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Ano: 2007  Vol. 11   Num. 3  - Jul/Set Print:
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Anlise Epidemiolgica de Pacientes com Polipose Nasal
Epidemiological Analisys in Patients with Nasal Polyps
Author(s):
Slvio Bettega1, Andrea Thomaz Soccol2, Heloisa Nardi Koerner3, Marcos Mocellin4
Palavras-chave:
Asma. Polipose. Aspirina.
Resumo:

Introduo: A polipose nasal possui alta morbidade. Sua sintomatologia est relacionada alterao da funo nasossinusal. Objetivo: Avaliar a sintomatologia dos pacientes com polipose nasal e comorbidades relacionadas, como asma e intolerncia a aspirina, alm de fazer uma reviso sobre aspectos pertinentes polipose nasal. Casustica e Mtodo: Em um estudo prospectivo, 24 pacientes com polipose nasal em acompanhamento pelo Servio de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas do Paran foram submetidos a um questionrio e avaliao tomogrfica. As variveis avaliadas foram idade, sexo, profisso, tabagismo, poluentes no trabalho e intolerncia aspirina. Avaliou-se a presena ou no de sintomas nasais como rinorria, obstruo nasal, prurido nasal, espirros e conjuntivite, alm de queixas de hipo ou anosmia e presena ou no de asma. Utilizou-se a classificao tomogrfica da polipose nasal segundo os critrios de KENNEDY et al. Resultados: 41,66% dos pacientes avaliados eram homens. A faixa etria prevalente estava entre 50 a 59 anos, correspondendo a 37,5% dos casos. Dentre os 24 pacientes, 12,99% eram portadores de asma e 8,32% apresentavam intolerncia aspirina. As manifestaes clnicas mais freqentes foram rinorria anterior e posterior e anosmia presentes em 90% dos pacientes. Em relao ao estadiamento tomogrfico da doena nasossinusal, 45,83% dos pacientes estavam no nvel 3 (doena etmoidal bilateral com envolvimento de 2 ou mais seios de cada lado). Concluso: O presente estudo confirma a correlao entre a gravidade da polipose e a sua associao com asma, j que todos os pacientes portadores de asma apresentavam-se em estadio 3 ou 4 da classificao tomogrfica.

INTRODUO

A polipose nasal acomete de 1% a 4% da populao em geral (1,2), sendo mais freqente em pacientes do sexo masculino (3,4) e em maiores de 50 anos (3), mostrando-se rara em crianas e adolescentes. Quando associada asma, vemos que a ocorrncia concomitante dessas duas doenas mais freqente em pacientes do sexo feminino (4). Sua etiologia ainda permanece incerta, possivelmente sendo multifatorial ao ser causada por infeces bacterianas ou alteraes estruturais como desvios de septo e variaes anatmicas do meato mdio que levariam a uma condio inflamatria predispondo formao da polipose nasal (1).

caracterizada por um processo inflamatrio crnico da mucosa respiratria nasal e dos seios paranasais (1). Histologicamente apresenta-se com grande quantidade de clulas inflamatrias como linfcitos, mastcitos, basfilos com predominncia de eosinfilos, e clulas no inflamatrias como fibroblastos e clulas epiteliais. Alm disso, h presena de mediadores inflamatrios como citosinas e fatores de crescimento atuantes no local (1,5).

A polipose nasal cursa com alta morbidade alm de determinar um impacto considervel na qualidade de vida de seus portadores, como j demonstrado por alguns estudos (2, 6, 7, 8). Sua sintomatologia est relacionada alterao da funo sinusal levando a anosmia, obstruo nasal, rinorria anterior e posterior, espirros e prurido local (8, 9), alm de tambm estar relacionada a distrbios do sono, cefalias e irritabilidade (8). A trade clnica de polipose nasal, asma e sensibilidade Aspirina, so uma condio de alta morbidade, representando a forma mais agressiva da doena (3). Porm, ela no encontrada em sua forma completa em todos os pacientes com polipose nasal.

