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Ano: 2012  Vol. 16   Num. 1  - Jan/Mar
DOI: 10.7162/S1809-48722012000100003
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Quais as frequncias audiomtricas acometidas so responsveis pela queixa auditiva nas disacusias por ototoxicidade aps o tratamento oncolgico?
What are the audiometric frequencies affected are the responsible for the hearing complaint in the hearing loss for ototoxicity after the oncological treatment?
Author(s):
Patricia Helena Pecora Liberman1, M. Valeria Schmidt Goffi-Gomez2, Christiane Schultz1, Luiz Fernando Lopes3.
Palavras-chave:
perda auditiva bilateral, perda auditiva neurossensorial, oncologia, impactos na sade.
Resumo:

Introduo: A perda auditiva neurossensorial bilateral simtrica resultante do tratamento oncolgico subestimada, pois os pacientes tm a deteco auditiva preservada, relatando queixa em determinadas situaes, ou a no compreenso de parte da mensagem. Objetivo: Investigar quais as frequncias audiomtricas acometidas so responsveis pela presena de queixa auditiva. Mtodo: Estudo prospectivo avaliando 200 pacientes com cncer na infncia fora de tratamento oncolgico h no mnimo 8 anos, com idade mdia ao diagnstico de 6,21 anos (4,71). Foi aplicada anamnese para investigar a presena de queixa auditiva e realizada audiometria tonal limiar. Para verificar a associao entre queixa e perda auditiva, foi empregado o teste exato de Fisher, com um erro a=5%. Os pacientes foram divididos em: audio normal, perda auditiva em 8kHz, perda em 6-8kHz, perda em 4-8kHz, perda em 2-8kHz e perda em <1-8kHz. Resultados: Encontramos 125 pacientes com audio normal, 10 apresentaram queixa auditiva. Entre os pacientes com perda auditiva, 16 apresentaram perda somente em 8kHz, e 1 com queixa; 22 com perda em 6-8kHz, sendo 3 com queixa; 16 com perda em 4-8kHz, destes 10 com queixa; 15 com perda 2-8kHz, sendo 14 com queixa e 6 com perda em <1-8kHz todos com queixa. Houve relao estatisticamente significante entre perda e queixa auditiva (p<0.001), quando a frequncia de 4kHz foi envolvida. Concluso: Quanto maior o nmero de frequncias acometidas maior a ocorrncia de queixa auditiva, sobretudo quando as frequncias da fala esto envolvidas, sendo que o acometimento de 4kHz j determina o aparecimento das queixas.

INTRODUO

O Departamento de Pediatria do Centro de Tratamento e Pesquisa do Hospital A C Camargo, em So Paulo, o mais antigo do pas e por tal motivo, podemos encontrar pacientes que foram tratados em 1953 e, que, atualmente encontram-se fora de tratamento. Com o intuito de avaliar as possveis sequelas e efeitos tardios que pudessem interferir na qualidade de vidas desses sujeitos, criou-se o grupo multidisciplinar GEPETTO (Grupo de Estudos Peditricos sobre os Efeitos Tardios do tratamento Oncolgico) que avalia pacientes fora de tratamento oncolgico, no mnimo h 8 anos. Alguns estudos deste grupo foram publicados e descreveram sequelas cardacas (1), frequncia de sequelas por doenas estudadas (2) e as sequelas dento-faciais (3).

Uma das possveis sequelas do tratamento oncolgico a ototoxicidade que leva a uma perda auditiva neurossensorial bilateral, prejudicando principalmente as frequncias agudas e podendo acometer tambm as frequncias graves (4,5,6,7).

Perder a audio significa perder uma importante forma de contato com o mundo e com nossos semelhantes. Apesar de existirem diferentes graus de perdas auditivas, qualquer impedimento na conduo do som ao sistema nervoso auditivo significa perda do contedo da mensagem. Tal prejuzo maior nas crianas por estarem em fase de desenvolvimento, podendo interferir na aquisio de linguagem.

