Title
Search
All Issues
6
Ano: 2001  Vol. 5   Num. 2  - Abr/Jun Print:
Original Article
Versão em PDF PDF em Português
Linfoepiteliomas: Aspectos Clnicos e Teraputicos
Lymphoepitheliomas: Clinical and Therapeutical Aspects
Author(s):
Fabrzio Ricci Romano*, Marcelo Longman Mendona**, Rafael Burihan Cahali**, Richard Louis Voegels***, Luiz Ubirajara Sennes****, Ossamu Butugan*****.
Palavras-chave:
nasofaringe, linfoepiteliomas, radioterapia.
Resumo:

Introduo: Devido aos diferentes tipos de epitlio e tecidos, a nasofaringe pode abrigar uma grande variedade de neoplasias. Exceto em reas endmicas, como o Sudeste da China, os tumores desta regio so raros. Apesar do carcinoma indiferenciado de nasofaringe (linfoepitelioma) apresentar boa resposta radioterapia, os pacientes continuam tendo um prognstico ruim, principalmente devido ao diagnstico tardio. Objetivo: O objetivo deste estudo foi relatar nossa experincia com pacientes portadores de linfoepiteliomas, ressaltando as principais caractersticas clnicas e a evoluo natural da doena, bem como os resultados teraputicos a longo prazo. Material e mtodo: A anlise retrospectiva dos pronturios de 16 pacientes atendidos em nosso servio com diagnstico de linfoepiteliomas mostraram uma clara predominncia do sexo masculino. Resultado: O quadro clnico predominante foi de epistaxe e obstruo nasal (68,7 %), alm de sintomas de obstruo tubrea (62,5%). Os mtodos diagnsticos mais usados foram a nasofibroscopia e a tomografia computadorizada. Todos os pacientes foram submetidos radioterapia e em quatro pacientes no se obteve um controle satisfatrio da doena. Concluso: Conclumos que estes sinais e sintomas devem suscitar a suspeita de um tumor nasofarngeo, lembrando que o estadiamento o fator prognstico mais importante. Assim, esperamos alertar os colegas para a deteco mais precoce do tumor com consequentemente melhora nos resultados teraputicos.

INTRODUO

A nasofaringe possui vrios tipos de epitlio (respiratrio, escamoso, transicional), alm de diferentes tecidos (glandulares, conectivo, linfide) e, por esta razo, pode abrigar uma grande variedade de neoplasias1. Entre a populao branca norte-americana, os tumores originrios desta regio so raros, correspondendo a 0,25% das neoplasias malignas2. Entretanto, em populaes endmicas, como na China meridional, esta porcentagem chega a 16%3. Acredita-se que existam fatores genticos e ambientais, principalmente alimentares, contribuindo para este quadro4. Em nosso meio, ainda faltam estudos para demonstrar a incidncia real destas neoplasias.

O quadro clnico dos pacientes portadores de linfoepiteliomas depende da localizao do tumor primrio e da direo de sua expanso. Pode variar desde uma disfuno tubrea por obstruo do stio da tuba na nasofaringe, at sintomas mais inespecficos como obstruo nasal, epistaxe, dor facial, cefalia e zumbido5,6. Em casos mais avanados, pode haver acometimento de pares cranianos. Na maioria das vezes, porm, o sintoma inicial uma massa cervical assintomtica4.

O objetivo deste estudo foi relatar nossa experincia com pacientes portadores de linfoepiteliomas, ressaltando as principais caractersticas clnicas e a evoluo natural da doena, bem como os resultados teraputicos a longo prazo.

MATERIAL E MTODOS

Foi realizado um estudo retrospectivo dos pronturios mdicos de 16 pacientes atendidos no Ambulatrio de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da FMUSP, no perodo de janeiro de 1979 a janeiro de 1999, com diagnstico de carcinoma indiferenciado de nasofaringe (linfoepitelioma).

O diagnstico de todos os pacientes foi feito atravs de estudo antomo-patolgico de fragmento da tumorao de nasofaringe .

Estes pronturios foram analisados em relao aos sintomas iniciais, antecedentes do paciente, exame fsico, exames complementares, estadiamento do tumor, tratamento realizado, complicaes e recidivas ou recorrncias.

O estadiamento do tumor seguiu as orientaes do American Joint Committee for Cancer Staging (AJCC)7.

RESULTADOS

Dentre os 16 pacientes, 13 eram do sexo masculino e 3 do feminino (Grfico 1), cuja idade variou dos 11 aos 60 anos, com mdia de 31,7 anos. Nenhum dos pacientes estudados era da raa amarela.

