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Ano: 2000  Vol. 4   Num. 2  - Abr/Jun Print:
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Avaliao de novo mtodo de uvulopalatofaringoplastia no tratamento do ronco
Author(s):
1Helio F. Abreu, 2Alex S. Vidaurre, 3Krishnamurti M. A. Sarmento, 4Nosio G. M. Ferreira, 5Marise P. Marques, 6Shiro Tomita
Palavras-chave:
uvulopalatofaringoplastia, roncos.
Resumo:

No presente estudo apresentamos um novo mtodo de UPFP e analisamos seus resultados quanto ao ronco em vinte e nove pacientes adultos. Pacientes que apresentavam ronco leve ou espordico e os casos de sndrome de apnia obstrutiva do sono moderada e grave foram excludos, bem como aqueles com alteraes anatmicas sobre as quais a UPFP no atua. A taxa de sucesso a curto prazo foi de 96,2%, porm aps 12 meses essa taxa caiu para 78,6%. No houve casos de piora do ronco no ps-operatrio. Em 5 casos houve complicaes transitrias. Os resultados obtidos esto acima dos relatados por estudos semelhantes utilizando outros mtodos. Discute-se as particularidades de tcnica e a importncia da seleo cuidadosa dos pacientes cirrgicos para o sucesso do procedimento.

Introduo

O ronco um sinal freqente que atinge 25% da populao de forma habitual e em torno de 50% esporadicamente1,2. mais prevalente no sexo masculino e aumenta a ocorrncia com a obesidade e com o avanar da idade, atingindo mais de 50% dos adultos acima de 50 anos3,4. At recentemente, o ronco era considerado apenas como um rudo desagradvel, inclusive pela comunidade mdica. Entretanto, foi demonstrado que este apresenta um espectro de gravidade, originando desde distrbios psicolgicos e sociais at mesmo representando um aviso precoce da sndrome de apnia do sono (SAOS). Insuficincia coronariana, hipertenso, acidentes vasculares e alteraes eletrocardiogrficas tambm j foram correlacionados ao ronco em estudos estatsticos5.

Numerosos tratamentos foram propostos para o manejo do ronco. A primeira tcnica cirrgica foi descrita em 1952 por Ikematsu6 e consistia na palatofaringoplastia e uvelectomia parcial. Em 1981, Fujita5 modificou esta tcnica e introduziu o termo uvulopalatofaringoplastia (UPFP) aplicando-a no tratamento da SAOS. Posteriormente, diversos autores tais como Simmons, Fairbanks, Dickson, Woodson e Coleman propuseram novos mtodos cirrgicos7,8,9. Contudo, falta na literatura uma forma padronizada de avaliao da eficcia de cada mtodo no tratamento do ronco, tornando a comparao entre as tcnicas difcil e subjetiva.

O objetivo desse estudo propor um novo mtodo de uvulopalatofaringoplastia para o tratamento do ronco e apresentar a anlise de sua eficcia em nossa casustica. Ser discutida tambm a importncia de individualizao da tcnica com base nos achados anatmicos e na mecnica do ronco.

Casustica e Mtodos

Foram analisados 29 pacientes adultos com queixa de ronco submetidos a UPFP. Em todos os casos avaliou-se a sintomatologia tanto com o paciente, quanto atravs de questionrios preenchidos pelo cnjuge. Os critrios de indicao cirrgica consistiram na presena de ronco habitual, no restrito ao decbito dorsal, que causasse isolamento noturno do paciente ou incmodo ao parceiro. Alm dos dados da anamnese, era obrigatria a presena de pelo menos uma alterao no exame fsico ou nasofibroscpico (Tabela 3). Foram coletados dados sobre a altura e peso para o clculo do ndice de massa corporal.

Pacientes que apresentavam ronco leve ou espordico foram aconselhados a seguir tratamento conservador. Os casos de SAOS moderada e grave identificados pela escala clnica de Epworth (Tabela 1) e confirmados por polissonografia (ndice de apnia-hiponia > 30) tambm no foram submetidos ao procedimento. Da mesma forma, a cirurgia foi contra-indicada em pacientes com obesidade mrbida, distrbios psiquitricos ou alteraes ao exame fsico e nasofibroscpico que sugerissem outros stios para a origem do ronco sobre os quais a UPFP isoladamente no atuaria (Tabela 2).

Todos os procedimentos foram realizados pelo mesmo cirurgio sob anestesia geral com intubao nasotraqueal. A profilaxia antimicrobiana foi feita na induo anestsica com um grama de cefalotina endovenosa. O paciente era colocado em decbito dorsal com hiperextenso da cabea com abridor de boca para tonsilectomia e realizada lavagem da cavidade orofaringea com instilao de soro fisiolgico a 0,9%. As reas a serem incisadas eram infiltradas com soluo de adrenalina 1:200.000 em lidocana 2%. Com um pina de apreenso tracionava-se a vula em direo ao palato duro. Utilizando bisturi de alta freqncia da marca Ellman Surgitron e modelo FFPF, era realizada a inciso na face oral do palato mole a cerca de 2 mm da prega formada nesta manobra, iniciando na linha mdia e seguindo horizontalmente em direo ao nvel do plo superior da amgdala. Neste ponto a inciso faz um ngulo aproximado de 90 seguindo inferiormente e paralelo a borda livre do pilar anterior at a base lateral da lngua (Figura 1). Neste tempo cirrgico realiza-se a tonsilectomia por disseco.

