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Ano: 2000  Vol. 4   Num. 2  - Abr/Jun Print:
Case Report
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Eletronistagmografia do paciente idoso: avaliao retrospectiva de 35 casos
Author(s):
1Rafael B. Cahali, 2Fbio O. Reis, 3Fabrzio R. Romano, 4Roseli M.S. Bittar, 5Lzaro G. Formigoni
Palavras-chave:
tontura, eletronistagmografia, idosos.
Resumo:

A tontura uma queixa de alta prevalncia nos pacientes idosos. Com a finalidade de avaliar as alteraes do exame eletronistagmogrfico, estudamos 35 pacientes com idade variando entre 60 e 84 anos. Nossos resultados apontam, entre os pacientes com alteraes no ENG, hiporreflexia em 27% e hiperreflexia em outros 27% dos casos, com 14% de arreflexia, 9% microescritura, 9% disrritmia e 14% de ondas quadrticas. Conclumos que as alteraes do exame eletronistagmogrfico no paciente idoso caracterizam as sndromes decorrentes da falta de circulao adequada do tronco cerebral e do rgo vestibular perifrico.

Introduo

A tontura das queixas mais prevalentes na prtica da medicina1,2, porm um sintoma pouco compreendido em pacientes idosos3. Definida como uma iluso de movimento, muitas sensaes podem ser referidas pelos pacientes como tontura, tais como irritabilidade, desequilbrio e flutuao, entre outras. Aps os 60 anos, a queixa torna-se freqente em conseqncia dos distrbios apresentados com o envelhecimento do organismo4, 5, 6, 7.

Devido melhoria das condies de sade e aumento da expectativa de vida no mundo, assim como no Brasil, existe a tendncia ao aumento da populao de terceira idade e com ela, aumento da incidncia de sintomas como a tontura, muito freqente nesse perodo da vida. Precisamos estar preparados para lidar com os diferentes tipos de tontura, com a finalidade de diagnosticar e tratar corretamente a sua etiologia e no somente oferecer ao paciente medicamentos sintomticos. Existem ainda, outros fatores que contribuem para o desequilbrio alm de desordens vestibulares, tais como alteraes visuais, doena de Alzheimer, o uso de drogas tricclicas ou neurolpticas8, anormalidades na presso sengunea e at fraqueza da musculatura dos membros inferiores7.O tratamento inadequado do paciente, principalmente do idoso, onde o desequilbrio queixa prevalente, resultar em outros sintomas importantes como depresso e ansiedade, isolamento social, de suas atividades dirias e at piora da tontura9,10,11.

Preocupados com o melhor atendimento e investigao do paciente idoso portador de tontura, resolvemos analisar retrospectivamente as principais alteraes do exame otoneurolgico, particularmente a eletronistagmografia, nessa faixa etria.

Materiais e mtodos

Foram analisados neste estudo o exame otoneurolgico de 35 pacientes do ambulatrio de Otoneurologia do Hospital das Clnicas da FMUSP que apresentavam diferentes tipos de tontura. A idade variou entre 60 e 84 anos com mdia de 69,4 anos, sendo 19 pacientes do sexo feminino (54,3%) e 16 do sexo masculino (45,7%).

O tempo do incio dos sintomas de tontura variou de 20 dias a 20 anos com mdia de 4 anos e 8 meses.

Todos os pacientes foram submetidos a exame otoneurolgico completo com especial ateno neste estudo para alteraes do exame eletronistagmogrfico.

Resultados

O exame eletronistagmogrfico mostrou presena de nistagmo espontneo em 9 (25,7%) pacientes. O nistagmo optocintico mostrou-se incoordenado em 3 (8,5%) pacientes e assimtrico em 8 (22,8%). Foi encontrado nistagmo espontneo na prova posicional sentada em 12 (34,3%) casos. O rastreio (estmulo visual) apresentou curva tipo I em 15 (42,8%) pacientes, II em 3 (8,6%), III em 13 (37,1%) e IV em 2 (5,7%) casos. Em 10 (29%) dos pacientes obtivemos presena de nistagmo de posio. Foi observado predomnio labirntico em 13 (37%) casos e preponderncia direcional em 7 (20%). As alteraes encontradas so observadas nos Grficos de 1 a 4.


Grfico 1. Incidncia em porcentagem (%) das alteraes eletronistagmogrficas apresentadas pelos pacientes estudados.


Grfico 2. Incidncia de preponderncia direcional na populao estudada.


Grfico 3. Incidncia de predomnio labirntico na populao estudada.


Grfico 4. Incidncia de nistagmo posicional na populao estudada.


Discusso

Pacientes idosos com tontura costumam apresentar maior nmero de quedas, alm de resistncia global ao movimento por medo de cair12. Esta restrio ao movimento pode ser importante ao ponto de induzir a administrao de diurticos, na hiptese diagnstica de insuficincia cardaca devido ao edema nos tornozelos, o que agrava o problema vestibular11.

