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Ano: 2000  Vol. 4   Num. 1  - Jan/Mar Print:
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Tumores glmicos: apresentao clnica e resultados cirrgicos de 13 pacientes tratados consecutivamente
Author(s):
1Ricardo F. Bento, 2Marcus M. Lessa, 3Elder Y. Goto, 4Tanit G. Sanchez, 5Rubens V. Brito, 6Aroldo Miniti
Palavras-chave:
tumores glmicos, tumores vasculares, neoplasias, orelha mdia, zumbido pulstil, disacusia.
Resumo:

Os tumores glmicos so extremamente vascularizados e originados dos corpos glmicos (quimiorreceptores de origem neural). Constituem a neoplasia benigna mais comum da orelha mdia. O objetivo deste estudo analisar prospectivamente os pacientes consecutivamente submetidos a cirurgia por tumores glmicos em nosso servio. Analisamos o sexo, a idade, o quadro clnico, o tipo de acesso cirrgico e as complicaes ps-operatrias de 13 pacientes tratados de agosto/97 a agosto/99. A idade mdia foi de 45,57 anos e todos eram do sexo feminino. Cinco tumores (38,46%) eram timpnicos e 8 (61,53%) eram jugulares. Nos pacientes com glomus timpnico, 80% tinham hipoacusia condutiva e 60% zumbido pulstil. A abordagem foi via endaural em 40% dos casos, transmastidea com cavidade fechada em 40% e com cavidade aberta em 20%. Um paciente evoluiu com paralisia facial e cofose. Nos glomus jugulares, 100% tinham hipoacusia (neurossensorial em 62,5%), 50% zumbido pulstil e 50% dficit de outros nervos cranianos. A via infratemporal foi utilizada em todos os pacientes. As complicaes principais foram dficit de nervos cranianos (50%), meningite e fstula liqurica (12,5%). Os tumores glmicos apresentam boa resposta ao tratamento cirrgico, devendo ento ser tratados o mais precocemente possvel.

INTRODUO

Os tumores glmicos representam a neoplasia benigna mais comum da orelha mdia e a segunda mais frequente no osso temporal, levando-se em considerao o schwannoma do vestibular2, 5. So extremamente vascularizados e originam-se dos corpos glmicos, que so quimiorreceptores derivados do tecido neural localizados no osso temporal. Podem ser encontrados na regio da fossa jugular (adventcia do bulbo jugular), seguindo o nervo de Arnold (ramo cranial do X par), o nervo de Jacobson (ramo cranial do IX par) e corpos glmicos (paragnglios) encontrados no canalculo timpnico, promontrio coclear e na rea do gnglio geniculado no osso temporal8. Podem ocorrer em outros locais da cabea e pescoo: bifurcao da cartida (corpo carotdeo), rbita (nervo ciliar), gnglio nodoso (corpo vagal), laringe e mediastino.

Os corpos glmicos foram descritos pela primeira vez em 1941 por Guild e em 1945, Rosenwasser relatou o primeiro caso de tumor glmico na orelha mdia tratado cirurgicamente2, 5. Apesar da maioria dos autores concordar que o tratamento de escolha cirrgico, ainda existe controvrsia em relao aos tumores de maior extenso5.

O objetivo deste estudo analisar os dados clnicos e cirrgicos de 13 pacientes consecutivamente submetidos a exrese cirrgica de tumores glmicos em nosso servio.

PACIENTES E MTODOS

Os autores realizaram um estudo prospectivo, acompanhando consecutivamente 13 pacientes com diagnstico de tumor glmico, atendidos na Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e submetidos a tratamento cirrgico no perodo de agosto de 1997 a agosto de 1999.

Todos os pacientes foram submetidos avaliao pr-operatria que consistiu em audiometria tonal e vocal e tomografia computadorizada (CT) de ossos temporais. Os pacientes com glomus jugular tambm foram submetidos a ressonncia magntica (RM) de crnio e angiografia, sendo realizado embolizao 48 horas antes do ato cirrgico, independentemente da sua classificao (Figuras 1, 2, 3).


Figura 1. Ressonncia magntica de paciente com glmus jugular esquerda.


Figura 2. Angiografia de paciente com glmus jugular pr-embolizao do tumor.


Figura 3. Angiografia ps-embolizao de tumor glmus jugular.


Foram analisados os seguintes dados: sexo, idade, quadro clnico, tipo de acesso cirrgico e complicaes ps-operatrias. Os tumores foram classificados segundo Fisch e Mattox , como pode ser visto no Quadro 1.