Com trajeto semelhante faz-se inciso na face nasal da mucosa uvular prolongando-a inferiormente sobre o pilar posterior (Figura 2). prolongado o segmento horizontal da inciso anterior em 5 mm. Em seguida, faz-se uma quarta inciso da mucosa em trajeto oblquo de aproximadamente 5 mm tanto na face oral quanto na nasal a partir da base da vula (Figura 3).

Com a finalidade de melhorar a hemostasia, aplica-se uma gaze embebida em subgalato de bismuto dissolvido em soro fisiolgico. Na persistncia do sangramente, realiza-se sutura com Vicryl 3-0. Posteriormente realiza-se a sutura dos pilares posteriores de encontro aos anteriores assim como da mucosa palatal nasal com a oral (Figura 4).

Os pacientes foram reavaliados inicialmente num intervalo de 10 a 15 dias de ps-operatrio, sendo interrogados quanto ao resultado da cirurgia e possveis complicaes como a insuficincia velofarngea, ressecamento da parede posterior da faringe, dor ou sangramento. Outras avaliaes foram realizadas em torno de 30, 60, 180 e 365 dias de ps-operatrio com o objetivo de avaliar o resultado a longo prazo. Consideramos como resultado satisfatrio os pacientes que relataram no roncar mais ou que apresentaram melhora importante sendo o parceiro raramente acordado.


Figura 1. Inciso na face oral do pilar anterior tendo como ponto de referncia a prega formada pela trao da vula.


Figura 2. Inciso na fase nasal da mucosa uvular prolongando-se inferiormente sobre o pilar posterior.


Figura 3. Prolongamento do segmento horizontal da inciso no pilar posterior em 5 mm, seguido de inciso na mucosa em trajeto oblquo de aproximadamente 5 mm na face oral e nasal a partir da base da vula.


Figura 4. Sutura dos pilares posteriores de encontro aos anteriores e da mucosa palatal nasal com a oral


Resultados

Foram avaliados 29 pacientes sendo 24 (82,8%) do sexo masculino 5 (17,2%) do sexo feminino. As idades variaram de 20 a 60 anos com mdia de 41,4 e desvio padro de 11,44. SAOS de grau leve foi constata em 9 casos (31%). Desvio Septal estava presente em 3 pacientes dos quais apenas 1 submeteu-se a septoplastia no mesmo ato operatrio. Dentre os achados nasofibroscpicos, os mais freqentes foram o alongamento uvulopalatal e a diminuio do espao entre o palato e a parede posterior da faringe, presentes em 100% dos casos (Tabela 1).

O tempo de acompanhamento variou de 4 meses a 5 anos com mdia de 2 anos e 3 meses. A taxa de sucesso a curto prazo do mtodo cirrgico utilizado foi de 96,2% (28). Nos pacientes com acompanhamento maior que 12 meses (57,7%) essa taxa diminuiu para 78,6% (23) de resultados satisfatrios.

Do total de 5 casos com resultado insatisfatrio a longo prazo, 3 apresentaram retorno parcial dos sintomas e 2 retorno ao quadro clnico pr-operatrio. No houve casos de piora do ronco no ps-operatrio. O retorno mais tardio dos sintomas ocorreu com 9 meses de seguimento.

A anlise do sexo, idade e ndice de massa corporal no apresentaram correlao significativa com os resultados. Da mesma forma nenhum achado nasofibroscpico isolado ou em conjunto foi capaz de predizer o sucesso do procedimento.

A complicao ps-operatria mais encontrada foi a sensao persistente de corpo estranho na garganta observada em 2 pacientes, a qual cedeu algumas semanas depois. Outras complicaes como insuficincia velofarngea parcial transitria, obstruo faringea aguada por edema tratada com corticoterapia e colocao de tubo nasofarngeo (48 horas) e bacteremia revertida com antibioticoterapia foram observadas em 1 caso cada. No houve casos de hemorragia e de piora do ronco com a tcnica utilizada.


