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Ano: 2008  Vol. 12   Num. 3  - Jul/Set Print:
Case Report
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Atresia Coanal Congnita Bilateral: Paciente de 35 Anos
Congenital Choanal Atresia: 35 Years Old Patient
Author(s):
Andreia Ellery Frota1, Vnia Paes2, David Esquenazi3, Felippe Felix4, Samuel Rachid de Vasconcelos1, Lcia Joffily1
Palavras-chave:
atresia das coanas, cavidade nasal, endoscopia, mitomicina
Resumo:

Introduo: Atresia coanal congnita a falha no desenvolvimento da comunicao entre a cavidade nasal posterior e a nasofaringe. A incidncia de 1:5.000 a 1:8.000 nascidos vivos, sendo mais comumente unilateral e no sexo feminino. Objetivo: descrever a epidemiologia, a sintomatologia e os principais acessos cirrgicos para correo da atresia coanal, a partir do relato de um caso. Relato do Caso: Sexo feminino, 35 anos, apresentando atresia coanal bilateral ssea. O diagnstico foi realizado por tomografia computadorizada de seios paranasais e endoscopia nasal. Foi realizada correo cirrgica com acesso transeptal associado ao acesso transnasal via endoscpica, com confeco de retalho mucoperiosteal cobrindo a parede lateral da neocoana. Realizada aplicao tpica de mitomicina. No foi colocado stent. Concluso: Em nossa experincia, o acesso transnasal via endoscpica constitui via de escolha para correo cirrgica da atresia coanal congnita. Nos casos em que houver espessamento importante da poro posterior do vmer, o acesso transeptal pode ser associado ao transnasal. No h necessidade da colocao de stents no ps-operatrio, caso seja confeccionado um flap mucoso recobrindo a rea cruenta da neocoana.

INTRODUO

Atresia coanal congnita a falha no desenvolvimento da comunicao entre a cavidade nasal posterior e a nasofaringe (1), inicialmente descrita por JOHANN RODERER, em 1755 (2-8), e abordada cirurgicamente por Emmert em 1851 (3,8).

A incidncia de 1:5.000 a 1:8.000 nascidos vivos, sendo mais comumente unilateral e no sexo feminino (1-6,9,10). Nos casos unilaterais, mais freqente no lado direito (5,8,11). Est relacionada a outras malformaes congnitas em 20% a 50% dos casos (1,4,5). A associao com outras alteraes mais comum nos casos de atresia bilateral (1).

A atresia coanal est presente em 10% (1) a 30% (8) dos casos da sndrome CHARGE. Nesta sndrome, o neonato apresenta coloboma de ris (C: coloboma), alteraes cardacas (H: heart), atresia coanal (A: atresia), retardo do desenvolvimento e do crescimento (R: retarded), anomalias genitais (G: genital), e alteraes do pavilho auditivo e/ou hipoacusia (E: ear) (1,11,12). Crianas com atresia coanal bilateral tm estatisticamente maior risco de alteraes cardacas, sndrome CHARGE, sndrome da apnia e hipopnia obstrutiva do sono, alteraes hematolgicas e prematuridade (12).

Em neonatos, classicamente, h desconforto respiratrio aliviado pelo choro e cianose. Devemos suspeitar dos neonatos que apresentem dificuldade respiratria, secreo nasal e respirao bucal (8). Em adultos, h rinorria hialina ou purulenta associada obstruo nasal (2).

Atualmente, a tomografia computadorizada (TC) de seios paranasais constitui o exame de escolha para diagnstico (1-3,6,11).

A tcnica transnasal via endoscpica tem sido mais utilizada para correo cirrgica da atresia coanal por oferecer boa visualizao da rea, ser menos traumtica, apresentar menores taxas de complicaes e proporcionar uma recuperao mais rpida no ps-operatrio (5).


RELATO DO CASO

Sexo feminino, 35 anos, apresentando obstruo nasal bilateral, rinorria hialina, anosmia e voz anasalada desde a infncia. Nega histria de necessidade de cuidados especiais ao nascimento. Relata dificuldade respiratria durante as mamadas na infncia. Ao exame fsico, no h associao com outras malformaes. Ao exame otorrinolaringolgico, apresentava fossa nasal repleta de secreo hialina rinoscopia, palato ogival oroscopia e ausncia de alteraes otoscopia.