Quadro 1: Classificao de Fisch e Mattox para tumores glmicos (1988).

tipo A: tumor confinado orelha mdia
tipo B: tumor limitado rea timpanomastide sem envolvimento do compartimento intralabirrntico
tipo C: tumor envolvendo o compartimento intralabirntico do osso temporal e extendendo-se para o pice petroso, sem extenso intracraniana
- C1: eroso do forame carotdeo e regio inferior do segmento vertical do canal carotdeo.
- C2: eroso completa do segmento vertical do canal carotdeo
- C3: eroso do segmento horizontal do canal carotdeo
- C4: extenso para pice petroso, forame lacerum e seio cavernoso
tipo D1: tumores com extenso intracraniana menor que 2 cm de dimetro
tipo D2: tumores com extenso intracraniana maior que 2 cm de dimetro
- De: extenso intracraniana extradural
- Di: extenso intracraniana intradural


RESULTADOS

Os 13 pacientes apresentavam idade entre 22 a 61 anos (mdia de 45,07 anos), sendo todos do sexo feminino. 5 (38,46%) eram glomus timpnicos e 8 (61,53%) jugulares. Nenhum paciente havia sido submetido a qualquer tipo de tratamento prvio.

Os resultados foram avaliados separadamente para os pacientes com glomus timpnico e glomus jugular.

A) Pacientes com glomus timpnico

1 - Quadro clnico

Encontramos hipoacusia condutiva em 80% dos pacientes e zumbido pulstil em 60%. Apenas 1 paciente era assintomtico, tendo procurado o servio por queixas nasais e o diagnstico feito por achado de massa avermelhada otoscopia (Tabela 1). A audiometria tonal pr-operatria mostrava 4 pacientes (80%) com hipoacusia condutiva e apenas 1 paciente com audio normal. Aps o ato cirrgico, a audio manteve-se inalterada em 4 pacientes e 1 paciente que apresentava hipoacusia condutiva evoluiu com disacusia neurossensorial profunda (Tabela 2).

2 - Classificao do tumor

3 pacientes (60%) foram classificados como tipo A e 2 pacientes (40%) como tipo B (Tabela 3).

3 - Acesso cirrgico

A via endaural foi utilizada em 2 pacientes (40%), a via transmastidea com cavidade fechada em 2 (40%) e a via transmastidea com cavidade aberta em 1 paciente (20%) (Tabela 4).

4 - Complicaes ps-operatrias

Um paciente (20%) apresentou paralisia facial e disacusia neurossensorial profunda devido a dificuldades tcnicas pela localizao do tumor.

B) Pacientes com glomus jugular

1 - Quadro clnico

Os sintomas encontrados foram: hipoacusia (100%), zumbido pulstil (50%), disfonia (50%), disfagia (50%), paralisia facial perifrica (37,5%), otalgia (12,5%), vertigem (12,5%) e disartria (12,5%) (Tabela 1).

A audiometria tonal pr-operatria mostrou que 62,5% dos pacientes apresentavam disacusia neurossensorial (5 pacientes), 25% condutiva (2 pacientes) e 12,5% mista (1 paciente). Aps a cirurgia, a mesma distribuio foi encontrada. (Tabela 2).

2 - Classificao do tumor

Verificamos que 6 pacientes (75%) eram classificados como tipo C1, 1 paciente como tipo C2 e 1 paciente como tipo D1. (Tabela 3).

3 - Acesso cirrgico

Todos os pacientes foram abordados por via infratemporal tipo A de Fisch.

4 - Complicaes ps-operatrias

Antes da cirurgia, conforme comentado no tem Quadro Clnico, foi encontrado dficit do VII nervo craniano em 3 pacientes (37,5%), do VIII em 5 pacientes (62,5%), do IX em 4 pacientes (50%), do X em 4 pacientes (50%) e do XII em 1 paciente (12,5%). No 3o ms ps-operatrio, durante o seguimento ambulatorial, 7 pacientes (87,5%) apresentavam dficit do VII nervo craniano, 5 pacientes (62,5%) do VIII nervo, 5 pacientes (62,5%) do IX, 5 pacientes (62,5%) do X, 1 paciente (12,5%) do XI e 1 paciente (12,5%) do XII nervo craniano. (Tabela 5).

Fstula liqurica e meningite ocorreu em 1 paciente (12,5%). Apenas um paciente apresentou vertigem (12,5%) (Tabela 5).


Tabela 1: Quadro clnico de apresentao dos pacientes com tumores glmicos.

Sintomas Glomus timpnico Glomus jugular
n = 5 n = 8
Zumbido pulstil 3 4
Hipoacusia 4 8
Vertigem/tontura 0 1
Otalgia 0 1
Disfonia 0 4
Disfagia 0 4
Paralisia facial 0 3
Disartria 0 1
Assintomtico 1 0


Tabela 2: Avaliao auditiva pr e ps-operatria dos pacientes com tumores glmicos.

