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Ano: 2000  Vol. 4   Num. 1  - Jan/Mar Print:
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Porque a reabilitao vestibular falha?
Author(s):
1Roseli Saraiva Moreira Bittar, 2Maria Elisabete Bovino Pedalini, 3Lzaro Gilberto Formigoni
Palavras-chave:
reabilitao vestibular, vertigem, exerccios.
Resumo:

A finalidade do estudo avaliar os motivos pelos quais alguns pacientes no respondem satisfatoriamente terapia de reabilitao vestibular, mesmo quando adequadamente realizada. A reabilitao tem se mostrado efetiva na grande maioria, mas no para todos os pacientes. So avaliados 27 pacientes, correspondentes a 23% de uma casustica inicial total de 116 casos, portadores de etiologias diversas, que no apresentaram melhora satisfatria de seus sintomas aps o tratamento. Observou-se que 30% dos casos eram pacientes portadores de processos vasculares, 23% de leses centrais, 19% de problemas psiquitricos, 12% de hidropisia endolinftica, 8% de distrbios metablicos e 8% permaneceram sem diagnstico definitivo. Conclui-se que, mesmo nos casos onde a melhora dos sintomas no foi evidente, a reabilitao vestibular funcionou como ferramenta auxiliar ao diagnstico final.

INTRODUO

A Reabilitao Vestibular (RV) um procedimento teraputico moderno, fisiolgico, incuo e eficaz, cujo objetivo restaurar o equilbrio do paciente, acelerando os mecanismos de compensao central1,2,3,4,5. Nesse aspecto, seu uso tem melhorado a qualidade de vida dos doentes de forma surpreendente, estimulando a vida saudvel e orientando o paciente a conhecer e de certa forma, controlar seus sintomas. Sua eficcia no Setor de Otoneurologia do HCFMUSP, quando considerado o total de pacientes tratados, de 80% 6.

Cada vez mais os resultados obtidos e relatados pela literatura mundial incentivam os pesquisadores a buscar novas fronteiras de utilizao desse mtodo, que hoje j consagrado3,4,6,7. Como terapia suplementar ou nica, no h dvida que nos dias atuais a RV a melhor opo teraputica nos pacientes portadores de vestibulopatias, porque alm de melhorar sobremaneira o equilbrio do doente, tem ainda funo profiltica, ajudando-o a restabelecer a confiana em si mesmo, reduzindo a ansiedade e melhorando o convvio social1,8,9,10.

No entanto, embora bem conduzida, algumas vezes a RV no surte os efeitos desejados e inicialmente propostos. Alguns doentes, melhoram muito pouco ou quase nada de seus sintomas, mesmo havendo empenho tanto de sua parte como por parte do terapeuta. Assim, este trabalho tem por objetivo avaliar as diversas causas pelas quais alguns pacientes no respondem de forma satisfatria ao tratamento corretamente realizado.

PACIENTES E MTODOS

Foram analisados 27 pacientes portadores de labirintopatias de etiologias diversas, com idades variando entre 16 e 95 anos (mdia = 55,5 anos), que no obtiveram melhora com a RV. Destes, 13 eram do sexo feminino e 14 do sexo masculino. Tais pacientes correspondem porcentagem aproximada de 20% de um total de doentes submetidos RV, conforme publicao anterior6.

Empregamos exerccios de RV baseados na proposta original de Cawthorne e Cooksey4,6,11, que estimulam as vias visuais e somatossensitivas atravs da movimentao dos olhos, cabea e corpo.

Na primeira sesso e durante todo o processo teraputico, o paciente recebeu orientao a respeito da fisiologia bsica do sistema vestibular. Foram, ento, ensinados a realizar exerccios domiciliares, que deveriam ser feitos diariamente, 2 vezes ao dia. O seguimento inicialmente proposto foi de 90 dias com duas reavaliaes aos 30 e 60 dias. Os pacientes que no apresentaram melhora no perodo, foram classificados em relao ao diagnstico.

RESULTADOS

Os diagnsticos observados nos pacientes que falharam na teraputica da reabilitao vestibular esto visualizados na Tabela 1.


TABELA 1

NOME IDADE SEXO DIAGNSTICO

AASG 53 F SNDROME DE MNIRE
AOF 36 M SNDROME DO PNICO
ARB 69 M DIABETE DESCOMPENSADO
JBJ 57 M LESO CENTRAL PS TCE
FN 55 M IVB SEVERA
AN 47 M HERNIAO CEREBELAR
FVS 62 F IVB SEVERA
JS 75 M IVB SEVERA
FPB 72 M IVB SEVERA
VSA 16 M LESO CENTRAL PS TCE
AJB 40 F SINDROME DE MNIRE
MDO 69 F IVB SEVERA
IGA 49 F SNDROME DESMIELINIZANTE
MLS 56 F DIABETE DESCOMPENSADO
TC 72 F LESO CENTRAL PS ANESTESIA
SALS 26 M DISTRBIO PSIQUITRICO
GMS 79 F DISTRBIO PSIQUITRICO
SC 51 M SNDROME DO PNICO
MAO 50 F DISTRBIO PSIQUITRICO
CAS 50 M LESO CENTRAL PS TCE
MCR 74 F HAS INSTVEL
DG 71 F SEM DIAGNSTICO DEFINITIVO
MMJ 27 M SEM DIAGNSTICO DEFINITIVO
MAL 33 F SNDROME DE MNIRE
FP 95 M ARRITMIA CARDACA
AA 62 M IVB SEVERA
MIA 54 F IVB SEVERA

