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Ano: 1999  Vol. 3   Num. 4  - Out/Dez Print:
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Reviso: Otite externa fngica
Author(s):
Srgio Kalil Moussalle, Ricardo Luna, Ruy Carlos Marquardt
Palavras-chave:
INTRODUO

Conhecida como otomicose, a otite externa fngica uma infeco mictica que acomete o meato acstico externo e a membrana timpnica, sendo documentada pela primeira vez em 18441.

Poucos trabalhos documentam a incidncia de otomicose, dentre eles citamos Mugliston et al, que em 1985, observaram a ocorrncia de 9% de otite externa fngica dentre 12000 pacientes com afeces no ouvido externo3.

As referncias a este tema so escassas e nos ltimos anos houve pouca evoluo quanto a conduta teraputica e medidas de profilaxia de recorrncias desta afeco, comum em pacientes imunocomprometidos. O aumento da incidncia de doenas sistmicas que afetem o sistema imunolgico, bem como proporcionem substrato para proliferao patolgica dos diversos microorganismos no meato acstico externo enfatiza a importncia da discusso deste tema na atualidade.

ETIOLOGIA

A otomicose mais comumente causada por fungos do gnero Aspergillus niger, Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, Candida spp e mais raramente o Penicillium spp., sendo o Aspergillus fumigatus o principal agente etiolgico.

Devemos lembrar que mesmo no ouvido considerado normal pode haver o crescimento de fungos saprfitas de pouca patogenicidade. No entanto, proliferao patolgica achada principalmente quando h infeco bacteriana crnica e entidades obstrutivas como corpo estranho ou tumor do meato acstico.

Kikuchi et al em 1994 descreveram a otomicose associada a diversas entidades clnicas em otologia como otite mdia aguda, otite mdia crnica, otites externas, miringites agudas e crnicas, cncer de ouvido mdio, colesteatomas e traumatismo cranioenceflico2.

Na Tabela I temos os percentuais de ocorrncia dos diversos tipos de fungos de acordo com o trabalho de Maher et al, que estudou 180 casos nos quais realizou cultura do material removido do conduto auditivo dos pacientes na tentativa de encontrar o agente ou agentes especficos causadores da doena1.

FISIOPATOLOGIA

H fatores importantes na fisiopatologia da molstia, por exemplo: umidade, altas temperaturas, m higiene, obstruo de conduto devido polipose ou tumores, uso prolongado de corticides tpicos, imunossupresso, alteraes metablicas, doenas crnicas como diabetes e dermatoses atpicas, presena de micoses em outras regies do corpo, uso de quimioterpicos antineoplsicos e cirurgias otolgicas prvias como a mastoidectomia.

bom lembrar que em pacientes diabticos a predisposio a infeces fngicas marcante, principalmente no que tange otomicose por Candida.

A utilizao de algumas modalidades de associaes medicamentosas tpicas pode estar relacionada com a exacerbao da otomicose em indivduos suceptveis. Oliveri em 1984 percebeu uma proporo direta entre a incidncia de otomicose e utilizao de antibioticoterapia tpica associada com corticides ao contrrio de Mugliston et al que no encontraram tal resultado em 20 anos de estudos nesta rea3,4.

Senturia et al descreveram que fatores como ausncia de cerume propiciam a infeco fngica. No entanto, outros relatos como o de Ferguson et al observaram aumento de colonizao fngica na presena de cerume5.

Devemos salientar que pacientes com atopias so acometidos frequentemente por dermatites eczematosas ou seborricas, as quais podem se tornar stios de infeces por fungos, por alteraes na integridade da pele e estase lquida local devido a exsudao com alteraes flogsticas.

Jones em 1965 observou que pacientes com recidivas de otite externa bacteriana aps repetidos tratamentos com antibiticos na realidade tinham otomicose subclnica, ocasionando reincidncia da colonizao bacteriana do conduto6.

