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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 1  - Jan/Mar Print:
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Proposta de Determinao da Posio de Ndulos de Pregas Vocais
Proposal for Determination of Vocal Fold Nodules Position
Author(s):
Alcides Floriani1, Evaldo Dacheux Macedo Filho2, Rosane Sampaiuo Santos3, Ari Leon Jurkiewicz4
Palavras-chave:
Ndulos vocais. Prega vocal. Posio.
Resumo:

Introduo: A abordagem referente localizao dos ndulos de pregas vocais, at o presente, no obedece a padres definidos. Objetivo: O objetivo deste trabalho visa estabelecer uma metodologia mais precisa atravs de um modelo para posicionar ndulos vocais atravs da endoscopia. Forma de Estudo: Clnico retrospectivo. Casustica e Mtodo: Estudo retrospectivo de 86 pronturios de pacientes de ambos os sexos (71 do sexo masculino e 15 do sexo feminino), na faixa de 6 meses a 11 anos, com disfonia e portadores de ndulos de pregas vocais, do Setor de Endoscopia do Hospital Nossa Senhora das Graas, em Curitiba, no perodo de maro a julho de 2002. Sobre as fotos obtidas, na documentao endoscpica fotografica, delimitouse a poro fonatria das pregas vocais abduzidas, interligando-se os pontos correspondentes comissura anterior e aos processos vocais, obtendo-se a figura de um tringulo issceles. Pela diviso desse tringulo em partes iguais, resultaram os teros anterior, mdio e posterior. Dividindo-se o tero mdio do tringulo, delimitaram-se os teros mdio-anterior e mdioposterior. Resultado: Dos 86 pacientes, a maior incidncia de ndulos ocorreu na sub-faixa etria de 5 a 6 anos e no sexo masculino. A localizao de ndulos foi mais freqente no tero anterior da prega vocal, independente do sexo e na sub-faixa de 5 a 6 anos de idade.

INTRODUO

Leses orgnicas secundrias, freqentemente induzidas por fonotrauma so os ndulos de pregas vocais, responsveis por grande parte das alteraes vocais (1).
Os ndices baixos de proporo gltica, bem como as caractersticas teciduais, predispem ao laringoespasmo e formaes nodulares, mais facilmente em crianas que no adulto (4,6,8,11).
At o presente, o posicionamento dos ndulos vocais no definido de maneira precisa. A interpretao quanto situao do ndulo na prega vocal ditada pela experincia e, conseqentemente, de interpretao subjetiva.
O objetivo deste trabalho visa estabelecer uma sistematizao para delimitao de ndulos vocais atravs da endoscopia, situando-os objetivamente atravs de delineamento geomtrico.

CASUSTICA E MTODO

Os voluntrios foram informados sobre a pesquisa, e solicitados dela participar. Tendo aceito, foram convidados a assinar o Termo de Consentimento livre e esclarecido. Esta pesquisa foi submetida ao Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Universidade Tuiuti do Paran. Of. CEP-UTP n 066/2004 protocolo da aprovao. Todos os sujeitos envolvidos consentiram realizao desta pesquisa e a divulgao de seus resultados conforme Resoluo 196/96 (BRASIL. Resoluo MS/CNS/CNEP n. 196/96 de 10 de outubro de 1996. Aprova diretriz e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Braslia, 1996. 24p.).
Este trabalho baseou-se no levantamento retrospectivo em pronturios do Setor de Endoscopia do Hospital Nossa Senhora das Graas, em Curitiba, no perodo de maro a julho de 2002.
Considerou-se 86 crianas, 71 do sexo masculino e 15 do sexo feminino, na faixa etria de 6 meses a 11 anos, portadoras de disfonia com ndulos de pregas vocais.
A situao dos ndulos foi analisada em relao idade e ao sexo, dividindo-se o material nas seguintes sub-faixas etrias: menos de 3 anos (5), de 3 a 4 anos (21), de 5 a 6 anos (33), de 7 a 8 anos (22) e mais de 9 anos (5).
Constou como critrio de incluso crianas com ndulos vocais e como critrio de excluso presena de leses laringolgicas associadas.
Os equipamentos utilizados foram nasofaringolaringoscpio, marca Mashida, modelo ENT30TIII; ticas telescpicas para laringoscopia de 70, marca Nagashima Co. (Japan), modelo IK-M4YIA; dois videocassetes VHS 4 cabeas, marca Victor Co. of Japan (JVC), modelo HRJ416M; Monitor de Vdeo marca Sony da Amaznia Ltda (Brasil), modelo KV-144IB; Sistema de impresso Panasonic (Matsushita Eletric Industry Co. Ltd. - Japan), modelo AG-EP-P; Fonte de luz estroboscpica 200W, marca Bruel-Kjael Co. Denmark, modelo 4914; Gerador de caracteres Victor Company of Japan (JVC), modelo CG-V60U;Amplificador de som marca Cygnus (Cygnbus do Brasil), modelo AC-200, tendo sido os pacientes submetidos a anestesia inalatria e tpica nas narinas com lidocana 2%."
Sobre as respectivas fotos, considerando as pregas vocais abduzidas, com o auxlio de paqumetro digital Digimatic - srie 500, Mitutoyo, ao interligar-se os pontos correspondentes comissura anterior (A) e os processos vocais (BC), obteve-se a figura de um tringulo issceles (ABC), conforme as Figuras 1 e 2.

RESULTADOS

Pela anlise deste estudo, chega-se aos resultados que esto demonstrados em Grficos e Tabelas.