Em relao ao nistagmo que aparece no paciente idoso quando assume a posio sentado, podemos observar que no um fato incomum. difcil encontrarmos um idoso que no esteja tomando vrios medicamentos e entre eles, antihipertensivos. Esse nistagmo a expresso do hipofluxo, muitas vezes em decorrncia da quantidade exagerada de medicamentos que consomem.

J o nistagmo provocado pelo estmulo pendular est entre o tipo II e III na grande maioria dos pacientes idosos. O envelhecimento do organismo compromete a fora muscular do corpo, e em especial da musculatura extrnseca do olho, dificultando assim a perseguio ocular, que apresenta-se com entalhes. Esses entalhes podem refletir ento no apenas comprometimento das vias oculares, mas tambm da musculatura extrnseca do globo ocular.

O nistagmo optocintico apresenta uma limitada resposta em relao ao aumento do estmulo13. No nosso estudo, alm desta alterao, tambm observamos nistagmo optocintico incoordenado em 8,5% dos pacientes e assimtrico em 22,8%.

So poucos os estudos que se propem a elucidar e correlacionar as principais alteraes do exame eletronistagmogrfico em pacientes idosos14,15. Dos estudos existentes, vrias so as divergncias, principalmente no que tange hiper e hiporreflexia9. Alguns estudos clnicos apontam para o fato do sistema vestibular que entre 50 e 60 anos haveria hiperreatividade, passando acima dos 60 anos de idade hiporreatividade6,16. Baloh13 realizou estudos sobre o efeito da idade no padro vestibular utilizando testes calricos e observou hiperreflexia com pico entre 50 e 70 anos para ento constatar um declnio apenas discreto da resposta. J outros autores no observaram esses mesmos achados 17,18. Esta controvrsia de dados pode ser justificada pelo fato do estmulo calrico no ser fisiolgico e ainda dependente de mltiplas variveis no associadas funo vestibular, como volume do meato acstico externo, espessamento do osso temporal e seu suprimento sangneo, fatores que interferem na magnitude da resposta ao estmulo calrico e esto presentes no envelhecimento normal.

Em nosso estudo, todos os pacientes apresentavam idade superior a 60 anos (com mdia de 69,4 anos). As alteraes da eletronistagmografia encontradas em 22 (62,8%) pacientes foram de 27% de hiperreflexia e tambm 27% de hiporreflexia.

Fisiologicamente, a hiperreatividade devida menor atuao dos mecanismos de inibio do sistema vestibular de provvel origem cerebelar, em conseqencia perda das clulas inibitrias de Purkinge. Segundo Gulya14 e Belal19 ocorre perda de clulas ciliadas de cristas e mculas com a idade, alm de haver declnio no nmero de clulas nervosas do gnglio de Scarpa e degenerao de otocnias, que se fragmentam e desaparecem. A somatria de todas essas modificaes resultam em diminuio do input das clulas ciliadas. Outro fator a ser considerado a diminuio do fluxo sangneo labirntico e a progressiva depresso da estabilidade neural com o aumento da idade, contribuindo para a hiporreatividade do sistema vestibular.

A diminuio da informao perifrica, induz liberao dos mecanismos centrais de inibio, justificando a hiperreflexia20.Os resultados encontrados mostram que realmente o paciente idoso apresenta ndices tanto de hipo (27%) como de hiperreatividade (27%).

A microescritura encontrada em 9% dos casos caracterizada por grande aumento da freqncia dos batimentos nistgmicos ps-calricos21. Sua presena sugere o sofrimento difuso do tronco cerebral, em especial das estruturas participantes do complexo sistema de equilbrio do ser humano.

Podemos ainda, dentro de nossa casustica, conciliar o achado de 14% de arreflexia vestibular, o que novamente sugere o comprometimento das estrututras perifricas, tal como a hiporreflexia j comentada.

Especial considerao deve ser dada aos 9% de disrritmias documentadas. As alteraes do ritmo da prova so conseqentes ao comprometimento da estrutura cerebelar, tambm acometida pelo dficit vascular resultante do envelhecimento.

Por fim, as ondas quadrticas encontradas em 14% sugerem,como relatam alguns autores, leso difusa do tronco cerebral, com alterao de estruturas responsveis pelo traado correto do nistagmo4,21.

Concluso

A tontura uma queixa prevalente em pacientes idosos, porm ainda pouco compreendida. Em nosso estudo observamos alteraes na eletronistagmografia em 62,8% desses pacientes, incluindo 27% de hiper e hiporreflexia.

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Trabalho realizado na Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP - Servio do Prof. Aroldo Miniti.
Endereo para correspondncia: Rafael Burihan Cahali - Rua Macau, n0232 Ibirapuera, So Paulo / SP - Cep 04032-020 - Telefone (0xx11) 570-1299 - Fax (0xx11) 575-8560

1- Mdico Residente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP.
2- Mdico Residente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP.
3- Mdico Residente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP.
4- Assistente Doutor do Setor de Otoneurologia da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP.
5- Professor responsvel pelo Setor de Otoneurologia da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital da Clnicas da FMUSP.
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