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Ano: 2000  Vol. 4   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Plipo aural inflamatrio associado a colesteatoma: reviso da literatura e atualizao teraputica
INFLAMATORY AURAL POLYP AND UNDERLYING CHOLESTEATOMA: LITERATURE REVIEW AND THERAPEUTIC UPDATE
Author(s):
1Luiz Fernando Amarante, 2Anderson Merckle, 3Vinicius Ribas Fonseca, 4Keyla E. de Lima, 5Ana Cludia Mariushi, 6Carolina H.Volaco, 7Adriana Tonelli
Palavras-chave:
plipo, colesteatoma, otite mdia.
Resumo:

Plipo aural uma massa macia, de colorao avermelhada, que pode ser nico ou mltiplo. Tipicamente se apresenta no meato acstico externo, onde sua presena em vigncia de otite mdia supurada sinal de cronicidade. Pouco se sabe sobre a origem dos plipos aurais; vrias patologias podem caus-los ou simul-los. H significante associao entre plipos aurais e colesteatoma, cuja presena faz mister procedimento cirrgico mais invasivo e de maiores propores que uma simples polipectomia. Vrias tentativas de diagnstico de colesteatoma sobreposto por plipo aural tm sido feitas, considerando critrios histolgicos, de imagem e clnicos. Os objetivos do nosso trabalho so:1) realizar a reviso da literatura sobre plipo aural e sua associao com colesteatoma, 2) proporcionar atualizao diagnstica e teraputica desta afeco que tanto desconforto traz aos pacientes.

INTRODUO

DEFINIO
Plipo aural (P.A.) - assim denominado por sua comparao morfolgica com celenterados - uma massa macia, avermelhada que tipicamente se apresenta no meato acstico externo, comumente resultado de proliferao inflamatria. em geral pedunculado e sangrante e sua presena significa doena ativa no aparelho auditivo, na maioria das vezes na orelha mdia1,2.

ETIOLOGIA

A real natureza dos plipos aurais ainda no foi bem estabelecida. Na maioria dos casos, os plipos aurais esto presentes em associao com otite mdia crnica supurativa3, originando-se tanto da regio tubotimpnica quanto da regio aticoantral da orelha mdia. No entanto, os P.A. podem se desenvolver a partir do meato acstico externo4.
Outras causas inflamatrias de P.A. incluem doenas granulomatosas tais como tuberculose, sfilis e infeco fngica ou por protozorio. O P.A. pode ser manifestao de granulomas eosinoflicos ou xantomatose5. Em crianas, reaes mucosas ao redor de tubos de ventilao podem resultar na formao de plipos aurais, o que pode ser causado por uma reao de corpo estranho para englobar o epitlio escamoso e no o tubo6.
Tumor jugular, adenoma de orelha mdia e schwannoma do nervo facial podem simular um plipo aural atravs de uma perfurao da membrana timpnica7. Pacientes com AIDS e com doena extra-pulmonar por Pneumocystis carinii podem apresentar P.A. infectados, como primeira manifestao de imunodepresso8. TOMA e FISHER (1993) relataram um caso de plipo fibroepitelial que crescia da pele do meato acstico externo sobrepondo um osteoma da mastide7.
Plipos aurais malignos, tanto primrios quanto secundrios, so muito raros. Tumor de glndula partida pode invadir o meato acstico externo, ou tumor de nasofaringe pode se espalhar ao longo da trompa de Eustquio e se apresentar como um plipo no meato acstico2. Melanoma primrio, carcinoma de clulas escamosas, adenocarcinoma cstico e rabdomiosarcoma, foram relatados apresentando-se como P.A.2.
Mastcitos foram descritos em plipos aurais e nasais, mas sua significncia no ouvido ainda est para ser estabelecida. A associao de plipo aural e reao alrgica muito aceita e como o epitlio da orelha mdia contguo com a nasofaringe, razovel especular que o processo alrgico tambm tem um papel na patognese do plipo aural9. Novos estudos precisam ser empreendidos para esclarecimento da real etiologia dos plipos aurais.
Existe uma significante associao entre a presena de colesteatomas sobrepostos por P.A. que se exteriorizam pela orelha externa10, o que motivou a realizao deste estudo, cujos objetivos so: realizar a reviso da literatura sobre plipo aural e sua associao com colesteatoma e proporcionar atualizao diagnstica e teraputica desta afeco que tanto desconforto pode trazer aos pacientes.

