Title
Search
All Issues
7
Ano: 2000  Vol. 4   Num. 3  - Jul/Set Print:
Original Article
Versão em PDF PDF em Português
Fixao do estribo com ster de cianoacrilato - um modelo para treinamento em estapedotomia
STAPES FIXATION WITH CYANOACRILATE ESTER - A MODEL FOR STAPEDOTOMY TRAINING
Author(s):
Jorge Henrique Arraes de Alencar Pierre
Palavras-chave:
estapedotomia, otosclerose.
Resumo:

A estapedotomia um procedimento cirrgico bastante delicado, cujo sucesso est diretamente relacionado ao nmero de cirurgias realizadas e a disseces regulares no cadver. O treinamento no osso temporal nem sempre possvel porque, como no h fixao do estribo na janela oval, geralmente ocorre fragmentao da platina ou remoo total do estribo quando tentamos retirar a sua supra-estrutura. Desenvolvemos um mtodo de fixao do estribo com ster de cianoacrilato, que nos permite realizar o procedimento de maneira semelhante que feita na cirurgia da otosclerose.

INTRODUO

A estapedotomia uma cirurgia utilizada para melhorar a audio em pacientes com otosclerose estapediana. Consiste na remoo da supra-estrutura do estribo, na perfurao da platina do mesmo e colocao de uma prtese inserida neste orifcio e fixada na apfise longa da bigorna. O treinamento no osso temporal nem sempre possvel porque, como no h fixao do estribo, geralmente ocorre fratura da platina ou avulso de todo o estribo quando tentamos cortar as cruras para remoo da supra-estrutura. Desenvolvemos um mtodo simples de fixao do estribo com cola de secagem rpida, que nos permite realizar o procedimento de maneira semelhante que ocorre na otosclerose.

MATERIAL E MTODOS

Alm do material normalmente utilizado para estapedotomia (sugerimos que se use para treinamento um equipamento igual ao que ser usado nas cirurgias), usamos tambm um tubo de cola de secagem rpida, a base de ster de cianoacrilato, e scalps tipo butterfly, nmero 25, um para cada pea anatmica, pois uma vez usado, a cola seca no seu interior, impossibilitando a reutilizao. Foram usados 10 ossos temporais de adultos, 4 ouvidos esquerdos e 6 ouvidos direitos.

A tcnica cirrgica consiste inicialmente em inciso endaural e descolamento timpanomeatal, expondo a orelha mdia. Na pea anatmica, principalmente em ossos temporais formalizados, este tempo dificultado pela menor espessura e maior rigidez da pele do meato acstico externo, a qual tem tendncia a rasgar com facilidade. Em seguida, o rebordo sseo do arco timpanal pstero-superior removido com cureta ou broca, at que estejam visveis a supra-estrutura e a platina do estribo, o trajeto timpnico do canal do facial e a eminncia piramidal, de onde emerge o tendo do msculo estapdio (Foto 1).

Nesse momento, lavamos e aspiramos exaustivamente a orelha mdia e deixamos o osso temporal em repouso, fora do formol, durante 2 horas, para secagem. O scalp cortado a poucos milmetros da agulha e fixado na ponta do tubo de cola. As \"asas\" do scalp so cortadas para permitir sua introduo no meato acstico externo (Foto 2). Introduzimos a ponta do scalp na orelha mdia sob viso microscpica e colocamos uma a duas gotas da cola sobre a platina do estribo. Alm de fixar a platina, a camada de cola forma uma pelcula que dificulta a fratura da mesma no momento da perfurao. Aps 5 a 10 minutos a pea anatmica est pronta para ser manipulada.

Podemos agora desarticular o estribo da bigorna, cortar o tendo do msculo estapdio, fraturar ou cortar as cruras do estribo e remover sua supra-estrutura. Em seguida fazemos a perfurao na platina do estribo (Foto 3) e colocamos a prtese (Foto 4).