Tabela 1: Escala de Epworth


Tabela 2: Alteraes ao exame nasofibroscpico que contra-indicam a UPFP


Tabela 3: Alteraes ao exame fsico ou nasofibroscpico relacionados indicao cirrgica


Discusso

O ronco se origina na parte colabvel das vias areas superiores situada entre a epiglote e a coana, onde no existe um suporte rgido, permitindo que suas estruturas vibrem mais intensamente5. As cirurgias propostas para o tratamento do ronco objetivam corrigir as alteraes anatmicas existentes nestas estruturas que favoream a sua gnese, tais como: 1) Hipertrofia adenoamigdalianas; 2) vula alongada e palato mole redundante; 3) Diminuio da distncia entre o palato mole e a parede posterior da faringe; 4) Diminuio do ngulo vulo-palatal. Atuando sobre estes fatores anatmicos, as tcnicas cirrgicas promovem um alargamento da via area orofarngea diminuindo a vibrao que ocorre pelo movimento do ar em passagens estreitas.

A cirurgia proposta nesse estudo busca justamente obter um alargamento duradouro da via area orofarngea sem interferir na fisiologia das estruturas dessa regio, restringindo-se mucosa. Acreditamos que a seco da musculatura, mesmo que parcial, como descrito na tcnica de Fairbanks9, no influi no resultado e tem por desvantagem potencializar a insuficincia velofarngea. A inciso da face nasal do palato, que est descrita na tcnica de Fairbanks mas no na de Fujita8, tambm foi utilizada pelos autores por contribuir para o aumento do espao entre o palato e a parede posterior da faringe. A trao seguida de sutura da mucosa palatal de encontro com a oral tem o mesmo objetivo. importante chamar ateno para o prolongamento da inciso horizontal no pilar posterior, no descrita em tcnicas anteriores, que diminui a tenso do mesmo facilitando o seu deslocamento lateral e superior.

O bisturi de alta freqncia facilita a inciso exclusiva da mucosa, diminui o tempo cirrgico e o sangramento. Tambm contribui para a hemostasia, a sutura e fechamento das lojas amigdalianas.

A tcnica cirrgica proposta apresentou uma taxa de sucesso a curto prazo de 96,2% (28) colocando-se acima da faixa de resultados divulgados na literatura, situada entre 60 e 75%. Nossos resultados equipararam-se aos de Hagert e colaboradores que relataram uma taxa de diminuio do volume do ronco de 90% aps a cirurgia11. Macnab e colaboradores divulgaram um resultado satisftorio em 76% dos seus pacientes5. Levin3, Shehab12 e Conway13 encontraram resultados semelhantes.

Diversos estudos vm se preocupando com a taxa de sucesso a longo prazo das cirurgias de UPFP pois evidenciou-se que existe porcentagem considervel de recorrncias a longo prazo14,15. Embora constatado certo grau de recorrncia, a taxa de sucesso de 78,6% no acompanhamento a longo prazo mostrou-se superior ao publicado na literatura. No estudo de Levin e colaboradores observou-se que a taxa de sucesso da UPFP caiu para 46% num perodo entre 6 a 12 meses aps a cirurgia14. Outro estudo com um tempo maior de seguimento divulgou resultado de 60% de melhora16.

Apenas 1 caso (3,45%) apresentou insuficincia velofarngea que foi parcial e transitria. Macnab et al. relataram uma incidncia de 27% dessa complicao utilizando a tcnica de Dickson5. No foram observados casos de estenose nasofarngea ou hemorragias ps-operatrias provavelmente devido s caractersticas da tcnica utilizada.

A falta de uniformidade na seleo dos pacientes e a diversidade de mtodos cirrgicos utilizados so fatores que dificultam a comparao dos resultados dos estudos. Por vezes, a gnese do ronco pode-se encontrar em outros stios como na hipofaringe, isolada ou conjuntamente a alteraes palatais. Deve o otorrinolaringologista estar atento para a presena dessas alteraes, que indicam a necessidade de se adicionar outros procedimentos UPFP, quer seja tratamento com dispositivo oral ou outras intervenes cirrgicas, tais como a glossectomia parcial a laser e o avano de mandbula. portanto fator decisivo no sucesso de qualquer mtodo utilizado, a individualizao dos casos e a correta indicao de cada procedimento.

Concluso

A UFPF constitui boa alternativa para o tratamento do ronco habitual, com baixa taxa de complicaes. Os resultados indicam que o mtodo cirrgico de UPFP utilizado no presente estudo foi eficaz na resoluo do ronco em 96,2% dos casos a curto prazo. O aumento do tempo de seguimento diminui para 78,6% a taxa de sucesso, indicando a necessidade de um follow up maior em trabalhos subseqentes. O resultado satisfatrio depende diretamente da seleo adequada dos casos a serem operados, observando-se as alteraes anatmicas de cada paciente.

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1- Mestrando em Otorrinolaringologia pela UFRJ.
2- Mdico Residente do Servio de Otorrinolaringologia do HUCFF da UFRJ.
3- Acadmico do 6 Ano da Faculdade de Medicina da UFRJ.
4- Coordenador do Mestrado em Otorrinolaringologia da UFRJ.
5- Coordenadora do Curso de Residncia Mdica em Otorrinolaringologia da UFRJ.
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