Em relao ao quadro clnico no momento do diagnstico (Grfico 2), epistaxe e obstruo nasal estavam presentes em 68,7% dos pacientes estudados. Otite mdia secretora (OMS), com sintomas de plenitude auricular, hipoacusia e/ou otalgia, foi constatada em 62,5% dos pacientes. Destes, 80% apresentavam OMS unilateral e 20% bilateral. Metade dos pacientes estudados apresentava adenomegalia no momento do diagnstico, sendo todos com gnglios em regio cervical alta (nveis II - III). Cefalia e/ou dor facial estavam presentes em 43,75% dos casos, dor cervical e deformidade facial em 25%, assim como acometimento de pares cranianos, assim distribudos: diplopia, alterao de sensibilidade da face, diminuio progressiva da acuidade visual e disfagia, acometendo um paciente cada (6,25%). Odinofagia estava presente em 18,75% dos casos e emagrecimento em 12,5%.

Nenhum paciente estudado tinha histria familiar prvia de neoplasia de rinofaringe. Dois pacientes (12,5%) eram tabagistas e apenas um deles (6,25%) era etilista.

Quanto ao diagnstico, o exame endoscpico (Grfico 3) foi realizado em 10 pacientes, sendo que 80% dos exames apresentaram massa em rinofaringe e 20% em fossas nasais. A tomografia computadorizada (CT) foi realizada em 8 pacientes: 3 apresentaram massa confinada em rinofaringe, enquanto 5 mostraram extenso alm da rinofaringe (62,5%), representando acometimento de seios paranasais, hipofaringe, rbita, regio pterigoidea e/ou espao parafarngeo (Grfico 4).

O estadiamento (TNM) dos pacientes no momento do diagnstico est representado no Grfico 5. Apenas um paciente no apresentava estadiamento adequado no pronturio pesquisado. Em relao ao tamanho do tumor, 3 pacientes (18,75%) apresentavam-se como T1, 1 como T2 (6,25%), 6 como T3 (37,5%) e 5 pacientes como T4 (31,25%). Sete pacientes (43,75%) apresentavam comprometimento linfonodal (N+), sendo que um deles j apresentava metstase ao momento do diagnstico.

Todos os pacientes foram tratados com Radioterapia (Rxt). Em 6 pacientes foi associado o tratamento quimioterpico (37,5%). Apenas um paciente foi submetido a procedimento cirrgico teraputico (esvaziamento cervical funcional) em associao Rxt.

A anlise das complicaes decorrentes do tratamento (Grfico 6) mostrou que o paciente submetido ao esvaziamento cervical manteve no ps-operatrio dificuldade para elevar o membro superior do lado operado, provavelmente devido a leso iatrognica do XI par. Trismo ps radioterapia ocorreu em 2 pacientes, assim como a OMS. Disfagia, candidase, otite mdia crnica e insuficincia velofarngea ocorreram como complicao teraputica em um paciente cada.

O nosso seguimento variou de 1 a 15 anos, com mdia de 7,3 anos. Notou-se recidiva local em 2 pacientes, sendo um e cinco anos aps o tratamento, respectivamente. Metstase distncia (terceira vrtebra lombar) ocorreu em um paciente, enquanto outro evoluiu com leso intracraniana por extenso de leso orbitria.













DISCUSSO

Analisando os pronturios dos 16 pacientes com o diagnstico histopatolgico de carcinoma indiferenciado de nasofaringe (WHO III), ou linfoepitelioma, notamos inicialmente uma clara predileo pelo sexo masculino (4:1), de acordo com o encontrado na literatura.8

Com relao raa, destacamos que em nosso estudo no foram encontrados pacientes asiticos, classicamente com maior incidncia de carcinomas da nasofaringe. Acreditamos que isto se deva s caractersticas da populao atendida em nosso ambulatrio. Em populaes endmicas, especialmente as provenientes da China meridional, a incidncia destes tumores chega a 30:100.0004. Os fatores responsveis no so conhecidos, mas acredita-se em influncias genticas e ambientais. Este carter multifatorial se torna claro quando notamos que indivduos descendentes diretos de pessoas provenientes do sul da China, que nasceram em reas no-endmicas, tm uma diminuio importante da incidncia dos tumores, mas ainda mantm-se bem acima dos nveis da populao normal4.

A idade de nossos pacientes variou de 11 a 60 anos, mas houve predomnio de adultos jovens (11 casos de 11 a 39 anos), corroborando os dados da literatura que mostram este predomnio em indivduos com menos de 40 anos, enquanto os carcinomas diferenciados (WHO I) acometem pessoas acima dos 50 anos8.