A polipose nasal deve ser considerada como uma doena multifatorial (2) j que freqentemente associada a condies como indivduos atpicos, pacientes asmticos, ocorrncia de rinossinusopatia crnica, desordem da motilidade mucociliar, intolerncia aos antiinflamatrios no esteroidais e fibrose cstica (3,10).

O presente estudo tem por objetivo avaliar a sintomatologia dos pacientes com polipose nasal e suas comorbidades relacionadas, entre elas asma e intolerncia a aspirina, alm de fazer uma reviso sobre alguns aspectos pertinentes polipose nasal.


CASUSTICA E MTODO

Foi realizado um estudo prospectivo com 24 pacientes portadores de polipose nasal em acompanhamento no Servio de Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas do Paran. Todos eles foram submetidos a um questionrio e avaliao complementar por tomografia computadorizada. Tal estudo foi devidamente aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos na data de 11 de maio de 2007 sob o registro 1343.008/2007-01.

No questionrio, as variveis avaliadas foram idade, sexo, profisso, poluentes no trabalho, tabagismo e intolerncia aspirina, de acordo com a histria clnica relatada pelos pacientes. Com relao sintomatologia, avaliou-se igualmente a presena ou no de sintomas nasais como rinorria, obstruo nasal, prurido nasal e espirros e conjuntivite, alm de queixas de hipo ou anosmia.

Os pacientes que tambm eram portadores de asma foram classificados de acordo com a intensidade de sua doena. Aqueles com asma leve queixavam-se de sintomas durante menos de duas vezes por semana, os quais eram de curta durao, com sintomas noturnos ausentes ou presentes em menos de duas vezes por ms, sendo assintomticos entre as exacerbaes. Aqueles com asma moderada queixavam-se de sintomas por mais de duas vezes por semana e possuam sintomas noturnos por mais de duas vezes por ms. Pacientes com asma grave relatavam sintomas diurnos e noturnos freqentes, ocorrncia de crise prvia com ameaa de vida, atividade fsica limitada e pelo menos uma hospitalizao por asma nos ltimos doze meses.

A avaliao tomogrfica dos pacientes com polipose nasal foi realizada segundo os critrios de KENNEDY et al(3): Grau 1: doena bilateral etmide. Grau 2: doena bilateral etmide, envolvendo um seio paranasal. Grau 3: doena bilateral etmide, envolvendo dois ou mais seios paranasais. Grau 4: polipose rinosinusal difusa.

Para anlise estatstica das variveis foi aplicado o teste qui-quadrado. Fixou-se p< 0,05 como nvel de rejeio da hiptese de nulidade.


RESULTADOS

Dos 24 pacientes avaliados, 41,66% eram homens. A faixa etria prevalente estava entre 50 a 59 anos, correspondente a 37,5% dos casos, seguida da faixa etria entre 40 a 49 anos, correspondente a 29,16% de ocorrncia (Figura 1). Apenas 12,5% (3/24) dos pacientes apresentaram asma, sendo que dos portadores, 2 pacientes possuam asma leve e apenas 1 paciente asma moderada sendo que nenhum paciente possua asma grave (Tabela 1).


Figura 1. Distribuio etria dos pacientes portadores de polipose nasal avaliados.





Em relao intolerncia Aspirina, 8,33%(2/24) dos pacientes com polipose nasal apresentavam tal intolerncia, destes, todos eram portadores de asma. Em relao ao tabagismo, 33,33%(8/24) eram tabagistas de 15 maos/ms em mdia.

As manifestaes clnicas mais freqentes foram rinorria anterior e posterior e anosmia, ambas presentes em 90% dos pacientes submetidos ao questionrio. A obstruo nasal esteve presente em 80% dos avaliados. Espirros foram relatados por 60% dos pacientes estando presente de forma persistente. Prurido nasal foi relatado por 50% dos entrevistados e a presena de conjuntivite relatada por 30% dos avaliados (Figura 2 e Tabela 2).


Figura 2. Sintomas presentes em pacientes portadores de polipose nasal.