Glomus timpnico Glomus jugular
Pr-op Ps-op Pr-op Ps-op
Normal 1 1 0 0
Condutiva 4 3 2 2
Mista 0 0 1 1
Neurossensorial 0 1 5 5


Tabela 3: Distribuio dos pacientes com tumores glmicos de acordo com a classificao segundo Fisch-Mattox (1988).

Glomus timpnico Tipo A: 3
Tipo B: 2

Glomus jugular Tipo C1: 6
Tipo C2: 1
Tipo D1: 1
Tipo D2: 0


Tabela 4: Tipo de acesso cirrgico utilizado na abordagem dos tumores glmicos.

Glomus timpnico Glomus jugular
Endaural 2
Transmastidea - cavidade fechada 2
Transmastidea - cavidade aberta 1
Infratemporal tipo A de Fisch 8


Tabela 5: Complicaes pr e ps-operatrias recentes nos pacientes com glomus jugular avaliados at o 3o ms ps-operatrio de seguimento ambulatorial.

Complicaes: Pr -operatrio Ps-operatrio recente
(at o 3o ms ps-op)
VII 3 7
VIII 5 5
IX 4 5
X 4 5
XI 0 1
XII 1 1
Fstula liqurica 0 1
Meningite 0 1
Vertigem 0 1


DISCUSSO

Os tumores glmicos so caracterizados por um "glomus" (do latim-bola) de vasos sanguneos, geralmente capilares, delimitados por clulas epiteliais uniformes.

O crescimento tumoral geralmente lento e normalmente so tumores histologicamente benignos, podendo ser malignos em cerca de 1 a 13% dos casos7. Entretanto, estes tumores so perigosos, pois possuem capacidade de destruio ssea e invaso de estruturas adjacentes. A taxa de mortalidade de aproximadamente 6%, sendo atribuda progresso local do tumor2. O diagnstico sugerido pelo quadro clnico caracterstico com zumbido pulstil, hipoacusia e otoscopia evidenciando uma massa avermelhada. O envolvimento de pares cranianos decorrente do crescimento tumoral, sendo o nervo facial o mais frequentemente acometido. Os pares bulbares (IX, X e XI) tambm podem estar comumente comprometidos.

O principal exame complementar a CT de ossos temporais que mostra bem a destruio ssea causada pelo tumor. Em tumores maiores, a RM de crnio e a angiografia so necessrias para a avaliao do acometimento do Sistema Nervoso Central (SNC) e de grandes vasos (cartida interna). Todos os glomus jugulares independentemente do tamanho realizam estudo angiogrfico em nosso servio. As opes teraputicas podem ser paliativas (radioterapia, embolizao ou a combinao de ambos) ou definitiva (cirurgia isolada ou associada radioterapia ou embolizao)6. O tratamento deve ser individualizado levando-se em considerao a idade do paciente, local e tamanho do tumor. A maioria dos autores concorda que o tratamento de escolha para estes tumores a exciso cirrgica, porm para os tumores jugulares extensos, o melhor tratamento ainda controverso j que a cirurgia apresenta riscos de vida e complicaes debilitantes. A radioterapia no tem demonstrado um controle adequado do crescimento tumoral a longo prazo, podendo ser, entretanto, uma alternativa apropriada para os pacientes que no podem ser submetidos a procedimento cirrgico.

Na literatura, encontramos uma predominncia de pacientes do sexo feminino (de 4 a 6 vezes em relao ao masculino), geralmente entre a quinta e sexta dcada de vida4, 5. Neste estudo, todos os pacientes acompanhados eram do sexo feminino, com idade mdia de 45,07 anos, mostrando uma faixa etria mais jovem, podendo ser atribuda a uma maior precocidade no diagnstico.

Em relao ao glomus timpnico, encontramos zumbido pulstil em 60% dos pacientes e hipoacusia condutiva em 80%. Woods e cols. relataram 76% de zumbido pulstil e 52% de hipoacusia condutiva9. Esta predominncia de sintomas se deve localizao do tumor na orelha mdia, interferindo no mecanismo de transmisso sonora e pela intensa vascularizao do tumor. Quanto ao acesso cirrgico, foi realizado exrese por via endaural em 2 pacientes (40%), por via transmastidea com cavidade fechada em 2 pacientes (40%) e por via transmastidea com cavidade aberta em 1 paciente (20%). A opo da via de escolha baseou-se na extenso tumoral, avaliada tanto em exames de imagem (CT de ossos temporais) como em achados intra-operatrios. A exciso tumoral via endaural indicada somente quando possvel a visualizao completa de todas as bordas da tumorao 1. Em tumores maiores, a via transmastidea permite uma melhor abordagem, sendo que a cavidade aberta permite um melhor controle do sangramento1.