Realizada TC de seios paranasais evidenciando atresia coanal ssea bilateral em corte axial (Figura 1) e corte sagital (Figura 2). Confirmado diagnstico atravs da realizao de endoscopia nasal (Figura 3).


Figura 1. TC de seios paranasais, corte axial, evidenciando a atresia coanal ssea bilateral (setas vermelhas).


Figura 2. TC de seios paranasais, corte sagital, evidenciando a atresia ssea (seta vermelha).


Figura 3. Endoscopia nasal de fossa nasal esquerda evidenciando fechamento completo da fossa. esquerda da figura, visualizamos a parte posterior septal e direita, a cauda do corneto inferior.



Realizada correo cirrgica por acesso transeptal associado a acesso transnasal por via endoscpica, com uso de telescpio rgido de 300, 4,0 mm. Cirurgia realizada sob anestesia geral, com intubao orotraqueal. Realizada vasoconstrio tpica, nas fossas nasais, com soluo de adrenalina 1:2.000 com uso de cotonides, associada infiltrao de soluo de adrenalina e xilocana 1:100.000. A rinofaringe foi protegida com gaze.

Realizada inciso em mucosa da placa atrsica em forma de "C" invertido at a parede lateral da fossa nasal, com descolamento de mucosa, formando um retalho mucoperiosteal. Realizada perfurao da placa em regio pstero-inferior na parede medial (na juno entre o palato, o vmer e a placa atrsica - regio mais fina da atresia) com pina cortante, ampliada com pina Sitelli. Realizada retirada da placa ssea e da lmina pterigide lateral.

Realizado acesso transeptal com inciso e descolamento de mucosa septal, com retirada da lmina perpendicular do etmide e regio posterior do vmer. Posicionado retalho mucoperiosteal de parede lateral da fossa nasal cobrindo a parede lateral da neocoana.

Realizada aplicao tpica de mitomicina 0,5 mg/ml por 5 minutos nas bordas cruentas. Deixada calha plstica em ambas as fossas nasais por 10 dias. No foi colocado stent. No foi utilizado cola de fibrina.

Realizada antibioticoterapia oral com cefalexina por 10 dias e corticoterapia oral por 5 dias no ps-operatrio. Realizado acompanhamento com endoscopias nasais seriadas quinzenais.


DISCUSSO

Atualmente, existem 4 teorias que tentam explicar a origem embriolgica da atresia coanal congnita (1,2,3- 5,8,11,12):

1. Persistncia da membrana bucofarngea do intestino anterior;
2. Falha no rompimento na membrana buconasal de HOCHSTETTER, que geralmente ocorre na stima semana gestacional;
3. Aderncia anormal de tecido mesodrmico na regio coanal;
4. Orientao errnea do fluxo mesodrmico secundria a fatores locais.

H uma classificao baseada na apresentao clnica do neonato com atresia coanal bilateral: 1. Neonatos que no apresentam respirao oral, evoluindo com dificuldade respiratria e cianose cclicas logo aps o nascimento; 2. Neonatos eupnicos, apresentando dispnia apenas durante a amamentao; 3. Neonatos assintomticos, apresentando clnica apenas na fase adulta (10). Tais graus clnicos dependem da rapidez com que o recm-nascido desenvolve a respirao orofarngea e aprende a coordenar respirao bucal e amamentao, explicando como alguns neonatos podem permanecer sem diagnstico na infncia, como ocorreu no caso apresentado. Tal classificao contraria a idia inicial de que todos os neonatos so respiradores nasais exclusivos at a terceira ou quarta semana de vida.