INCIDNCIA E RECORRNCIA

Pouca informao foi encontrada na literatura estudada sobre a freqncia dos plipos aurais. SCHWARTZ os descreveu como muito freqentes, apresentando-se nas otites mdias crnicas na proporo de 1:15.
Rhys et al., (1989) descreveram uma recorrncia de 7,8% em 65 pacientes adultos, sendo esta notada aps meses ou anos da polipectomia inicial5.

ASSOCIAO COM COLESTEATOMA

Colesteatoma uma afeco sria da orelha mdia que compreende uma bolsa preenchida por queratina e revestida por um epitlio escamoso queratinizado. A associao de P.A. com colesteatoma bem conhecida e requer tratamento cirrgico apropriado10. A incidncia de colesteatoma em ouvidos que apresentam plipos varia de 25 a 45%6,10, podendo alcanar 60% em crianas11. Tentativas tm sido feitas para identificar aqueles plipos com maior risco de estar encobrindo colesteatomas. GLICKLICH et al., (1993) em seu estudo retrospectivo sobre plipos aurais em crianas, demonstrou que a ocorrncia de perda condutiva um bom parmetro para prever a presena de colesteatoma5. No entanto, isto no mostrou ajuda em pacientes adultos. Evidncia radiolgica de eroso ssea da mastide foi descrita como sendo um bom parmetro para pensarmos na presena de colesteatomas encobertos pelos plipos aurais5. Todavia, destruio ssea s vista em casos mais avanados e um exame de imagem negativo no exclui um colesteatoma.

MILROY et al. (1989) mostraram que a anlise histolgica do plipo aural pode ser usada para prever a presena de colestetoma10. Em seu estudo, o achado da combinao de tecido de granulao com massa ou flocos queratinizados faz muito provvel a presena de colesteatoma com probabilidade de 70-80%. Por outro lado, a ausncia de um epitlio de revestimento, a presena de um ncleo fibroso com glndulas e linfcitos agregados faz com que haja a probabilidade da ausncia de colesteatoma em 70-80% dos casos. Outros estudos3,6,11 mostraram que este mtodo usando padres histopatolgicos no seguro para prever colesteatoma, sendo tambm inespecfico e tendo uma taxa de falso positivo em torno de 44% dos casos6. Suspeita clnica depois de um meticuloso exame do ouvido, preferivelmente com microscpio cirrgico, parece ser o melhor meio para detectar a presena de colesteatoma11.
Plipos aurais recorrentes apesar do tratamento adequado devem sempre alertar o mdico para um provvelcolesteatoma.

DIAGNSTICO

A identificao do plipo na regio do meato acstico externo de fcil realizao por meio de inspeo ou otoscopia. A associao de sintomas com a queixa principal de tumorao que se exterioriza pelo meato acstico externo comum e varivel. Otorria crnica aparece na quase totalidade dos pacientes. A durao da otorria varia de menos de seis meses a mais de um ano5, de colorao geralmente amarelo-esverdeada, com ou sem presena de fetidez. Alm disto, podem estar presentes cefalia, otorragia, otalgia e vertigem. Hipoacusia condutiva pela presena obliterante do plipo no meato ou pelo comprometimento das estruturas da orelha mdia outro achado comum5,10.

PREVENO

Quanto preveno do aparecimento dos plipos aurais, no foi encontrado na literatura nenhum mtodo eficaz ou especfico, mas sim, de suas complicaes e repercusses. necessrio o diagnstico histopatolgico da natureza do plipo para que se estabelea um mtodo eficaz para o tratamento definitivo, evitando assim desenvolvimento de afeces decorrentes de suas complicaes ou malignidade.