Legenda: TCE - trauma crnio enceflico; IVB - insuficincia vrtebro basilar; HAS - hipertenso arterial sistmica



Grfico 1. Diagnstico sindrmico dos pacientes submetidos a reabilitao vestibular.


Como podemos observar, apenas dois pacientes ficaram sem diagnstico definitivo, correspondendo a 7,4% da amostragem. As causas vasculares predominaram, sendo estabelecidas em 8 pacientes (29,6%). As leses de origem central ocorreram em 6 casos (22,2%), enquanto os distrbios psiquitricos foram diagnosticados em 5 pacientes (18%). J os processos instveis ocorreram em 5 pacientes: hidropisia em 3 casos (11%) e descompensao metablica em outros 2 casos (7,4%).

Os resultados podem ser visualizados no Grfico 1.

DISCUSSO

Nossa finalidade atravs da RV foi constituir um novo padro de informao perifrica ao sistema nervoso central, tornando-o mais independente de informaes vestibulares e reestruturando assim seu sistema de resposta como um todo2,3.

Podemos observar algumas caractersticas que renem nossos casos em alguns grupos:

1. Indicao inadequada

Uma das principais diretrizes que o mdico deve respeitar na indicao da RV tratar a etiologia desencadeante da vestibulopatia. Para haver resposta adequada, preciso que o processo seja estvel, ou seja, no acontea em surtos ou crises. Nesse aspecto, devem ser corrigidos anteriormente indicao da RV, os processos de flutuao auditiva que ocorrem na hidropisia endolinftica, como as disfunes hormonais, metablicas, etc. H ainda os processos desmielinizantes em evoluo e o caso de herniao do cerebelo, doenas neurolgicas, que merecem anteriormente outro tipo de abordagem.



2. Instabilidade vasomotora

Aqui podemos incluir os casos de enxaquecas descompensadas, arritmias cardacas ou hipertenso no controlada, que geram surtos de hipofluxo cerebral e do labirinto, por vezes severos, podendo inclusive levar perda da conscincia. Podemos considerar ainda, os casos de uso de medicamentos anti-hipertensivos em dose elevada, que dependendo de seu grupo farmacolgico, podem causar hipotenso postural.elevada, que dependendo de seu grupo farmacolgico, podem causar hipotenso postural.

3. Limitao fsica

Colocamos neste tpico os doentes que apresentam dificuldade ou impossibilidade na realizao dos exerccios em funo de problemas anatmicos e/ou funcionais severos. Alguns pacientes classificados com IVB severa podem ser includos neste tpico. Como exemplo, citamos a estenose de artria vertebral, as leses de coluna cervical, que levam dor ou a um prejuzo considervel de fluxo sangneo do tronco cerebral por ocasio dos movimentos cervicais. Nestes casos, torna-se sacrificante a movimentao do pescoo e existe indicao de avaliao de cirurgia vascular desobstrutiva ou ortopdica. Outros casos a serem considerados so os pacientes que apresentam limitao de deambulao, pois neste caso, os exerccios de marcha no podem ser realizados, comprometendo o resultado do tratamento.

4. Problemas psiquitricos

Neste grupo esto os pacientes que apresentam m evoluo qualquer que seja o tratamento, medicamentoso ou fisioterpico, indicado para o processo vestibular. So portadores de sndromes ansiosas de gravidade varivel, sndromes depressivas, sndrome do pnico e outros processos que necessitam auxlio de drogas de uso psiquitrico e/ou psicoterapia.

5. Leses ps trauma crnio enceflico

As tonturas oriundas de traumatismo crnio enceflico podem apresentar diversos stios de origem, resultando em sintomatologia de difcil tratamento. Mesmo com a execuo correta dos exerccios, no observamos melhora importante do quadro.

Quando consideramos a indicao da RV em Sndrome de Menire, devemos sempre tentar estabilizar o processo etiolgico gerador da sndrome, podendo-se ainda optar pela RV como terapia de auxlio ao paciente, ensinando-o a lidar com os sintomas durante as crises2,3,12. Nesse aspecto, os pacientes deixam de ter medo e passam a utilizar estratgias de compensao como por exemplo, a fixao visual.

