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Ano: 2006  Vol. 10   Num. 4  - Out/Dez Print:
Case Report
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Nervo Larngeo Inferior No - Recorrente: Relato de Caso
Non - Recurrent Inferior Laryngeal Nerve: Case Report
Author(s):
Joo Alcides Miranda1, Andr Luis Sartini2, Marcello Henrique de Carvalho Borges3
Palavras-chave:
Nervo larngeo recorrente. Tireoidectomia.
Resumo:

Introduo: O nervo larngeo inferior no-recorrente uma rara variao anatmica associada a anomalias da artria subclvia. Nestes casos, o risco cirrgico de leso deste nervo pode ser aumentado. Objetivo: Apresentar a deteco intra-operatria de um nervo larngeo inferior no-recorrente e discutir a importncia da sua identificao, sendo este anmalo ou no, durante as tireoidectomias e outras cervicotomias. Relato do Caso: Paciente de 44 anos, com doena nodular tireoideana, foi submetida a tireoidectomia total. Durante o procedimento foi evidenciado nervo larngeo inferior direito no recorrente. Concluso: Somente a identificao do nervo larngeo inferior, recorrente ou no, pode assegurar a sua preservao durante as tireoidectomias e outras cervicotomias.

INTRODUO

O nervo larngeo inferior recorrente tem importante funo ao suprir todos os msculos intrnsecos da laringe, com exceo do cricotireideo. Este nervo o responsvel tambm pelo suprimento sensitivo da regio larngea logo inferior s pregas vocais. A denominao recorrente se deve sua disposio anatmica, j que uma ala do nervo vago, recorrendo inferiormente artria subclvia do lado direito e ao arco artico no lado esquerdo. (1)
Por ser uma estrutura essencial s funes larngeas e pela sua ntima relao com a glndula tireide, a identificao e preservao do nervo larngeo recorrente so passos importantes nas tireoidectomias e paratireiodectomias. A sua leso e conseqente paralisia de prega vocal uma das complicaes destas cirurgias, podendo acarretar no ps-operatrio imediato quadros importantes de disfonia e at mesmo de insuficincia respiratria, quando a injria bilateral. (2,3,4) Exames de videolaringoestroboscopia podem ser ultilizados no perodo ps-cirrgico para se avaliar a mobilidade das pregas vocais, confirmando ou no a integridade da estrutura nervosa. (4)
O nervo larngeo inferior no-recorrente uma rara variao anatmica associada a anomalias tambm anatmicas das artrias subclvias. Em certos indivduos a artria subclvia direita, devido alteraes de origem embriolgica, retroesofageana, explicando assim a ausncia de recorrncia do nervo deste mesmo lado.(4,5)
Sua presena, segundo a maioria dos autores, estimada em torno de 1%, e a chance de leso maior durante os procedimentos cirrgicos que envolvem a regio cervical, devido o completo desconhecimento desta variao por parte do cirurgio ou dificuldade tcnica em reconhecer e preservar o nervo nesses casos. (4,6,7,8)
Neste trabalho relatamos a deteco do nervo larngeo inferior no-recorrente direita durante uma tireoidectomia total e discutimos a necessidade de sua identificao e preservao, sendo recorrente ou no, durante as cervicotomias.


RELATO DE CASO

JRB, feminina, 44 anos, branca, profisso domstica, natural e procedente de Bragana Paulista / SP, procurou o Servio de Otorrinolaringologia do Hospital Universitrio So Francisco com diagnstico de bcio multinodular atxico, segundo puno aspirativa por agulha fina realizada em outro servio. A paciente referia sensao de compresso cervical e dispnias episdicas h 4 meses.
Durante o exame fsico foi palpada tireide aumentada de tamanho s custas, principalmente, de leses nodulares de 6 x 5 cm em lobo tireoideano esquerdo e de 4 x 4 cm em lobo tireoideano direito. Essas leses nodulares apresentavam consistncia fibroelstica, superfcies lisas e limites bem definidos. Os hormnios tireoideanos, assim como os anticorpos antitireoperoxidase e antitireoglobulina estavam dentro da normalidade. Foi indicada tireoidectomia total.
O procedimento cirrgico transcorreu normalmente, entretanto, durante a disseco para identificao do nervo larngeo inferior direito, foi detectado que este no era recorrente, emergindo diretamente do nervo vago laringe (Figura 1).





A pea cirrgica (Figura 2) foi enviada para exame histopatolgico, tendo como diagnstico tireoidite linfoctica crnica. No momento a paciente apresenta-se assintomtica, em uso de hormnio tireoideano e com exames laboratoriais normais.