Em relao avaliao tomogrfica da doena nasossinusal, 45,83% dos pacientes foram enquadrados no grau 3 (doena etmoidal bilateral com envolvimento de 2 ou mais seios de cada lado), 29,16% encontravam-se no grau 2, e 12,5% estavam no grau 1 e 4 respectivamente (Tabela 3). A correlao entre a severidade da doena pela tomografia computadorizada e a sintomatologia clnica apresentada foi estatisticamente significativa a partir do teste Qui-Quadrado, com p-valor = 0,04. A severidade da asma relacionou-se significativamente com a classe tomogrfica, j que todos os portadores de asma estavam enquadrados nos graus 3 ou 4 (p< 0,05).




DISCUSSO

As caractersticas da populao avaliada foram semelhantes s da citada na literatura. A idade prevalente dos pacientes avaliados por meio do presente estudo localizou-se entre 50 a 59 anos (37,5%), sendo que a idade mdia relatada em BONFILS et al. de aproximadamente 49 anos, sendo que, para MATSUYAMA, h maior prevalncia da doena em maiores de 50 anos.

A associao entre polipose nasal e asma a mais comumente relatada na literatura, girando em torno de 7% a 20% (2). A prevalncia de asma ocorre em 45% dos pacientes com polipose nasal (11,12). No presente estudo encontramos uma prevalncia de 12,5%. Tal diferena pode ser explicada pela pequena amostra avaliada em nosso estudo. J a prevalncia de polipose nasal em pacientes com asma relatada entre 5,2 a 13%. (11,12). Em pacientes asmticos a patologia geralmente mais severa e refratria ao tratamento quando comparada aos no asmticos.

KLOSSEK et al (13), em uma avaliao pr-operatria de pacientes portadores de polipose nasal, observaram uma prevalncia de 25,5% de asma e de 29,7% de ASA, sndrome clnica caracterizada por asma e sensibilidade aspirina. descrita a relao entre ASA e polipose nasal (14), sendo que na maioria dos pacientes com ASA, a rinoscopia anterior e o estudo tomogrfico revelam a presena de plipos nasais (10). A elevada ocorrncia de polipose nasal em pacientes com ASA estaria relacionada a alteraes nos genes HLA (2).

Dentre os sintomas mais citados em KLOSSEK et al, observaram-se obstruo nasal bilateral e anosmia h pelo menos 6 meses em 100% dos pacientes. No presente estudo, rinorria anterior e posterior e anosmia foram observadas em 90% dos pacientes.

Em relao aos 8,33% dos pacientes intolerantes aspirina, observamos que tais valores esto de acordo com os resultados obtidos por BATEMAN et al, em que 5% a 10% dos pacientes com polipose nasal so intolerantes ao uso do cido Acetil Saliclico.

Os plipos nasais so evaginaes da mucosa nasal que se formam geralmente a partir dos seios etmoidais, corneto mdio ou seios maxilares (10). Pela localizao freqente dos plipos no complexo osteomeatal, a drenagem e a aerao tornam-se deficientes, muitas vezes levando a quadros agudos de infeco com presena de rinorria purulenta, febre e tosse noturna, dentre outros sintomas (3).

Histologicamente, os plipos nasais so constitudos por infiltrados de clulas inflamatrias como linfcitos, mastcitos, basfilos - sendo que os eosinfilos compreendem mais de 60% das clulas - alm de clulas no inflamatrias como fibroblastos e clulas epiteliais (2). H produo de grande quantidade de citosinas e fatores de crescimento, os quais contribuem para a inflamao eosinoflica crnica regulando a migrao, sobrevivncia e ativao de eosinfilos (15). As citosinas e fatores de crescimento como interleucinas 3, 4 e 5, e Interferon-gama e TGF-b1 (Fatores b1 de crescimento transgnico) so sintetizados por linfcitos T, fibroblastos, clulas epiteliais e eosinfilos. Tais fatores so expressos em maior ou menor quantidade de acordo com a atopia individual (17,18) e devem ser responsveis por diferentes fases no processo de formao do plipo (1), caracterizando diferentes fases da polipose nasal. Essas interleucinas promovem depsito de colgeno tipo I, II e V, contribuindo para o espessamento da membrana basal local, fibrose estromal e hiperplasia epitelial promovendo remodelamento subepitelial (1, 17,18).

