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Ano: 2012  Vol. 16   Num. 1  - Jan/Mar
DOI: 10.7162/S1809-48722012000100011
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Avaliao da qualidade de vida em pacientes respiradores orais
Evaluation from the quality of life in the oral breathers patients
Author(s):
Cristiane Popoaski1, Taise de Freitas Marcelino2, Thiago Mamru Sakae3, Larissa Martins Schmitz1, Luiz Henrique Locks Correa1.
Palavras-chave:
respirao bucal, qualidade de vida, ronco, tonsila farngea, tonsila palatina.
Resumo:

Introduo: A respirao oral um sintoma frequente na infncia e exerce diversas alteraes que comprometem o desenvolvimento fsico e cognitivo infantil,influenciando negativamente na qualidade de vida do paciente. Objetivo: Avaliar a qualidade de vida do respirador oral, comparando-a com no respiradores orais. Mtodo: Estudo transversal descritivo, prospectivo com uma amostra de 71 pacientes de 4 a 17 anos, sendo 39 respiradores orais atendidos por otorrinolaringologistas e 32 pacientes no respiradores orais como grupo controle, avaliados quanto qualidade de vida atravs de um questionrio. Resultados: Os respiradores orais apresentaram mais problemas nasais, com o sono e alimentares, alm de uma maior pontuao mdia para roncar noite (p<0,0001), quando comparados ao grupo controle. A prevalncia de roncos noturnos nos pacientes respiradores orais foi de 87,2%. A alta pontuao na escala de respostas significou uma pior qualidade de vida. Concluso: A Sndrome do Respirador Oral parece estar relacionada a um impacto negativo na qualidade de vida, principalmente no que se refere aos problemas nasais, com o sono e alimentao. Futuros estudos com a aplicao do mesmo questionrio tornam-se necessrios para que este possa se tornar um instrumento capaz de avaliar a qualidade de vida dos pacientes em questo.

INTRODUO

A Organizao Mundial de Sade (OMS), desde 1947, define sade como um bem-estar fsico, psquico, social e no apenas como ausncia de doena (1).

Dentre as alteraes com potencial influncia na qualidade de vida do paciente encontra-se a respirao oral. A respirao oral ocorre quando a respirao nasal substituda por um padro respiratrio onde o nariz suplementado por respirao oral (1,2-5), durante um perodo maior que seis meses (1). De um modo geral, a respirao exclusivamente oral rara, havendo na maioria das vezes um padro misto de respirao, oral e nasal, nos pacientes nessa condio (1).

A respirao oral pode ser causada por vrios fatores, dentre eles a hipertrofia de adenoide, tonsilas e conchas nasais (3,6), desvio de septo (se houver obstruo nasal) (2,3,6), rinite alrgica (6,7), deformidades nasais e faciais, e, mais raramente, corpos estranhos (4). As obstrues de vias areas superiores, nas suas diversas localizaes (2,7), constituem as principais causas da respirao oral, variando sua prevalncia de acordo com a idade do indivduo. A obstruo das vias areas superiores no precisa ser absoluta, j que a resistncia ao fluxo areo inversamente proporcional quarta potncia do dimetro atravs do qual o ar passa (8,9).

Alm de estar envolvida na fisiopatologia de formas obstrutivas de respiradores orais, a hipertrofia irredutvel de adenoides e/ou de tonsilas considerada a forma primria de desordens respiratrias relacionadas ao sono, o que compromete o desenvolvimento fsico e cognitivo infantil (2).

Nos lactentes e pr-escolares, as condies adquiridas, como a hiperplasia adenoamigdaliana e os processos inflamatrios crnicos, so as causas obstrutivas observadas com maior frequncia (1), sendo que a hipertrofia irredutvel adenoamigdaliana considerada a forma primria de desordens respiratrias relacionadas ao sono, o que compromete o desenvolvimento fsico e cognitivo infantil (2). A rinite alrgica tem grande importncia como causa de respirao oral no escolar e adolescente (1,2).

O diagnstico do paciente respirador oral essencialmente clnico, sendo realizados exames complementares para avaliar o grau de obstruo das vias areas e para o diagnstico diferencial, direcionando a abordagem teraputica. O diagnstico e abordagem precoces dessa condio clnica so fundamentais para minimizar suas consequncias.