Entre as neoplasias malignas de nasofaringe, as de linhagem epitelial respondem por 85-95% dos casos9. A classificao destes tumores sempre suscitou muitas controvrsias, de modo que, em 1979, a Organizao Mundial de Sade definiu uma diviso dos carcinomas em 3 tipos: o tipo I (carcinoma de clulas escamosas queratinizadas), II (carcinoma no queratinizado) e III (carcinoma indiferenciado)10. Quando este ltimo apresenta um infiltrado linfocitrio proeminente (por provvel resposta inflamatria do organismo ao tumor8 ou por crescimento em direo ao tecido linfide j presente na nasofaringe11), temos o chamado linfoepitelioma. Em 1991, a Organizao Mundial de Sade fez uma reviso desta classificao, tendendo a agrupar os grupos II e III conjuntamente4. A classificao da AJCC para estadiamento de cncer de nasofaringe vem sendo duramente criticada, principalmente porque ela tende a agregar no grupo IV a quase totalidade dos casos (80%)12,13. Ho14 e Neel12 apresentaram novas propostas, levando em considerao fatores que influenciam no prognstico dos pacientes, como a extenso e sintomatologia da doena, extenso extra-nasofaringe, adenopatia cervical baixa, arquitetura histolgica e presena de metstases, sendo este ltimo o mais importante. Em nosso estudo, como procuramos dar enfoque na apresentao inicial do tumor, utilizamos os critrios clssicos da AJCC, por serem mais rotineiramente utilizados e familiares aos otorrinolaringologistas em geral.

Analisando o quadro clnico dos pacientes no momento do diagnstico, notamos que a grande maioria apresentava-se com epistaxe e obstruo nasal. Embora sejam sintomas inespecficos, devem levantar suspeitas quando se tornam mais duradouros. Outros sintomas freqentes foram a hipoacusia, plenitude auricular e/ou otalgia, principalmente unilateral (80%), o que demonstra a importncia do exame da nasofaringe em pacientes com OMS unilateral. Outra associao frequente a presena de adenomegalia cervical, principalmente em cadeias altas (nveis II e III), que esteve presente em metade de nossos pacientes. As massas cervicais chegam a ser o sintoma inicial em at 70% dos pacientes. Isto se deve fraqueza das barreiras da nasofaringe, que permitem uma rpida disseminao aos espaos parafarngeos. Alm disso, a drenagem linftica epitelial da nasofaringe comunica-se livremente atravs da linha mdia, tornando comum o acometimento nodal bilateral4.

Acreditamos que o exame endoscpico seja o exame de escolha para o diagnstico dos carcinomas de nasofaringe por ser pouco invasivo e fcil de realizar. Alm disso, permite a bipsia da leso durante o procedimento. A tomografia computadorizada um exame essencial para o estadiamento tumoral, mas s foi realizada em oito pacientes porque no era disponvel at meados da dcada de 80. Destes, cinco j apresentavam comprometimento alm da rinofaringe.

A incidncia de metstases (6,25%) mostrou-se compatvel com os dados de literatura para populaes de reas no endmicas15. A localizao ssea tambm a mais comum4.

Os linfoepiteliomas caracteristicamente respondem muito bem Radioterapia, o que j levou alguns autores a descreverem-nos como entidade clnica e patolgica nica16,17. Apesar disso, a sobrevida desses pacientes mantm-se limitada a 30-48% em 5 anos8, continuando a decair por at 10 anos ou mais12,18, com alta incidncia de metstases e recorrncias, principalmente ganglionares. Isto ocorre provavelmente pela dificuldade em se diagnosticar precocemente este tipo de tumor, devido pouca sintomatologia que apresentam, muitas vezes mimetizando uma rinossinusite comum1.

Todos os pacientes receberam Radioterapia e as complicaes decorrentes deste procedimento foram discretas, de baixa morbidade, devidas principalmente localizao do tumor e ao grau avanado da doena no momento do diagnstico, levando necessidade de doses maiores de radiao. Dos nossos pacientes, 2 (12,5%), apresentaram recidiva local, um evoluiu com metstase e outro com extenso intracraniana. O restante dos pacientes esto bem, livres de recidiva at o momento.

