INTRODUÇÃO

Lesões orgânicas secundárias, freqüentemente induzidas por fonotrauma são os nódulos de pregas vocais, responsáveis por grande parte das alterações vocais (1).
Os índices baixos de proporção glótica, bem como as características teciduais, predispõem ao laringoespasmo e formações nodulares, mais facilmente em crianças que no adulto (4,6,8,11).
Até o presente, o posicionamento dos nódulos vocais não é definido de maneira precisa. A interpretação quanto à situação do nódulo na prega vocal é ditada pela experiência e, conseqüentemente, de interpretação subjetiva.
O objetivo deste trabalho visa estabelecer uma sistematização para delimitação de nódulos vocais através da endoscopia, situando-os objetivamente através de delineamento geométrico.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Os voluntários foram informados sobre a pesquisa, e solicitados dela participar. Tendo aceito, foram convidados a assinar o Termo de Consentimento livre e esclarecido. Esta pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Tuiuti do Paraná. Of. CEP-UTP nº 066/2004 protocolo da aprovação. Todos os sujeitos envolvidos consentiram à realização desta pesquisa e a divulgação de seus resultados conforme Resolução 196/96 (BRASIL. Resolução MS/CNS/CNEP nº. 196/96 de 10 de outubro de 1996. Aprova diretriz e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Brasília, 1996. 24p.).
Este trabalho baseou-se no levantamento retrospectivo em prontuários do Setor de Endoscopia do Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba, no período de março a julho de 2002.
Considerou-se 86 crianças, 71 do sexo masculino e 15 do sexo feminino, na faixa etária de 6 meses a 11 anos, portadoras de disfonia com nódulos de pregas vocais.
A situação dos nódulos foi analisada em relação à idade e ao sexo, dividindo-se o material nas seguintes sub-faixas etárias: menos de 3 anos (5), de 3 a 4 anos (21), de 5 a 6 anos (33), de 7 a 8 anos (22) e mais de 9 anos (5).
Constou como critério de inclusão crianças com nódulos vocais e como critério de exclusão presença de lesões laringológicas associadas.
Os equipamentos utilizados foram nasofaringolarin¬goscópio, marca Mashida, modelo ENT30TIII; óticas telescópicas para laringoscopia de 70, marca Nagashima Co. (Japan), modelo IK-M4YIA; dois videocassetes VHS 4 cabeças, marca Victor Co. of Japan (JVC), modelo HRJ416M; Monitor de Vídeo marca Sony da Amazônia Ltda (Brasil), modelo KV-144IB; Sistema de impressão Panasonic (Matsushita Eletric Industry Co. Ltd. - Japan), modelo AG-EP-P; Fonte de luz estroboscópica 200W, marca Bruel-Kjael Co. Denmark, modelo 4914; Gerador de caracteres Victor Company of Japan (JVC), modelo CG-V60U;Amplificador de som marca Cygnus (Cygnbus do Brasil), modelo AC-200, tendo sido os pacientes submetidos a anestesia inalatória e tópica nas narinas com lidocaína 2%."
Sobre as respectivas fotos, considerando as pregas vocais abduzidas, com o auxílio de paquímetro digital Digimatic - série 500, Mitutoyo, ao interligar-se os pontos correspondentes à comissura anterior (A) e os processos vocais (BC), obteve-se a figura de um triângulo isósceles (ABC), conforme as Figuras 1 e 2.

RESULTADOS

Pela análise deste estudo, chega-se aos resultados que estão demonstrados em Gráficos e Tabelas.

O Gráfico 1 apresenta os percentuais relativos à localização dos nódulos nas pregas vocais, onde podemos verificar que a localização dos mesmos foi mais freqüente no terço anterior da prega vocal, independente do sexo.

A Tabela 1 destaca que a localização dos nódulos das pregas vocais teve maior incidência na sub-faixa etária de 5 a 6 anos.

A Tabela 2 apresenta dados relativos quanto à localização dos nódulos em relação ao sexo, sendo que no terço médio-posterior da prega vocal foi significativa para o sexo feminino.