DIAGNSTICO

O diagnstico ser obtido atravs de anamnese, na qual as principais queixas sero o prurido otolgico em fases iniciais. Nas fases mais avanadas, a otalgia e otorria predominam devido existncia de infeco bacteriana secundria, assim como a sensao de plenitude e congesto ocasionando por vezes hipoacusia condutiva por processo obstrutivo. Na otoscopia visualizam-se facilmente os miclios fngicos, que podem ter colorao esbranquiada, acinzentada, esverdeada ou preta. H hiperemia e edema pouco pronunciados, mas os restos epiteliais inerentes existncia da infeco podem causar dificuldade de visualizao.

Na Tabela II fazemos uma comparao entre dois autores e seus respectivos achados de sintomatologia em pacientes com otite externa fngica.

No diagnstico diferencial da Otomicose podemos citar: dermatite seborrica, psorase, dermatite eczematide de contato, carcinoma de conduto auditivo externo, entre outros.

Laboratorialmente possvel identificar a etiologia com material fixado em hidrxido de potssio 10 a 20%, e cultura em meio de gar Sabouraud com glicose.


Tabela I
Percentual de ocorrncia dos diversos tipos de fungos achados em culturas positivas.

FUNGOS PERCENTUAL(%)

Aspergillus niger 30,8
A. terreus 5,8
A. flavus 3,2
A. giganteus 1,6
A. sydowi 1,6
A. fumigatus 1,0
Outros Aspergillus 4,5
Penicillium citrinum 2,1
P. variabile 1,6
P. lanosum 1,6
Outros penicillium 11,0
Candida albicans 5,9
Outros Candida 29,3

Fonte: modificado de Maher et al, 19821.


Tabela II
Sinais e sintomas mais comuns em otomicose.

Sintomas Paulose et al 1989 Than et al 1980

prurido 88% 70%
dor 87,5% 54%
otorria 30% 35%
zumbido 11,4% 50%
hipoacusia No h dados 35%

Fonte: modificado de Lucente, 19847.


Tabela III
Demonstra a efetividade de alguns antifngicos utilizados por Lucente em seu trabalho de 1993.

FUNGO CLOTRIMAZOL NISTATINA TOLFTANATO ANFOTERICINA B

A. niger ++ + - +
C. albicans ++ ++ - ++
Penicillium ++ + + +

-: sem efeito, +: efetivo, ++: muito efetivo.Fonte: modificado de Lucente, 19937.


TRATAMENTO

Trabalhos como o de Lucente et al em 1993, expuseram a inexistncia de um consenso mundial a respeito de padronizao de medidas teraputicas na otite externa fngica. Nos primeiros 75 anos deste sculo pouco progresso foi obtido no tratamento desta doena7.

Como medida bsica e inicial, tem-se valido da simples remoo mecnica dos miclios e do macerado epitelial, muitas vezes eficaz como medida isolada se realizada adequada e frequentemente.

Nos casos onde a simples remoo mecnica por meio de aspirao mediante microscopia tica e o controle dos fatores predisponentes no so suficientes para regresso da infeco, utilizam-se alternativas medicamentosas como antisspticos tpicos, antimicrobianos, antimicticos e corticosterides tpicos ou por via oral.

Em nosso meio, a terapia mais difundida consiste na remoo mecnica. Na falha desta, objetivando tornar o meio hostil colonizao fngica empregamos solues de timerosal, o mertiolate incolor, acetato de cresil, violeta de genciana, cremes antimicticos, cido brico e cido actico. Tais medidas, alm de tentar eliminar diretamente o fungo, promovem acidificao do meio tornando-o hostil ao parasita. Entretanto s podem ser utilizados se a membrana timpnica estiver ntegra, caso contrrio pode haver leso de estruturas do ouvido mdio.

Nos pacientes imunossuprimidos pode ser necessria a utilizao de antifngicos de uso parenteral para combater o comprometimento de estruturas do ouvido mdio e adjacncias.

Alguns estudos como o de Stern et al, demonstram eficcia do Tiomersal e do M-cresyacetato em detrimento m resposta teraputica do Clotrimazole e Nistatina8.

O trabalho de Maher et al em 1982, realizado no Egito, demonstrou eficcia do clotrimazole, polimixina B, iodocloridroxicina. No entanto sua validade em nosso meio discutvel em virtude de os mesmos no terem utilizado a Candida como alvo teraputico1.