Diferentes padres histolgicos de polipose nasal podem ser encontrados (2). Os plipos nasais podem ser compostos por epitlio respiratrio normal ou atpico, constitudos por mucosa respiratria e reas de epitlio de transio contendo clulas escamosas, podendo estar presentes glndulas submucosas em quantidade igual ou menor quando comparada mucosa nasal. Padres histolgicos metaplsicos tambm podem ser encontrados (1,17,18).

Este padro inflamatrio descrito na polipose nasal semelhante ao demonstrado na fisiopatologia da asma, comprovando-se a correlao entre as duas patologias (4), sendo que quanto maior for o remodelamento devido fibrose, maior a severidade da doena (13,17). Comprovou-se tal afirmativa neste estudo pela co-relao de gravidade tomogrfica da doena e a presena de asma, j que todos os pacientes portadores de asma apresentavam-se nos graus 3 ou 4 da classificao tomogrfica de KENNEDY et al.

A polipose nasal tambm est relacionada ao metabolismo dos prostanides (2,10). J foi demonstrado que h um retardo na ativao da Ciclooxigenase-2 (COX-2) nos plipos nasais se comparados mucosa nasal. Isso gera uma deficincia na produo de Prostaglandinas, as quais esto envolvidas com a modulao da inflamao na mucosa nasal. A deficincia na sua produo seria uma das razes para a formao dos plipos (2).

Em pacientes com ASA, demonstrou-se que os nveis de COX-2 produzidos pelos plipos nasais esto ainda menores que em plipos nasais de pacientes tolerantes aspirina, demonstrando que a falta de prostaglandinas nesses pacientes torna-os mais suscetveis aos efeitos das drogas antiinflamatrias no esteroidais (2).

A avaliao complementar por tomografia computadorizada praticamente obrigatria (3) para todos os pacientes com polipose nasal, permitindo inferir, a partir da classificao utilizada, alm do grau de extenso, o grau de morbidade e a severidade da doena.

KEREM et al relatam que os pacientes portadores de polipose nasal em seu estudo pr-operatrio de cirurgia endoscpica ficaram 94,2% agrupados no estadio 3 ou 4 de severidade de doena sinusal tomogrfica (15). No presente estudo, 58,3% dos pacientes pertenciam aos grupos 3 ou 4 de acordo com a avaliao tomogrfica.


CONCLUSO

Apesar da polipose nasal ser uma doena freqente, sua etiologia ainda permanece incerta. A presena de eosinofilia, degranulao de mastcitos e altos nveis de IgE em sua avaliao histopatolgica sugerem um componente alrgico em sua etiologia. J se reconhece a associao entre polipose e asma e intolerncia aspirina. O presente estudo sugere a correlao entre a gravidade da polipose e a sua associao com asma, j que todos os pacientes portadores de asma apresentavam-se no grau 3 ou 4 da classificao tomogrfica de KENNEDY et al., porm, devido ao pequeno tamanho da amostra utilizada, so necessrios outros estudos que possivelmente confirmem tais achados.


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1. Professor Doutor do Departamento de Anatomia da Universidade Federal do Paran e Mdico do Servio de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paran.
2. Mdica Residente do Servio de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paran.
3. Acadmica do 6 ano do Curso de Medicina da Universidade Federal do Paran.
4. Professor Doutor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da UFPR. Chefe do Servio de Otorrinolaringologia do Hospital de Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paran.

Servio de Otorrinolaringologia do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran

Endereo para correspondncia: Andrea Thomaz Soccol
Rua General Carneiro, 181, 5 andar Anexo B - Curitiba / PR - CEP 80060-900
Telefone: (41) 3360-1800 - E-mail: andreasoccol@yahoo.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da R@IO em 20 de outubro de 2006. Cd. 174. Artigo aceito em 18 de julho de 2007.
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