DISCUSSÃO

Em laringes excisadas, foi estudada a relação entre a parte intermembranácea (porção fonatória) da glote e a parte intercartilagínea (porção respiratória) das pregas vocais, confirmando sua variação em relação ao sexo e à idade (7).
Através da relação equivalente entre as partes intermembranáceas e intercartilagínea, a partir de imagens da videolaringoscopia, efetuadas durante inspiração confortável em indivíduos adultos foram definidos os critérios para obtenção da proporção glótica (PG) (11).
Não foram estabelecidos outros parâmetros como a subdivisão da parte intermembranácea da prega vocal em segmentos que possibilitem uma sistematização da localização anatômica de nódulos na respectiva prega vocal.
Neste estudo, prevaleceu a maior freqüência de nódulos no terço anterior das pregas vocais.
Os pacientes, em todas as subfaixas etárias, apresentaram nódulos em relação ao terço anterior das pregas vocais, com maior incidência na subfaixa de 5 a 6 anos de idade, e nesta subfaixa, os nódulos estavam presentes em todos os terços das pregas vocais (Tabela 1).
A maior incidência de nódulos no terço anterior da prega vocal, ocorreu em ambos os sexos, seguida em ordem decrescente, dos terços médio-anterior e médioposterior.
Autores referem outras localizações de nódulos, ou seja, na transição dos terços médio e anterior da parte membranácea das pregas vocais (2,3).
Foi relatada a presença de nódulos em terços anterior e médio, sem quantificar a freqüência em cada terço da prega vocal (5,9). Este estudo, pela ausência de dados ou informações na literatura compulsada, em referência à localização dos nódulos de pregas vocais, se torna original, pela adoção de parâmetros mais detalhados e a eliminação da subjetividade quanto à situação anatômica dos nódulos.
A variação da posição dos nódulos através desta proposta, cumpre o seu papel no preenchimento das lacunas nos trabalhos existentes.
Este estudo buscou uma nova sistematização, baseada em uma análise objetiva no tocante à localização dos nódulos vocais, facilitando a localização dos mesmos.

CONCLUSÃO

Após análise e discussão dos dados conclui-se que, ocorreu maior incidência de nódulos na subfaixa etária de 5 a 6 anos e no sexo masculino. A localização de nódulos foi mais freqüente no terço anterior da prega vocal, independente do sexo e na subfaixa etária de 5 a 6 anos. A localização de nódulos no terço médio-posterior da prega vocal foi significativa para o sexo feminino. Houve maior incidência de nódulos pequenos em ambos os sexos, nas subfaixas etária de 5 a 6 anos e de 7 a 8 anos. Os nódulos edematosos foram os mais incidentes com predomínio na subfaixa etária de 5 a 6 anos, e significantes no sexo masculino. Os nódulos bilaterais foram os mais freqüentes, com predomínio na subfaixa de 5 a 6 anos, e significantes em ambos os sexos. A fenda triangular médio-posterior apresentou maior freqüência com predomínio na subfaixa etária de 7 a 8 anos, e em ambos os sexos. A fenda glótica não ocorreu na faixa etária de 3 anos.
Este método de avaliação posicional pode dermitir a sua utilização para identificação correta da posição de outros grupos de lesão em pregas vocais como pólipo; cistos, neoplasias e outros.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Behlau MS, Pontes PAL. Avaliação global da voz. São Paulo, EPPM, 1990, 60p.
2. Cervantes O, Abrahão M. O nódulo vocal - conceitos atuais. RBM Otorrinolaringologia, 1995, vol 2 (1): p. 12-17.
3. Colton RH, Casper JK. Compreendendo os problemas de voz: uma perspectiva fisiológica ao diagnóstico e ao tratamento. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996.
4. Crespo AN. Coaptação glótica, proporção glótica e ângulo de abertura das pregas vocais em crianças. São Paulo, 1995. Tese de Doutorado da Universidade Federal de São Paulo - EPM.
5. Dikkers FG, Nikkels PG. Lamina propria of the mucosa of benign lesions of the vocal folds. The American Laryngological, Rhinological & Otological Society, 1999. Inc. v. 109 (10), p. 1684-1689.
6. Hast MH. Early development of te humanlaringeal muscle. In: Triglia JM, Nicolas R. Laryngitis aigües dyspneisantes de l'enfant. EMC (Elsevier, Paris) Otorhinolaringologie,1997, vol. 20-645-E10, 5p.
7. Hirano M, Kuritas S, Nakashima T. Growth, development and aging of human vocal folds. In: Bless DM, Abbs JH. (EDS.) - Vocal Fold Physiology. San Diego, College-Hil, 1983, 22-43.
8. Leung AK, Cho H. Diagnosis of stridor in children. Am Fam Physician,1999; 60 (8): 2289-2296.
9. Niedzielska G, Glijer E, Niedzielski A. Acoustic analysis of voice in children with nodule vocals. International Journal of Pediatric Othorinolaryngology, 2001. p. 119-122.
10. Peppard R, Bless D, Milenkovic P. Comparisof young adult singers and non singers with vocal nodules. J. Voice, 1988; vol.3: 250-360.
11. Pontes P, Behlau M, Kyrillos LCR. Glottic configurations and glotic proportion : an atttempt to understand the posterior triangular glotic chink. Rev. Laryngol., 1994; 115: 261-6.