lamy) uma doena gentica rara, autossmica recessiva, causada pela deficincia da enzima
N-acetilgalactosamina-4-sulfatase, ou arilsulfatase B. A incidncia estimada para a MPS VI de 0,23 por 100 mil nascidos vivos.

O diagnostico de MPS pode ser realizado de acordo com suspeita clinica, mensurao de GAG urinrio confirmao atravs de avaliao enzimtica. Na maioria dos casos a doena se apresenta na infncia e sintomas clnicos esto ausentes ao nascimento. Os pacientes com MPS apresentam uma variabilidade ampla de sintomas multissistmicos, de curso crnico e progressivo, sendo acometidos principalmente o sistema esqueltico e cardiopulmonar, a crnea, a pele, o fgado, o bao, o crebro e as meninges.

As manifestaes clnicas otorrinolaringolgicas mais comuns so as anomalias respiratrias e infeces repetidas de via area superior (VAS) devido a macroglossia, hipertrofia de adenoides e amgdalas, s alteraes esquelticas da mandbula e coluna cervical, apneia do sono, otites de repetio e hipoacusia. A avaliao otorrinolaringolgica pode preceder o diagnostico da sndrome em cerca de 30% dos casos (7).

O conhecimento do conjunto de manifestaes otorrinolaringolgicas deve ser bem estudado para auxiliar no diagnstico precoce da sndrome bem como para o tratamento especfico direcionado que leve a reduo das comorbidades e melhora na qualidade de vida. No entanto, so escassos na literatura estudos envolvendo este grupo de pacientes.

Este um estudo de corte transversal com o objetivo de descrever o perfil do exame clnico otorrinolaringolgico de pacientes submetidos a TRE.


MTODO

Foi realizada avaliao otorrinolaringolgica de 21 pacientes com MPS e em uso de TRE.

Entre os pacientes avaliados, 12 possuem MPS tipo VI, 6 do tipo II e 3 do tipo I. Em relao aos pacientes com MPS tipo I, 1 tem forma Hurler, 1 Hurler Scheie e 1 Scheie. Entre os portadores de MPS I e VI, 12 eram do sexo masculino. Todos os pacientes com MPS II so do sexo masculino. A idade variou de 1 a 20 anos, sendo que a media de idade foi 9,14 anos.

Foram includos todos os pacientes acompanhados no hospital de estudo, em uso de TRE. A durao da terapia variou de 7 a 60 meses com mdia de 25,71 meses.

Foram realizadas entrevistas com os responsveis e avaliao fsica dos pacientes por mdicos otorrinolaringologistas.

Este estudo tem aprovao pelo Comit de tica sob o parecer numero 010/2009.


RESULTADOS

Cerca de 66% dos pacientes apresentavam queixa de obstruo nasal, que se apresentou de maneira continua em 38% dos pacientes e graduada como acentuada em 30% dos casos. A presena de roncos foi relatada em 71% dos pacientes, destes 50 % apresentavam o sintoma diariamente e a pausa respiratria foi relatada em 31%% dos casos. Os roncos tiveram maior frequncia nos pacientes com MPS I e II, sendo que os pacientes com MPS tipo VI com queixa de roncos, os apresentavam com maior intensidade e mais frequente associao com apneia do sono. A respirao se apresentou predominantemente bucal em 76% dos pacientes. Metade dos pacientes apresentaram queixa de rinorreia, na maioria dos casos de maneira intermitente (77,8%) e amarelada (55%).

O principal tipo de infeco de VAS foi otite media aguda. A hipoacusia foi um sintoma relatado em apenas 9 casos (45%). Em relao aos tipos de MPS, pode-se comparar a frequncia dos sintomas na Tabela 1.

Quanto ao exame fsico, a retrao de MT foi a mais frequente alterao na otoscopia (33%), sendo que 30% apresentavam otoscopia normal no momento da avaliao (Tabela 2). Na rinoscopia anterior a maioria dos pacientes no apresentavam alteraes.

Na orofaringoscopia as amgdalas no foram visualizadas em 60% dos casos, e nos casos com boa visualizao a maioria se apresentavam eutroficas. O grau de hipertrofia amigdaliana e a possibilidade de visualizao da orofaringe variou entre os tipos de MPS (Grfico 1).

Verificado ainda macroglossia em quase 100% dos casos, acentuada em 40%. Os pacientes com MPS II e VI apresentaram macroglossia mais acentuada e todos os pacientes com o tipo I apresentaram apenas leve macroglossia (Grfico 2).



Legenda: OMA - Otite media aguda RSA - rinossinusite de repetio.




Legenda: OD - orelha direita OE - orelha esquerda CAE - conduto auditivo externo.