DISCUSSO

O nervo larngeo inferior no-recorrente apresenta-se mais comumente direita (0,2 a 4%) e de forma mais rara esquerda (0,07%). (4) HENRY et al (8), analisando uma srie de 3791 cervicotomias, confirmou esta distribuio predominante direita. Nesta srie os autores observaram 17 casos do nervo no-recorrente (0,54%) em 3098 cervicotomias direita e 2 casos (0,07%) em 2846 cervicotomias esquerda.
A presena de anomalias da artria subclvia parece estar sempre presente, sendo a causa direta da no recorrncia do nervo larngeo inferior. A artria subclvia direita, devido alteraes de ordem embriognica, pode ser retroesofageana, impedindo, ento, que o nervo seja recorrente. A mesma situao no observada esquerda, j que a recorrncia ocorre inferiormente ao arco artico. Somente na vigncia de uma dextrocardia poderemos evidenciar um nervo larngeo inferior esquerdo no-recorrente, explicando assim o menor nmero de casos deste lado. (5,9)
A ausncia de recorrncia em seu trajeto aumenta a chance de leso do nervo larngeo inferior durante as tireoidectomias e outras cirurgias que acessam a regio cervical. (6,10)
Segundo SPARTA et al (7) , s a identificao sistemtica do nervo larngeo inferior assegura ao cirurgio que no houve a sua leso. Assim, compreende-se a necessidade do conhecimento anatmico e de possveis variaes para a realizao de cervicotomias com o menor risco possvel de injrias a esta nobre estrutura.
O diagnstico desta variao anatmica raramente feito no pr-operatrio e somente uma tomografia computadorizada de trax evidenciando uma artria subclvia retroesofageana nos far suspeitar da sua ocorrncia. Quase sempre a deteco de um nervo anmalo intra-operatria e incidental. (4,10)
Neste caso observamos no intra-operatrio um nervo larngeo inferior no-recorrente direita durante uma tireoidectomia total. Apesar de certa dificuldade, o nervo foi corretamente identificado e preservado, como rotina no nosso servio.
Ento, alertamos mais uma vez os cirurgies que atuam na regio cervical, principalmente em tireoidectomias, da importncia da exposio do nervo larngeo inferior, evitando-se assim a sua leso acidental.


CONCLUSO

A leso do nervo larngeo inferior uma complicao das cirurgias das glndulas tireide e paratireides e o risco desta ocorrncia cresce quando o nervo no-recorrente. Desse modo, somente a sua disseco e identificao assegura ao cirurgio que esta nobre estrutura foi completamente preservada.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Moore KL: O Pescoo. In: Moore KL. Anatomia Orientada Para a Clnica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1994, p. 710 - 73.
2. Steffen N, Herter NT, Martha VF. Tireoidectomias. In: Campos CAH, Costa HOO. Tratado de Otorrinolaringologia Vol 5. 1 ed. So Paulo: Roca; 2003, p. 557 - 77.
3. Gleischman S, Uyeda RY, Dunkelman D, Catz B, Karlan MS: A safe technique for thyroidectomy with complete nerve dissection and parathyroid preservation. Head Neck Surg, 1984, 6 (6): 1014 - 9.
4. Leite WP, Castro Jnior FM, Ferreira LAA, Holanda ME, Fernandes E, Silva V, Farias JF, Lima SB, Surim WS, Mesquita Neto JWB, Santos BGR, Muniz VV, Figueiredo LL. Nervo larngeo inferior no-recorrente: relato de 3 casos e reviso da literatura. Anais do 10 Congresso Brasileiro de Cirurgia de Cabea e Pescoo; 2005 Set 3 - 6; Salvador, Brasil.
5. Lages L: Nervo larngeo inferior no-recurrente e artria subclvia direita retroesofageana (Importncia desta anomalia do ponto de vista clnico-cirrgico). Rev Bras Otorrinolaringol,1946, 14 (6): 486 - 522.
6. Arantes A, Gusmo S, Rubinstein F, Oliveira R: Anatomia microcirrgica do nervo larngeo recorrente: aplicaes no acesso cirrgico anterior coluna cervical. Arq Neuro-Psiquiatr,2004, 62 (3): 22 - 6.
7. Sparta C, Cossu ML, Fais E, Palermo M, Cossu F, Ruggiu M, Noya G: Non-recurrent inferior laryngeal nerve: anatomy, frequency and surgical considerations. Minerva Chir, 2004, 59 (6): 555-61.
8. Henry JF, Audiffrit J, Plan M: The nonrecurrent inferior laryngeal nerve: A propos of 19 cases including 2 on the left side. J Chir (Paris), 1985, 122 (6-7): 391-7.
9. Pisanu A, Pili S, Uccheddu A: Non-recurrent inferior laryngeal nerv. Chir Ital, 2002, 54 (1): 7-14.
10. Abboud B, Aouad R: Non-recurrent inferior laryngeal nerve in thyroid surgery: report of three cases and review of the literature. J Laryngol Otol, 2004, 118 (2): 139-42.
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