A deficincia auditiva induzida pelo uso de ototxicos na maioria das vezes subestimada. Apesar de apresentar perda auditiva, os pacientes somente relatam queixa em determinadas situaes, como por exemplo em ambientes ruidosos, ou referem perder ou no compreender apenas parte da mensagem, o que leva aos familiares a no acreditarem na presena da perda auditiva. A perda de informao acstica diminui a probabilidade de se entender a fala, pois o comprometimento das frequncias altas torna difcil a percepo das consoantes (8).

Isso associado ao tratamento global das neoplasias pode contribuir para o isolamento dos pacientes com cncer (9).

O objetivo desse trabalho investigar quais as frequncias audiomtricas acometidas so responsveis pela queixa auditiva em pacientes tratados de cncer na infncia.


MTODO

No perodo de 2000 a 2004, foram avaliados 200 pacientes que tiveram cncer na infncia, tratados no perodo de 1961-1996, e que se encontravam fora de tratamento oncolgico, no mnimo h 8 anos. Destes 104 (52%) eram do sexo masculino e 96 (48%) do sexo feminino. A idade mdia ao diagnstico foi de 6,21 4,71 anos (mdia DP) (variao: 0 - 18,6) e na avaliao era 21,7 6,8 anos (variao: 8 - 56). Destes, 51 pacientes realizaram tratamentos que no incluam radioterapia em regio de cabea e pescoo nem quimioterapia com uso de cisplatina (CDDP), 64 pacientes foram submetidos quimioterapia com CDDP e no realizaram radioterapia em regio de cabea e pescoo, 75 pacientes foram submetidos a tratamento radioterpico em regio de cabea e pescoo sem esquema de quimioterapia com cisplatina e 10 pacientes submetidos tanto a radioterapia (Rxt) em regio de cabea e pescoo como a quimioterapia com cisplatina.

Este estudo foi aprovado e revisado pela Comisso de tica e Pesquisa(CEP) protocolo nmero 549/03 do Hospital ACCamargo. Os pacientes elegveis ou seu responsvel foram consultados sobre a possibilidade de participar assinando um termo de consentimento livre e esclarecido.

Os pacientes foram submetidos a uma anamnese no ambulatrio de Pediatria com o objetivo de investigar a presena de queixa auditiva e encaminhados para avaliao auditiva no servio de Audiologia, independentemente da existncia ou no da queixa auditiva. O questionrio envolvia queixas audiolgicas e otolgicas e foi considerada como presena de queixa auditiva a resposta afirmativa para a questo: Voc acha que ouve bem, assim como a mais uma questo referente acuidade auditiva ou zumbido. A meatoscopia foi realizada antes do exame e se o paciente apresentasse cermen ou qualquer suspeita e/ou obstruo que impedisse a realizao do teste, era encaminhado para o otorrinolaringologista antes da avaliao.

A audiometria tonal limiar foi realizada com audimetro Madsen Orbiter 922 e fones TDH39. A perda auditiva foi considerada quando os limiares excederam 20dB NA em qualquer frequncia entre 0,25 e 8kHZ (SCHULTZ et al. ) (10)

Para verificar a associao entre as variveis queixa auditiva e a perda auditiva, foi empregado o teste exato de Fisher. Para todos os testes estatsticos, foi estabelecido um erro a=5%, isto , os resultados foram considerados estatisticamente significativos quando p<0,05.

Os pacientes foram agrupados conforme o resultado da audiometria tonal e a presena ou no de queixa auditiva. Foram divididos em pacientes com audio normal, perda auditiva em 8kHz, perda auditiva 6-8kHz, perda auditiva 4-8kHz,perda auditiva 2-8kHz e perda auditiva <1-8kHz


RESULTADOS

A perda auditiva foi encontrada em ambas as orelhas. em todos os grupos que foram submetidos a tratamento de risco para audio, conforme mostra o Grfico 1.