Quando o nicho da janela oval amplo o suficiente, o que ocorre em 40% dos casos1, podemos usar uma variante tcnica que consiste em fazer a perfurao com o estribo ainda em sua posio normal, colocar a prtese e s ento remover a supra estrutura do estribo.

A prtese deve ser colocada e retirada inmeras vezes em cada pea anatmica, para que o treinamento seja o mais proveitoso possvel.


Foto 1. Acesso ao ouvido mdio, aps descolamento do retalho tmpano-meatal e curetagem do rebordo sseo do arco timpanal pstero-superior. Podemos ver o tmpano rebatido em direo anterior (t), o martelo (m), a bigorna (b), o nervo corda do tmpano (ct), a poro timpnica o canal do nervo facial (nf), o estribo (e) e a eminncia piramidal (p) de onde emerge o tendo do msculo estapdio.


Foto 2. Scalp tipo butterfly, com as "asas" cortadas, acoplado a ponta do tubo de cola de ster de cianoacrilato


Foto 3. Aspecto da disseco aps a remoo da supra-estrutura e perfurao da platina do estribo. O nervo corda do tmpano foi removido para facilitar a viso das estruturas, devendo ser preservado no treinamento. Tmpano (t), martelo (m), bigorna (b).


Foto 4. Prtese de teflon e ao inserida no orifcio feito na platina e fixada apfise longa da bigorna. Tmpano (t), martelo (m), bigorna (b).


RESULTADOS

Com o mtodo descrito acima, conseguimos, na primeira tentativa, realizar a estapedotomia em oito das dez peas anatmicas, sendo que em uma delas houve avulso de todo o estribo mesmo aps o uso da cola. Com auxlio de um pequeno gancho reposicionamos o estribo, tornamos a colar e conseguimos finalmente realizar o procedimento. Na outra pea anatmica, deixamos inadvertidamente cair mais gotas de cola que o necessrio. Formou-se um bloco de cola sobre o estribo, de tal modo que ao tentarmos retirar este bloco, a cola saiu junto com o estribo ao qual estava firmemente incorporado, no tendo sido possvel continuar o procedimento. Portanto, conseguimos realizar o treinamento da estapedotomia em nove das dez peas.

DISCUSSO

A estapedotomia um procedimento cirrgico bastante delicado, que envolve a abertura da orelha interna e que tem um percentual de morbidade que, embora seja relativamente pequeno em mos experientes, pode causar conseqncias desastrosas como aumento da perda auditiva que pode chegar cofose, paralisia facial, subluxao da bigorna, aderncias, perfurao timpnica, etc2.

O sucesso da cirurgia do estribo est diretamente relacionado ao treinamento cirrgico no laboratrio de microdisseco e ao nmero de cirurgias realizadas. Desde 1963 o nmero de estapedectomias realizadas anualmente tem diminudo3. Alm disso, o nmero de centros que fazem esta cirurgia cresceu consideravelmente, resultando num menor nmero de operaes realizadas em hospitais dedicados ao ensino e tambm em instituies particulares4-7. A maioria (74%) dos residentes de servios de otorrinolaringologia nos Estados Unidos realizam entre 0 a 10 estapedectomias em todo o seu perodo de treinamento5. Este pequeno nmero de casos operados reflete-se nos resultados obtidos, que tanto com residentes como com cirurgies que no operam regularmente, ficam abaixo da mdia. Embora com algumas excees em que no houve diferenas entre residentes supervisionados e supervisores3, trabalhos de avaliao destes grupos mostram um fechamento do gap areo-sseo abaixo de 10 dB variando de 62,5% a 68%2,4,6,8,9, quando o ideal seria de 90% de fechamento abaixo de 10 dB10. Em um estudo realizado na Inglaterra, o ndice de complicaes gerais em cirurgies que no operavam regularmente foi de 30%, com cofose em 2% dos casos7. Costa e col.11 analisaram 86 estapedectomias realizadas por residentes no Hospital das Clnicas de Porto Alegre, com fechamento do gap areo sseo abaixo de 10dB em apenas 15,2% dos casos e cofose em 4,6%. No Brasil os residentes fazem em mdia 9 estapedectomias durante seu treinamento12.