TRATAMENTO

TRATAMENTO CONSERVADOR

Tratamento conservador indicado quando no h suspeita de neoplasia, colesteatoma, afeco na orelha interna ou intracranianas. Consiste principalmente em limpeza por aspirao, cauterizao qumica com nitrato de prata e na aplicao local de pomada de gentamicina e hidrocortisona por 4 a 6 semanas. A gentamicina usada por ser o nico antibitico tpico com licena do produto para usar em perfuraes timpnicas. Alm disso, estudos comprovam que a gentamicina usada de maneira tpica no produz ototoxicidade3. Estudos prvios frisaram a falha de antibiticos sistmicos incluindo metronidazol, em criar um ouvido sem infeco ativa na vigncia de otite mdia crnica12.
Swabs do ouvido devem ser feitos para cultura bacteriolgica, embora na maioria dos casos os organismos envolvidos sejam Proteus sp., Pseudomonas sp., coliformes e Staphylococcus sp3.
Tratamento clnico diminui a atividade inflamatria no ouvido e pode proporcionar um procedimento cirrgico subsequente menos agressivo. BROWING et al. (1988) relataram que aproximadamente 50% dos ouvidos com otite mdia crnica estaro com infeco inativa aps 4 a 6 semanas de tratamento clnico, com uma taxa de adeso ao tratamento de 70%. Entretanto, a taxa de recidiva quando o tratamento interrompido alta12.

TRATAMENTO CIRRGICO

A remoo permeatal do plipo inflamatrio indicada quando no h melhora no tratamento conservador ou se o plipo ocluir completamente o meato acstico externo. de grande importncia em todos os casos atentar para a identificao da origem do plipo. O P.A. pode surgir da mucosa salientando os cuidados necessrios para prevenir o trauma do nervo facial ou da platina do estribo. Nestes casos, na presena de grandes plipos, apropriado e mesmo necessrio, fazer uma inciso endaural para um acesso adequado ao local de origem. O ouvido deve ser bem examinado, afastando-se sinais de colesteatoma, presena de retrao ou perfurao de membrana timpnica. A remoo de tubo de ventilao recomendada. Todos os plipos aurais devem ser submetidos anlise histopatolgica2.
Plipo aural recorrente, apesar de polipectomia permeatal, indicao de explorao cirrgica na forma de timpanomastoidectomia. Na otite mdia crnica no colesteatomatosa, a mastoidectomia indicada para resolver a infeco nas clulas da mastide. Nos ouvidos em que encontramos colesteatoma no momento da polipectomia, tratamento cirrgico subsequente necessrio. Em presena de complicaes tais como vertigem, paralisia facial ou otalgia, explorao cirrgica urgente requerida2.

CONCLUSES

Exames de imagem e histopatolgicos isolados no so parmetros confiveis para afastar a presena de colesteatoma.
Um minucioso exame clnico e otoscpico associado aos exames de imagem so os parmetros mais fidedignos para detectar a presena de colesteatoma sobreposto por P.A.
Tratamento conservador com nitrato de prata, gentamicina tpica e limpeza local eficiente no controle da otorria, proporcionando procedimento cirrgico mais fcil e menos agressivo.
Aps tratamento adequado, a evoluo dos plipos aurais , em sua grande maioria, benigna. O que nos faz lembrar da importncia de um estudo histopatolgico de qualquer pea cirrgica, na busca de processos malignos que possuam evoluo adversa da esperada, levando a terrveis repercusses para o paciente.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Servio de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio Evanglico de Curitiba. Endereo para correspondncia: Vinicius Ribas Fonseca: Rua Angelo Sampaio, 967 - Apto. 1301 - Batel - Curitiba /PR - CEP 80250-120 - E-mail: vribas@zaz.com.br

1- Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade Evanglica de Medicina do Paran. Chefe do Servio de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio Evanglico de Curitiba.
2- Mdico Otorrinolaringologista do Hospital Universitrio Evanglico de Curitiba.
3- Acadmico do sexto ano da Faculdade Evanglica de Medicina do Paran.
4- Acadmica do quinto ano da Faculdade Evanglica de Medicina do Paran.
5- Acadmica do quinto ano da Faculdade Evanglica de Medicina do Paran.
6- Acadmica do quinto ano da Faculdade Evanglica de Medicina do Paran.
7- Acadmica do quinto ano da Faculdade Evanglica de Medicina do Paran.
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