O Grfico 1 apresenta os percentuais relativos localizao dos ndulos nas pregas vocais, onde podemos verificar que a localizao dos mesmos foi mais freqente no tero anterior da prega vocal, independente do sexo.

A Tabela 1 destaca que a localizao dos ndulos das pregas vocais teve maior incidncia na sub-faixa etria de 5 a 6 anos.





A Tabela 2 apresenta dados relativos quanto localizao dos ndulos em relao ao sexo, sendo que no tero mdio-posterior da prega vocal foi significativa para o sexo feminino.

DISCUSSO

Em laringes excisadas, foi estudada a relao entre a parte intermembrancea (poro fonatria) da glote e a parte intercartilagnea (poro respiratria) das pregas vocais, confirmando sua variao em relao ao sexo e idade (7).
Atravs da relao equivalente entre as partes intermembranceas e intercartilagnea, a partir de imagens da videolaringoscopia, efetuadas durante inspirao confortvel em indivduos adultos foram definidos os critrios para obteno da proporo gltica (PG) (11).
No foram estabelecidos outros parmetros como a subdiviso da parte intermembrancea da prega vocal em segmentos que possibilitem uma sistematizao da localizao anatmica de ndulos na respectiva prega vocal.
Neste estudo, prevaleceu a maior freqncia de ndulos no tero anterior das pregas vocais.
Os pacientes, em todas as subfaixas etrias, apresentaram ndulos em relao ao tero anterior das pregas vocais, com maior incidncia na subfaixa de 5 a 6 anos de idade, e nesta subfaixa, os ndulos estavam presentes em todos os teros das pregas vocais (Tabela 1).
A maior incidncia de ndulos no tero anterior da prega vocal, ocorreu em ambos os sexos, seguida em ordem decrescente, dos teros mdio-anterior e mdioposterior.
Autores referem outras localizaes de ndulos, ou seja, na transio dos teros mdio e anterior da parte membrancea das pregas vocais (2,3).
Foi relatada a presena de ndulos em teros anterior e mdio, sem quantificar a freqncia em cada tero da prega vocal (5,9). Este estudo, pela ausncia de dados ou informaes na literatura compulsada, em referncia localizao dos ndulos de pregas vocais, se torna original, pela adoo de parmetros mais detalhados e a eliminao da subjetividade quanto situao anatmica dos ndulos.
A variao da posio dos ndulos atravs desta proposta, cumpre o seu papel no preenchimento das lacunas nos trabalhos existentes.
Este estudo buscou uma nova sistematizao, baseada em uma anlise objetiva no tocante localizao dos ndulos vocais, facilitando a localizao dos mesmos.

CONCLUSO

Aps anlise e discusso dos dados conclui-se que, ocorreu maior incidncia de ndulos na subfaixa etria de 5 a 6 anos e no sexo masculino. A localizao de ndulos foi mais freqente no tero anterior da prega vocal, independente do sexo e na subfaixa etria de 5 a 6 anos. A localizao de ndulos no tero mdio-posterior da prega vocal foi significativa para o sexo feminino. Houve maior incidncia de ndulos pequenos em ambos os sexos, nas subfaixas etria de 5 a 6 anos e de 7 a 8 anos. Os ndulos edematosos foram os mais incidentes com predomnio na subfaixa etria de 5 a 6 anos, e significantes no sexo masculino. Os ndulos bilaterais foram os mais freqentes, com predomnio na subfaixa de 5 a 6 anos, e significantes em ambos os sexos. A fenda triangular mdio-posterior apresentou maior freqncia com predomnio na subfaixa etria de 7 a 8 anos, e em ambos os sexos. A fenda gltica no ocorreu na faixa etria de 3 anos.
Este mtodo de avaliao posicional pode dermitir a sua utilizao para identificao correta da posio de outros grupos de leso em pregas vocais como plipo; cistos, neoplasias e outros.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Behlau MS, Pontes PAL. Avaliao global da voz. So Paulo, EPPM, 1990, 60p.
2. Cervantes O, Abraho M. O ndulo vocal - conceitos atuais. RBM Otorrinolaringologia, 1995, vol 2 (1): p. 12-17.
3. Colton RH, Casper JK. Compreendendo os problemas de voz: uma perspectiva fisiolgica ao diagnstico e ao tratamento. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1996.
4. Crespo AN. Coaptao gltica, proporo gltica e ngulo de abertura das pregas vocais em crianas. So Paulo, 1995. Tese de Doutorado da Universidade Federal de So Paulo - EPM.
5. Dikkers FG, Nikkels PG. Lamina propria of the mucosa of benign lesions of the vocal folds. The American Laryngological, Rhinological & Otological Society, 1999. Inc. v. 109 (10), p. 1684-1689.
6. Hast MH. Early development of te humanlaringeal muscle. In: Triglia JM, Nicolas R. Laryngitis aiges dyspneisantes de l'enfant. EMC (Elsevier, Paris) Otorhinolaringologie,1997, vol. 20-645-E10, 5p.
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8. Leung AK, Cho H. Diagnosis of stridor in children. Am Fam Physician,1999; 60 (8): 2289-2296.
9. Niedzielska G, Glijer E, Niedzielski A. Acoustic analysis of voice in children with nodule vocals. International Journal of Pediatric Othorinolaryngology, 2001. p. 119-122.
10. Peppard R, Bless D, Milenkovic P. Comparisof young adult singers and non singers with vocal nodules. J. Voice, 1988; vol.3: 250-360.
11. Pontes P, Behlau M, Kyrillos LCR. Glottic configurations and glotic proportion : an atttempt to understand the posterior triangular glotic chink. Rev. Laryngol., 1994; 115: 261-6.
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