Alguns servios nos Estados Unidos j comeam a apresentar resultados de estapedectomias a laser realizados por residentes13,14 em que o ndice de sucesso melhor que na tcnica convencional. Este mtodo, no entanto, ainda no uma rotina, pelo alto custo do equipamento.

Ns acreditamos que esta diminuio do nmero de cirurgias possa ser compensada, em parte, por um treinamento regular em peas anatmicas e que este mtodo simples de fixao do estribo possa contribuir para aprimorar este treinamento.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. ROCHA, R. M. - Estapedotomia - Tcnica da microfenestra no tratamento da otosclerose. F md(BR), 101(1):37-40, 1990.

2. BACKOUS, D. D.; COKER, N. J.; JENKINS, H. A - Prospective study of resident-perfomed stapedectomy. Am. J. Otol., 14 (5): 451-4, 1993

3. LEIGHTON, S. E.; ROBSON, A. K.; FREELAND, A. P. - Audit of stapedectomy results in a teaching hospital. Clin. Otolaryngol., 16(5): 488-92,1991.

4. ZEITON, H.; PORTER, M. J.; BROOKES, G. B.- Current pratice of stapedectomy in Great Britain. Clin. Otolaryngol., 18(5): 392-5, 1993.

5. HUGUES, G. B.- The learning curve in stapes surgery. Laryngoscope, 101 (12 Pt1): 1280-4, 1991

6. LEONG, H. K.- The future of stapedectomy - the Singapore problem. J. Laryngol. Otol., 109 (3): 255-9, 1995

7. HARKNESS, P.; FOWLER, S.; GRANT, H.; TOPHAM, J. - A confidencial comparative audit of stapedectomies: results of the Royal College of Surgeons of England Comparative Audit of ENT surgery 1994. J. Laryngol. Otol., 109 (4):317-9, 1995.

8. PULS, T. - Stapes Surgery results when performing a moderate number of stapedectomies - Acta Otorhinolaryngol. Belg., 51(1): 23-5, 1997.

9. HARRIS, J. P.; OSBORNE, E. - A survey of otologic training in US residents programs. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 116: 342-245, 1990.

10. HOUSE, H. P.; KWARTLER, J. A. - Total stapedectomy. In Brackmann, D. E.; Shelton, C.; Arriaga, M. A. - Otologic Surgery. WB Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1994.

11. COSTA, D.; FVERO, R.; RATZKOWSKI, E.; SIMAS, M.; LINDEN, A. - Resultados de estapedectomias em um servio de residncia mdica. Fmd(BR), 101(1): 41-3, 1990

12. OLIVEIRA, J. A. A. - Avaliao do ensino e treinamento de otorrinolaringologia nas residncias mdicas brasileiras. Rev. Bras. Otorrinolaringologia, 58(3): 159-75, 1992.

13. STRUNK, C. L.; QUINN, F. B. JR.; BAILEY, B. J. - Stapedectomy techniques in residency training. Laryngoscope, 102 (2): 121-4, 1992.

14. STRUNK, C. L.; QUINN, F. B. JR. - Stapedectomy surgery in residency: KTP-532 laser versus argon laser. Am. J. Otol., 14(2):113-7, 1993.

Endereo para correspondncia: Jorge Henrique Arraes de Alencar Pierre - Rua Senador Pompeu, 458 - CEP 63100-000 Crato /CE - Telefone: (0xx88) 521-3767 - E-mail: jhaap@netcariri.com.br

1- Mestre em Otorrinolaringologia pela UFRJ.
  Print:

 

All right reserved. Prohibited the reproduction of papers
without previous authorization of FORL © 1997- 2024