Kikuchi et al enfatizaram que nem sempre se observa uma correspondncia direta entre efetividade teraputica de drogas antifngicas "in vitro" e seu emprego clnico2.

Falser em seu estudo cita o Bifonazole como uma droga efetiva e livre de riscos9.

Bezjak e Arya observaram um sucesso teraputico em 60% dos casos tratados com nistatina tpica10.

Mc Gonigle et al e Bear utilizaram antifngicos tpicos como iodocloridroxicina pura e associada com corticide ou propilenoglicol, sendo efetivo o tratamento11,12.

Abdou et al em 1967 usou 5-fluouracil em otomicose por A. niger com 60% de cura clnica. Posteriormente em 1980 Than et al observaram o emprego desta mesma droga para o tratamento de otomicose como sendo o de maior efetividade para erradicao de fungos do gnero Aspergillus em otite externa13,14.

Mc Gonigle e Jilson, ao testarem o uso de Anfotericina B para o tratamento de otomicose corroboraram que a sua administrao tpica em soluo a 3% era o melhor tratamento para otomicose por fungos do gnero Aspergillus11.

Lopez e Evans empregaram o complexo de oxitetraciclina-polimixina para o tratamento de otomicose por Aspergillus e observaram um ndice de cura total de 70%15.

Maher et al, em trabalho comparativo utilizando clotrimazol, sulfato de polimixina B, iodoclohidroxicina, fluonilide e tolftanato, notou eficcia prevalente no uso de clotrimazol e tolftanato em relao s outras drogas empregadas. Utilizando como parmetro laboratorial a concentrao inibitria mnima nas diluies sricas, houve analogia nos resultados do estudo "in vitro" e clnico1.

Nos pacientes imunossuprimidos, a otomicose pode levar a complicaes como a destruio do rgo de Corti e outras estruturas da orelha mdia e interna, bem como problemas sistmicos. Desta forma, o diagnstico no paciente com AIDS deve ser precoce e o tratamento o mais agressivo e eficaz.

Em nosso Servio a terapia mais utilizada a remoo mecnica associada a solues de tiomersal, mertiolate incolor, cremes antimicticos, cido brico e cido actico. Tais medidas tentam eliminar diretamente o fungo, promovendo acidificao do meio e tornando-o hostil ao parasita. importante observar a integridade da membrana timpnica, evitando leses a nvel de orelha mdia.

REFERNCIAS Bibliogrficas

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2 - Kikuchi A, Funakubo T, Kohsyu H. Acta Otolaryngol, 511:224-7, 1994.

3 - Mugliston T, O'Donoghue G. Otomycosis - a continuing problem. J Laryngol Otol,; 99:327-33, 1985.

4 - Oliveri S. Otomicosi: Etiologia ed analisi di alcuni fattori predisponenti. Boll Ist Sieroter Milan, 63:537-42, 1984.

5 - Senturia BH, Marcus MD, Lucente FE. Diseases of the External Ear. Ed.New York: Grune & Stratton 1980.

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8 - Stern JC, Lucente FE. Otomycosis. Ear Nose Throat J, 67:804-10, 1988.

9 - Falser NL. Fungal infection of the ear. Dermatologica, 169:135-40, 1984.

10 - Bezjak V, Arya OP. Otomycosis due to Aspergillus niger. East Afr Med J, 47:247-53, 1970.

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12 - Bear VD. Otitis externa: immediate and long-term results with flumethasone pivalate/iodochlorhydroxyquine ear drugs. Med J Aust, 273-76, 1969.

13 - Abdou MH. Studies on fungus infection of the external ear. J Laryngol Otol, 81:1005-23, 1967.

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19 - Costa SS, Cruz OLM, Oliveira JAA. Otorrinolaringologia princpios e prtica, Porto Alegre, ed. Artes Mdicas 1994.

20 - Stark AK, Jafek BW, Segredos em otorrinolaringologia, Porto Alegre ed. Artes Mdicas 1998.

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1- Chefe do Servio de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo do H. So Lucas da PUC - RS.

2- Mdico Estagirio do Servio de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo do H. So Lucas da PUC - RS.

3- Mdico Estagirio do Servio de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo do H. So Lucas da PUC - RS.
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