CONCLUSO

Os carcinomas de nasofaringe so tumores com alta responsividade ao tratamento radioterpico, porm o prognstico nem sempre bom. Isto se deve sua proximidade a estruturas vitais, s caractersticas invasivas do seu crescimento, inespecificidade de seus sintomas iniciais e dificuldade de se examinar a regio. Por todos estes motivos, uma compreenso clara acerca da histria clnica e evoluo natural destes tumores, bem como dos antecedentes implicados em sua patognese, torna-se imperiosa para garantir um diagnstico precoce e consequente melhora do prognstico dos pacientes.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. FEARON, B.; FORTE, V.; BRAMA, I. - Malignant Nasopharingeal Tumors in Children. Laryngoscope 100:470-472, May 1990.

2. BAILAR, J. C., III. - Nasopharingeal Cancer in White Population. A World-wide Survey in Cancer of the Nasopharynx. Medical Examination Publishing Co., Flushing,NY. pp.18-23, 1967.

3. LAING, D. - Nasopharingeal Carcinoma. Otolaryngol. Clin. North Am. 2:703-725, 1969.

4. WITTE, M. C.; NEEL, B. H.III. - Nasopharingeal cancer. In: Bailey,B.J.,eds. Head and Neck Surgery-Otolaryngology, vol 2. Philadelphia: Lippincot-Raven,1998; 1637-1654.

5. NEEL, H. B. III. - Nasopharyngeal carcinoma:diagnosis, staging, and management. Oncology 1992;6:87-95.

6. SKINNER, D. W., VAN HASSELT, C. A.,TSAO, S. Y. - Nasopharyngeal carcinoma:modes of presentation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100:544-551.

7. American Joint Committee for Cancer Staging and End-Results Reporting: Manual for Staging of Cancer, pp. 33-35,1978

8. APPLEBAUM, E. L.; MANTRAVADI, P.; HAAS, R. - Lymphoepithelioma of the Nasopharynx. Laryngoscope 92:510-514, May 1982.

9. HILDESHEIM, A.; LEVINE, P. H. - Etiology of nasopharingeal carcinoma: a review. Epidemiol Rev 1993; 15:466-485.

10. SHANMUGARATNAM, K. - Histologic typing of Nasopharingeal Carcinoma. In: Nasopharingeal carcinoma. Etiology and Control , G. de-Th and Y. Ito(Eds.). I.A.R.C. Scientific Publications, No. 20. International Agency for Research on Cancer, Lyons, pp. 347-357, 1978.

11. YEH, S. A - Histological Classification of Carcinomas of the Nasopharynx with a Critical Review as to the Existence of Lymphoepitheliomas. Cancer, 25:895-920,1962.

12. NEEL, H. B. III, TAYLOR, W. F. - New staging systems for nasopharingeal carcinoma:long term outcome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115:1293-1303.

13. TEO, P. M., TSAO, S. Y., HO, J. H., YU, P. - A proposed modification of the Ho stage-classification for nasopharingeal carcinoma. Radiother Oncol 1991; 21:11-23.

14. HO, J. H. - Stage classification of nasopharingeal carcinoma: a review. IARC Sci Publ 1978; 20:99-113.

15. LEE, A. W., POON, Y. F., et al. - Retrospective analysis of 5037 patients with nasopharingeal carcinoma treated during 1976-1985: overall survival and patterns of failure. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23:261-270.

16. RGAUD, C. and REVERCHON, L. - Sur un cas d\'epithlioma pidermoide dvelopp dans le massif maxillaire suprieur, tendu aux tguments de la face aux cavits buccale, nasale et orbitaire, ainsi q-aux ganglions du cou, quri par la curiethrapie. Rev. Laryngol., 42: 69-378, 1921.

17. SCHMINCKE, A. - Uber Lymphoepitheliale Geschwulste. Beitr.Pathol.Anat., 68:161-170, 1921.

18. CHEN, W. Z., ZHOU, D. L., LUO, K. S. - Long-term observation after radiotherapy for nasopharingeal carcinoma(NPC). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 16:311-314.

* Mdico Estagirio da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP.
** Doutorando do Curso de Ps-graduao em Otorrinolaringologia da FMUSP.
*** Mdico Assistente Doutor da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP.
**** Professor Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
***** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP

Trabalho realizado na Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP - Servio do Prof. Aroldo Miniti. Apresentado como tema livre no I Congresso Triolgico de ORL, em So Paulo, novembro de 1999.
Endereo para correspondncia: Dr. Fabrzio Ricci Romano - Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP - Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 255, 6 andar, sala 6021 So Paulo - SP - Telefone/ Fax (11) 3088-0299.
Artigo recebido em 10 de maro de 2001. Artigo aceito em 2 de maio de 2001.
  Print:

 

All right reserved. Prohibited the reproduction of papers
without previous authorization of FORL © 1997- 2024