A queixa auditiva esteve presente em 44 pacientes (22%) da amostra, sendo que 34 pacientes com queixa apresentavam perda auditiva. Observamos uma relao estatisticamente significante entre a presena de perda auditiva e queixa auditiva (Tabela 1). Dos pacientes com queixa e sem perda auditiva, quatro eram do grupo sem tratamento de risco, quatro eram do grupo com tratamento com cisplatina, e dois foram tratados somente com radioterapia.

As perdas auditivas foram separadas por frequncia audiomtrica, para observarmos em qual frequncia a perda tem relao estatisticamente significante com a queixa (Tabela 2).

Pudemos observar que quanto maior o nmero de frequncias acometidas pela presena de perda auditiva, maior o aparecimento da queixa auditiva mostrando uma relao estatisticamente significante entre perda auditiva a partir de 4kHz e queixa auditiva (p=0.001) (Tabelas 3 a 7).



Grafico 1. Configurao audiomtrica mdia dos limiares auditivos segundo o tipo de tratamento. OD: orelha direita OE: orelha esquerda.













DISCUSSO

A perda auditiva induzida pelo uso de ototxicos tem sido estudada, sobretudo no tratamento oncolgico (4,5,6,7,11,12). Atualmente com o aumento das taxas de sobrevida e com a crescente preocupao com a qualidade de vida dos pacientes, faz-se importante no s a monitorizao auditiva, mas, sobretudo a reabilitao auditiva e a compreenso das reais necessidades auditivas de cada indivduo. A caracterstica da perda descrita como bilateral, descendente e simtrica (7,11). De fato, as perdas auditivas descendentes implicam em dificuldades de percepo dos fonemas agudos da fala (8), colocando esses pacientes em risco para as dificuldades de comunicao, sobretudo em ambientes ruidosos.

Embora tenhamos encontrado 10 pacientes (5%) com audio normal com presena de queixa, lembramos que o zumbido foi considerado como queixa e tambm pode estar presente em indivduos normo-ouvintes (13,14). De fato, TEIXEIRA et al.(15) tambm encontraram em sua populao de 50 indivduos idosos, 3 idosos (6%) com audio normal e com queixa.

Em nosso estudo, observamos que a maioria dos pacientes com perda auditiva tambm possuem queixas auditivas, e que quanto mais frequncias encontram-se acometidas, maior a ocorrncia da queixa auditiva. AMORIM et al. (16) encontraram queixas auditivas em seu estudo com 30 msicos. Os autores no especificaram o envolvimento auditivo dos indivduos com queixa, entretanto ressaltaram que as queixas mais frequentes foram em relao presena de zumbido e a dificuldade de compreender em ambientes ruidosos.

Em estudos envolvendo a queixa auditiva na populao falante do portugus, CALVITI et al (17), TEIXEIRA et al. (15) e SAMELLI et al.(18) estudaram a relao da perda auditiva e queixa auditiva, porm no estudaram a relao da queixa auditiva com as frequncias acometidas e sim com a mdia das frequncias e o grau da perda auditiva. O risco de identificarmos as perdas por mdia, sejam elas englobando 500 a 2kHz ou 500 a 4kHz, ou inclusive incluindo 6kHz, de que na mdia perdem-se os valores individuais das frequncias que podem fazer a diferena. CALVITI et al. (17) estudaram 71 idosos, avaliando a relao entre a percepo do handicap e as mdias audiomtricas. Encontraram presena de percepo de handicap em 24 idosos (58,5%) com perda auditiva usando a mdia tonal de 500 a 2kHz, e no encontraram variao significativa quando incluram na mdia as frequncias de 4k e 6kHz. TEIXEIRA et al. (15) encontraram somente 10 idosos (20%) com perda auditiva e com queixa, enquanto 23 pacientes (46%) com perda no apresentaram queixa. Essa relao pode ser justificada pelo fato de que a perda auditiva nos idosos, embora bilateral e simtrica, de instalao insidiosa, permitindo a adaptao em sua rotina diria de menor exigncia auditiva. Em nossa amostra de populao mais jovem, com instalao durante a infncia, com demanda auditiva maior em relao aos idosos.