O nico caso de complicao foi devido a dificuldades tcnicas encontradas no intra-operatrio atravs da via endaural, onde verificou-se que a massa tumoral se localizava sobre o nervo facial e a sua resseco provocou a leso do nervo (o qual foi suturado com enxerto de nervo sural no prprio ato cirrgico) e do canal semicircular lateral.

Nos pacientes com glomus jugular, todos apresentavam hipoacusia em graus variados, principalmente do tipo neurossensorial (75%). O zumbido tambm foi uma queixa freqente (100%), embora somente metade dos pacientes apresentavam zumbido do tipo pulstil. Woods e cols. relataram presena de zumbido pulstil em 77,77% dos pacientes e hipoacusia em 60,6% dos pacientes9. Este quadro devido ao grau de invaso tumoral de estruturas da orelha mdia e interna, comprometendo a sua funo. Os dficits de nervos cranianos foram encontrados com alta freqncia na avaliao pr-operatria, principalmente paralisia facial (VII nervo) em 37,5% dos pacientes, disfagia (IX e X nervos) e disfonia (X nervo) em 50% dos pacientes. No trabalho realizado por Woods e cols, foi encontrado comprometimento de pares cranianos em menores propores, sendo do VII nervo em 12%, IX em 21% e X em 31%9. Esta distribuio acometendo mais comumente os IX e X nervos cranianos est relacionada a localizao inicial do tumor no forame jugular. As complicaes ps-operatrias encontradas foram principalmente relacionadas aos nervos cranianos, devido a dificuldade de resseco pela extenso tumoral. Houve um aumento do dficit de nervo facial de 37,5% para 87,5% no ps-operatrio recente (3 ms ps-operatrio), fato devido manipulao do nervo durante a cirurgia, no havendo seco anatmica em nenhum paciente. Um paciente apresentou meningite secundria a fstula liqurica pela ferida cirrgica.

CONCLUSO

Os tumores glmicos apresentaram prevalncia importante no sexo feminino, apresentando-se com sintomas de hipoacusia em 92,3% e zumbido em 53,85% dos casos. O tratamento cirrgico foi eficaz em todos os casos. As complicaes ps-operatrias foram relacionadas a deficit de nervos cranianos e mais comum nos tumores jugulares mais extensos.

Referncias BIBLIOGRficas

1. Bento, RF; Miniti, A; Marone, SAM - Tratado de Otologia, Primeira edio, So Paulo, Ed. EDUSP, 1998, 406-414.

2. Cheng, A; Niparko, JK. - Imaging quiz case 2. Glomus tympanicum tumor of the temporal bone, Arch Otolaryngol Head Neck Surg., 123(5): 549-552, 1997.

3. Fisch, U; Mattox, D - Microsurgery of the skull base, New York;Thieme; 136-287, 1988.

4. Glasscock, ME; Jackson, CG; Dickins, JRE; Wiet, RJ. - Panel discussion: glomus jugulare tumors of the temporal bone. The surgical management of glomus tumors, Laryngoscope, 89: 1640-1654, 1979.

5. Glasscock, ME; Jackson, CG. - Neurotologic skull base surgery for glomus tumors, Laryngoscope,103 Suppl(11): 3- 72, 1993.

6. Jackson, CG; Glasscock, ME; Harris, PF. - Glomus tumors - diagnosis, classification and management of large lesions, Arch Otolyngol., 108(7): 401-410,1982.

7. Manolidis, S; Shohet, JA; Jackson, CG; Glasscock, ME. - Malignant glomus tumors, Laryngoscope, 109: 30-34,1999.

8. May, JS; Fisch, U. - In Bailey, BJ. Head and Neck Surgery- Otolaryngology, Second Edition, New York, Lippincott Haven Publishers, 1998, 1981-1997.

9. Woods, CI; Strasnick, B; Jackson, CG. - Surgery for glomus tumors - the otology group experience, Laryngoscope, 103 (Suppl):65-70,1993.

Trabalho realizado na Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Trabalho apresentado no I Congresso Triolgico de Otorrinolaringologia realizado de 13 a 18 de novembro de 1999, em So Paulo, SP.
Endereo para correspondncia: Ricardo F. Bento - Rua Pedroso Alvarenga, 1255, cj.22 - Cep: 04531-012 - So Paulo - SP - Tel: (0xx11) 3167-6556 Fax: (0xx11) 881-6769 - E-mail: rbento@attglobal.net

1- Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
2- Mdicos Residentes da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
3- Mdicos Residentes da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
4- Mdico Assistente Doutor da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
5- Mdico Ps Graduando da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
6- Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
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