Algumas manobras realizadas podem levar a suspeita dessa patologia (2,11):

1. No progresso de sonda ou cateter passado pela fossa nasal do recm-nascido;
2. No movimentao de feixe de algodo ou no condensao de espelho colocado na frente da narina;
3. No visualizao de azul de metileno na orofaringe colocado na fossa nasal;

A idade em que a criana deve ser submetida correo cirrgica permanece controversa. O tratamento da atresia coanal bilateral no uma emergncia cirrgica (7). Em neonatos com insuficincia respiratria, o primordial estabelecer a patncia da via area superior atravs da via orofarngea (colocao da sonda de MCGOVERN ou sonda de GUEDEL) ou da via endotraqueal (intubao, traqueostomia) (8,10,11).

A TC de seios paranasais constitui o exame de escolha para diagnstico. Esse exame evidencia o tipo de placa atrsica, outras anomalias associadas, alm de auxiliar no planejamento cirrgico. Deve ser sempre associada endoscopia nasal (9). Relata-se o uso de radiografia de seios paranasais nas incidncias frontonaso, perfil e de HITZ, com colocao de contraste nas fossas nasais, havendo reteno do contraste na fossa nos casos de imperfurao coanal (8).

A TC geralmente evidencia aerao normal dos seios paranasais, confirmando que o desenvolvimento dos seios ocorre independentemente de sua ventilao nasal posterior e de sua drenagem (13), como confirmado no caso apresentado.

Estudos evidenciam que as placas coanais podem ser puramente sseas (30%) ou sseo-membranosas (70%), no havendo placas exclusivamente membranosas (9).

A atresia ssea geralmente ocorre 1 a 2 mm anteriormente borda posterior do palato duro (1). As referncias anatmicas da placa atrsica so: superiormente, a superfcie inferior do osso esfenide; lateralmente, a lmina medial do processo pterigide do esfenide; medialmente, o vmer; e inferiormente, a poro horizontal do osso palatino (11).

Independentemente da tcnica cirrgica, deve-se ressecar a parte posterior anormal do vmer e parte do osso pterigide lateral, a fim de criar uma cavidade nasal posterior comum (6,9). Deve-se realizar a abertura coanal a partir da regio de confluncia entre o palato duro, o vmer e a placa atrsica por ser esta a rea mais fina da imperfurao (1,6).

Existem 4 principais acessos cirrgicos para a correo da atresia coanal: transnasal, transpalatal, transeptal e transantral (2,5,11,23). Atualmente, os mais usados so o transnasal e o transpalatal. A via transnasal pode ser assistida por microscpio ou endoscpio, podendo haver o uso de diversas tcnicas: dilatao seriada, resseco com pinas ou o uso de laser de CO2.

Segundo pesquisa realizada em maro de 1999 no ASPO (American Society of Pediatric Otolaryngology), as tcnicas mais usadas, em ordem decrescente, so: transnasal com o uso de endoscpio, transpalatal, perfurao com dilatador de FEARON, transnasal com o uso de microscpio e transnasal com uso de laser (10). A tcnica transnasal ligeiramente superior transpalatal (6,8).

O acesso transpalatal descrito por Owens (15) e contemplado por RICHARDSON (1) oferece menor risco de reestenose (1,4), menor perodo de uso de stent no psoperatrio (1,4), maiores taxas de sucesso (1,3,4,6), melhor exposio do campo cirrgico (1,3,4,6), e melhores resultados em placas atrsicas sseas espessas (4). A taxa de sucesso dessa tcnica varia de 80% a 90% (8). Apresenta algumas desvantagens como risco de futuras deformidades palatais, maior tempo cirrgico, maior risco de sangramento, maior risco de formao de fstula palatal (2,4-6,8,12), alm de maior intensidade de dor e desconforto no ps-operatrio (11).

A cirurgia transnasal apresenta menor trauma, menor risco de sangramento (1,6,11), menor tempo cirrgico, poucas complicaes ortodnticas, maior rapidez de recuperao no ps-operatrio e menor tempo de hospitalizao (5). Apresenta desvantagens como pior visualizao do campo cirrgico em relao ao acesso transpalatal (1), alm de maiores taxas de reestenose (1,3).

A visualizao endoscpica nasal revolucionou o tratamento cirrgico da atresia coanal (7,11). A endoscopia permite associar as vantagens da via transnasal a uma excelente visualizao do campo cirrgico.