DISCUSSO

O comprometimento de VAS um dos mais desafiadores aspectos no tratamento destes pacientes. As alteraes de VAS incluem macroglossia, hipertrofia adenoamigdaliana, deposito de GAG em faringe e laringe. Em avaliao de 27 pacientes com MPS cerca de 70% apresentaram obstruo clinica de vias areas superiores (8), de acordo com a avaliao realizada nos nossos pacientes. As alteraes craniofaciais aliadas instabilidade de cabea e pescoo os tornam de difcil intubao com alto risco anestsico. Na avaliao de 89 procedimentos anestesicos, dificuldade de entubao foi encontrada em 25 % dos casos, sendo que os pacientes com sndrome de Hurler apresentaram o dobro de dificuldades (9). Nesta avaliao em quase 60% dos casos houve dificuldade na avaliao de lojas amigdalianas ao exame clinico, esta dificuldade provavelmente ocorreu devido a macroglossia, e avaliao devera ser complementada pela laringoscopia. A deciso quanto ao manejo da hipertrofia adenoamigdaliana dever basear-se na clinica e polissonografia devido ao risco anestsico destes pacientes.

A prevalncia de alteraes audiolgicas em pacientes com MPS ainda no conhecida. Esses pacientes apresentam comprometimento neurolgico com grande frequncia, sendo difcil uma avaliao audiomtrica satisfatria. Sabe-se que a hipoacusia uma manifestao frequente nesses pacientes, neste estudo, foi relatada por familiares em 40% dos pacientes. Este nmero poder se apresentar ainda maior aps realizao de audiometria.

WOLD et al, ao avaliar pacientes com MPS I,II e VI, mostraram 78% de perda auditiva atravs de avaliao audiomtrica. Destes, 71% apresentaram perda auditiva mista, 14% sensorioneural e 14% condutiva (7). Avaliao histolgica do osso temporal sugere haver uma interferncia no desenvolvimento em torno de 5 a 6 meses de idade gestacional; havendo diminuio da pneumatizao da mastoide, persistncia de cpsula tica cartilaginosa adjacente ao canal semicircular posterior e aumento da artria subarcuata (10). As perdas auditivas condutivas esto relacionadas presena de efuso e comprometimento ossicular em orelha media (11). Nesta avaliao no foi verificada clinicamente presena de efuso em orelha media destes pacientes, o que pode ser explicado pela idade de avaliao, pelo uso de terapia de reposio enzimtica, ou pela opacificao da membrana timpnica, havendo necessidade de acompanhamento a longo prazo e comparao com pacientes que no estejam em uso da terapia.

A etiologia das perdas neurosensoriais permanecem obscuras, sendo sugeridas possibilidade de compresso nervosa por hiperplasia de aracnoide e destruio axonal no gnglio espiral (10).

Estudos prvios (11) mostram a perda auditiva mais frequente nos pacientes portadores de MPS I e II, dados estes que diferem dos apresentados nesta avaliao, esta divergncia pode ter acontecido pelo maior numero de pacientes com MPS VI includos neste estudo.

Em avaliao retrospectiva de 09 pacientes portadores de MPS I,II,III com media de idade de 3 anos, foi verificado que todos precisaram ser submetidos colocao de TV devido otite media secretora/otite media aguda de repetio, metade destes pacientes foram submetido conduta conservadora inicialmente, sem resoluo; nos pacientes que optaram pelo tubo de ventilao de curta permanncia, necessitaram repetir o processo, o autor recomenda que seja escolhido o tubo de longa permanncia (12).

No nosso servio esta sendo realizado o seguinte fluxograma delineado na Figura 1 desde avaliao inicial at a proposta de diagnostico e interveno posterior. Os dados presentes neste artigo representam a avaliao otorrinolaringolgica inicial destes pacientes que esto sendo submetidos avaliao auditiva e de via area superior mais detalhadas.



Grfico 1. Comparao da avaliao da orofaringe em relao a MPS I, II, VI.




Grfico 2. Comparao do grau de macroglossia na MPS I, II, VI.




Figura 1. PEATE - Potencial evocado auditivo do tronco cerebral EOA - Emisses Otoacusticas TC - Tomografia Computadorizada RNM - Ressonncia Magntica TV - tubo de ventilao CPAP -Presso positiva continua nas vias areas.




CONCLUSO

O acompanhamento destes pacientes exige colaborao de equipe multidisciplinar, e a documentao da evoluo da patologia pode ser realizada com base em protocolos de acompanhamento e diagnostico. A avaliao e o acompanhamento Otorrinolaringolgico devem ser precoces a fim de prevenir maior impacto sistmicos das alteraes de vias areas superiores e comprometimento auditivo irreversvel.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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1) Especialista em Otorrinolaringologia. Fellow em Otologia.
2) Especialista em Otorrinolaringologia. Professora substituta da disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Bahia.
3) Graduada em Fonoaudiologia. Mestranda em Biotecnologia em Sade e Medicina Investigativa pela Fundao Oswaldo Cruz - Fiocruz.
4) Doutorado em Cincias Mdicas. Professora da Disciplina de Pediatria da Faculdade de Medicina da Bahia Chefe do Servio de Gentica Mdica do Complexo Hospitalar Universitrio Professor Edgard Santos.

Instituio: Complexo Hospitalar Universitrio Professor Edgard Santos. Salvador / BA - Brasil. Endereo para correspondncia: Cibele Gomes Bicalho - Rua Augusto Viana S/N - Canela - Salvador / BA - Brasil - CEP: 40110-060 - E-mail: cibelebicalho@gmail.com

Artigo recebido em 3 de Janeiro de 2011. Artigo aprovado em 7 de Abril de 2011.
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