Atualmente, existem vrias maneiras de se classificar as perdas auditivas, no entanto todas elas se baseiam na mdia dos limiares tonais de 500, 1000 e 2000Hz. Isto no se mostrou eficaz na populao oncolgica (10), pois as perdas auditivas por ototoxicidade comeam nas frequncias mais agudas e o presente estudo demonstrou que ao atingirem 4000Hz, comeam a surgir s queixas auditivas. Neste sentido, somente levar em conta perdas nas frequncias de 500, 1000 e 2000, no suficiente para identificar a presena de perda com impacto na comunicao ou queixa auditiva.

SAMELLI et al. (18) estudaram a possibilidade de usar o levantamento de queixas como mtodo de triagem em idosos. Estudaram 185 idosos que responderam ao questionrio de levantamento das queixas, que foi comple-mentado pela avaliao audiolgica em 91 deles. Entre os idosos que realizaram avaliao audiolgica, encontraram 40 indivduos (44%) sem queixa auditiva e com perdas desde leves a profundas. CALVITI et al. (17) encontraram 17 idosos (24%) entre os 71 estudados com perdas auditivas e sem queixa. Em nosso estudo, entre os pacientes com perda, encontramos 41 (21%) que no apresentaram queixa. Destes, 34 pacientes (33%) tinham perda apenas em 8kHz ou em 6k e 8kHz (Tabela 2). Esse fato j tinha sido observado pelo nosso grupo, no trabalho de LIBERMAN et al. (19) no qual ressaltamos que pequenas perdas podem ser assintomticas. Ou seja, perdas auditivas isoladas em frequncias altas podem ser assintomticas, reforando a importncia da investigao audiolgica em todos os pacientes oncolgicos, independentemente da presena queixas auditivas.

Em nosso estudo, observamos que a presena de queixas auditivas aumentou consideravelmente quando a perda avanou para as frequncias que diretamente interferem no reconhecimento de fonemas agudos, tais como as fricativas (8, 20). Foi possvel identificar a frequncia de 4000Hz, como estatisticamente significante (p< 0.0001) para o aparecimento de queixa auditiva, o que significa que, a partir desta frequncia, o impacto e a dificuldade auditiva se impem. Vale ressaltar que embora no tenham praticamente havido queixas nos pacientes adultos jovens com perdas auditivas em 6k e 8kHz, essas perdas podem ter consequncias importantes na populao peditrica em desenvolvimento de fala e linguagem.

Este estudo de suma importncia no paciente oncolgico pois quando a frequncia de 4kHz est acometida podemos sinalizar para o mdico oncologista que a perda auditiva a partir daquele momento ter impacto importante na vida daquele paciente e o mdico poder usar a informao para a definio de conduta, principalmente na populao peditrica.















CONCLUSO

Quanto maior o nmero de frequncias acometidas maior a ocorrncia de queixa auditiva, sobretudo quando as frequncias da fala esto envolvidas, sendo que o acometimento de 4kHz j determina o aparecimento das queixas.


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1) Mestre em Cincias. Fonoaudiologa.
2) Doutor em Cincias dos Distrbios da Comunicao. Fonoaudilogo.
3) Doutor em Medicina. Oncopediatra.

Instituio: Hospital AC Camargo. So Paulo / SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Patricia Helena Pecora Liberman - Rua Antonio Prudente, 211 - So Paulo / SP - Brasil - Telefone: (+55 11) 2189-5123 - E-mail. phpliberman@gmail.com

Artigo recebido em 10 de Maio de 2011. Artigo aprovado em 21 de Agosto de 2011.
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