A via transeptal descrita por CARPENTER-NEEL permite, alm da correo da placa atrsica, a retirada da poro posterior do vmer, retirada do processo pterigide lateral e a correo simultnea de possveis desvios septais. Geralmente realizada apenas em crianas acima de 8 anos evitando agresso precoce s estruturas septais (5,8). Essa tcnica especialmente eficaz em pacientes com atresia coanal que apresentam poro posterior do vmer espessa, associada projeo medial do processo pterigide, determinando o chamado aspecto em delta (8).

descrito o uso associado das tcnicas transeptal e transnasal proporcionando excelente visualizao da atresia em pacientes de todas as idades. A viso endoscpica permite preciso nas resseces septal, pterigide e da placa atrsica, alm de facilitar a confeco do flap mucoso (8). Tal associao preconizada em nosso servio.

O uso de stents no ps-operatrio, a durao de sua permanncia e o material utilizado permanecem controversos. Alguns autores afirmam que o stent pode ser fonte de traumatismo, estmulo reestenose (10), gerador de leses (septal, de columela, sinquia intranasal), facilitador de infeco dos seios paranasais e causador de desconforto (5,7,8). Indica-se seu uso no ps-operatrio, com permanncia variando de 2 a 16 semanas (1,3,4,6,9,11,15). Optase pelo uso de materiais mais macios, pois estes apresentam maior sucesso quando comparados aos mais rgidos (3,15). descrita taxa de reestenose de 30% com o uso de stent (1,3,7).

Novos trabalhos desaconselham o uso de stents, realizando apenas rotao de retalho mucoso recobrindo a rea cruenta, utilizando-se cola de fibrina para fixao do flap (5,7,8). Relata-se que o stent pode causar necrose do flap mucoso e maior risco de reestenose.

A reestenose das coanas constitui um dos grandes problemas na cirrgica da atresia coanal. A literatura varia grosseiramente em relao ao insucesso cirrgico. A taxa de reestenose varia de 0% a 85% dos casos (15). So consideradas patentes, coanas cuja reestenose seja menor que 50% do dimetro (7).

Novos estudos descrevem o uso da mitomicina tpica na atresia coanal visando a diminuio das taxas de reestenose (12,14,15). A mitomicina um antibitico e antineoplsico alquilante que inibe a proliferao de fibroblastos. As concentraes recomendadas da mitomicina tpica variam de 0,4 a 0,5 mg/ml, por 3 a 5 minutos (14,15), aplicada nas bordas cruentas da neocoana. A concentrao mxima tpica no txica descrita de 1 mg/ml.

descrito, com significncia estatstica, que o grupo que utilizou a mitomicina tpica precisou de menos dilataes no acompanhamento ps-operatrio, alm de apresentar menos tecido de granulao (15).

Independente da tcnica cirrgica adotada, deve-se lesar o mnimo de mucosa, evitando-se a formao de tecido granuloso (4).


CONCLUSO

Em nossa experincia, o acesso transnasal via endoscpica constitui via de escolha para correo cirrgica da atresia coanal congnita.

Nos casos em que houver espessamento importante da poro posterior do vmer, o acesso transeptal pode ser associado ao transnasal.

No h necessidade da colocao de stents no psoperatrio, caso seja confeccionado um flap mucoso recobrindo a rea cruenta da neocoana.



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1. Mdica Residente do Servio de Otorrinolaringologia do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro.
2. Mdica do Corpo Clnico do Servio de Otorrinolaringologia do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro.
3. Mestre em Otorrinolaringologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professor Assistente do Servio de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
4. Mestrando em Otorrinolaringologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Mdico do corpo clnico do servio de otorrinolaringologia do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro.

Instituio: Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro / RJ - Brasil.

Endereo para correspondncia:
Andreia Ellery Frota
Rua Sacadura Cabral 178 - Sade
Rio de Janeiro / RJ - Brasil - CEP: 20221-903
Telefone: (+55 21) 2291-3131 ramal 3771
E-mail: andreiaelleryfrota@gmail.com / andreiaelleryfrota@yahoo.com.br

Artigo recebido em 5 de setembro de 2007.
Artigo aceito em 27 de dezembro de 2007.
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