Embora tenhamos encontrado casos de IVB e TCE sem resposta ao tratamento, devemos considerar que muitos desses pacientes apresentam boa evoluo quando indicada a RV, ficando a terapia como um mtodo de auxlio ao especialista, principalmente nos casos onde h indicao de cirurgia neurolgica ou vascular6. Em nossa casustica pessoal, a absoluta maioria dos pacientes portadores desses diagnsticos apresentam resultado satisfatrio.

Como podemos observar, a grande maioria dos pacientes que no responderam ao tratamento constitui-se de idosos, o que no quer dizer que o idoso responde mal RV. Alguns pacientes que apresentam severos quadros de instabilidade e desequilbrio secundrios falta de irrigao adequada do crebro, encontram na RV alvio importante de seus sintomas. Nossa casustica de melhora de pacientes idosos portadores de sndromes de desequilbrio conseqentes baixa irrigao maior que 70%, chegando alguns deles a ficarem assintomticos sem qualquer medicao.

Inclumos ainda na limitao fsica, os pacientes que no deambulam, como paraplgicos ou portadores de problemas severos de locomoo, embora a contra-indicao seja relativa, pois ainda podemos tentar a estimulao de outras vias aferentes no comprometidas: visual ou proprioceptiva cervical. Da mesma maneira, o paciente deficiente visual poder ser intensamente estimulado atravs de sua propriocepo, ainda que os resultados no sejam to animadores. Assim, a RV apresenta ainda a finalidade de estabelecer um importante diagnstico diferencial entre os casos que devem ou no usar medicao ou ter indicao cirrgica.

Realmente difceis so os pacientes portadores de problemas psiquitricos, pois a tontura que apresentam no decorrente de uma leso especfica, mas de um complexo conjunto de alteraes neurolgicas e comportamentais. Para esses casos, apenas o tratamento psiquitrico adequado surte o efeito desejado. Como comentado anteriormente, ainda aqui, a RV funciona como terapia auxiliar ao profissional mdico no correto diagnstico da patologia de origem.

Um outro aspecto interessante diz respeito a alguns casos que eventualmente mudam suas caractersticas clnicas durante ou aps o tratamento de RV. Muitas vezes, uma sndrome vertiginosa de complexa localizao, passa a apresentar um claro diagnstico de origem, em vista da melhora de alguns aspectos trabalhados na terapia, facilitando assim seu tratamento. Nesse caso no h falha, mas sim um resultado parcial que nos auxilia na correta abordagem dos doentes que precisam de tratamentos associados.

Referncias BILIOGRficas

1. Pennington, KM; Keith, RW. Vestibular rehabilitation. Head Neck Surg, 5:324-9,1997.

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4. Hamid, M.A. Vestibular and Balance Rehabilitation. IN: Hughes,G.B. & Pensak,M.L., Clinical Otology. Editora Thieme - New York, 1997

5. Pfaltz, CR. Vestibular compensation physiological and clinical aspects. Acta Otolaryngol, 95:402-6, 1983.

6. Pedalini, MEB; Bittar, RSM; Formigoni, LG; Cruz, OLM; Bento, RF; Miniti. A Reabilitao vestibular como tratamento da tontura: experincia com 116 casos. Arquivos da Fundao Otorrinolaringologia, 3(2):74-8, 1999.

7. Nandapalan, V; Smith, CA; Jones, AS; Lesser, THJ. Objetive measurement of the benefit of walking sticks in peripheral vestibular balance disorders, using the Sway Weigh balance platform. J Laryngol Otol, 109:836-40, 1995.

8. Cohen, H. Vestibular rehabilitation improves daily life function. Am J Occup Ther, 10:919-25, 1994.

9. Luxon, LM. The medical management of vertigo. J Laryngol Otol. vol III. p.1114-1121, 1997.

10. Cohen, H. Occupation and visual/vestibular interaction in vestibular rehabilitation. Otolaryngol Head Neck Surg, 112:526-32, 1995.

11. Cooksey, FS. Rehabilitation in the vestibular injuries. Proc R Soc Med, 39:273-75, 1946.

12. Bittar, RSM; Pedalini, MEB; Formigoni, LG. Reabilitao vestibular: Uma arma poderosa no auxlio a pacientes portadores de tontura. Rev. Bras. ORL, 65(3):266-9, 1999.

Trabalho realizado na Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP .- Servio do Prof. Aroldo Miniti.
Endereo para correspondncia: Dra. Roseli Bittar - Hospital das Clnicas - Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica - Rua Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 255 - 6o andar, sala 6002 - Tel: (0xx11) 3069-6288 - Fax: (0xx11) 280-0299.

1- Assistente Doutor do Setor de Otoneurologia.
2- Fonoaudiloga responsvel pelo ambulatrio de Reabilitao Vestibular.
3- Professor Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
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