Dependendo da durao, a respirao oral pode causar alteraes funcionais, estruturais, patolgicas, posturais, oclusivas e comportamentais (1,2,4,10,11). A idade no incio dos sintomas, o tempo de permanncia desses at sua normalizao e a intensidade da obstruo so fatores que influenciam a instalao das manifestaes decorrentes da respirao oral (1).

As queixas mais comuns de respiradores orais so: dispneia e apneia noturna, se cansar facilmente durante atividades fsicas, dores nas costas e pescoo, distrbios olfativos e/ou gustativos (2), halitose (1,10), boca seca, acordar engasgado durante a noite, dormir mal, sonolncia diurna, espirros, salivao abundante ao falar (10), hipoacusia e lacrimejamento (1), entre outros.

De acordo com a gravidade e o tempo de permanncia desse padro respiratrio, repercusses sistmicas podem ocorrer, levando a consequncias negativas na qualidade de vida desses indivduos devido ao seu impacto pessoal, fsico, psicolgico e social (1,3). Os respiradores orais podem apresentar retardo do crescimento pndero-estatural; alteraes cardiolgicas como hipertenso arterial sistmica, hipertenso pulmonar e "cor pulmonale"; distrbios respiratrios inferiores com frequncia maior de tosse, dispneia e apneia obstrutiva; distrbios neuropsquicos como alteraes do comportamento (como, por exemplo, hiperatividade, sono no restaurador, irritabilidade, dificuldade de concentrao, reduo no desempenho escolar, apesar de inteligncia normal, enurese noturna) (2-4,10), cefaleia, alm de uma tendncia maior frequncia de infeces (1).

A abordagem do respirador oral deve ser multidisciplinar sempre que possvel (1,10). Torna-se necessrio que os profissionais da rea da sade possam reconhecer o respirador oral no incio do desenvolvimento do quadro, para que possa, desta forma, agir preventivamente, atuando precocemente de maneira a minimizar suas repercusses crnicas e melhorar globalmente a qualidade de vida destes pacientes.

O paciente respirador oral apresenta alteraes variadas decorrentes da respirao oral, sendo as crianas mais afetadas pelas interferncias em seu crescimento, desenvolvimento e qualidade de vida. Dessa forma, este trabalho se props avaliar a qualidade de vida do respirador oral, comparando-o com no respiradores orais.


MTODO

Foi realizado um estudo transversal descritivo atravs de um questionrio avaliando a qualidade de vida em pacientes respiradores orais. O questionrio foi dirigido ao paciente e acompanhante quando aquele se encontrava impossibilitado de responder ao questionrio proposto. Foram includos neste estudo pacientes com idade entre 4 e 17 anos atendidos em consultrios otorrinolaringolgicos com diagnstico de Sndrome do Respirador Oral que seriam submetidos cirurgia de amigdalectomia, adenoidectomia ou adenomigdalectomia, na cidade de Tubaro/SC, no perodo compreendido entre maro de 2010 a junho de 2010.

O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL sob protocolo 09.693.4.01.III.

Os dados foram coletados em planilha prpria e tabulados no programa estatstico Epidata 3.1 e para anlise o programa SPSS (Statistical Package for Social Science) verso 16.0.

Os dados foram avaliados por meio de porcentagens nas variveis qualitativas e medidas de tendncia central e disperso nas variveis quantitativas. As variveis qualitativas foram comparadas, se utilizado o teste qui quadrado de Pearson, e as diferenas mdias de pontuao dos domnios do questionrio de qualidade de vida foram testadas atravs do teste t-Student, no nvel de confiana de 95%.

A amostra foi de 71 pacientes, sendo que destes 39 eram respiradores orais e 32 fizeram parte do grupo controle (crianas e adolescentes sem o diagnstico de respirador oral).

A qualidade de vida do paciente respirador oral foi avaliada por meio de um questionrio constitudo de perguntas estruturadas, em que foram criados sete domnios a partir da diviso das perguntas do questionrio adaptado de RIBEIRO (1). Os domnios identificados foram: problema nasal, sono, problemas alimentares, odontologia, escolaridade, comunicao e atopia. Foi associado um valor ordinal para a escala de respostas sequencial de 1 para "no/nunca", 2 para "quase nunca", 3 para "de vez em quando", 4 para "quase sempre", 5 para "sempre", sendo que uma maior pontuao refere-se a uma pior qualidade de vida. As perguntas nmero 1 do domnio qualidade do sono, 1-3 de alimentao, 3-5 de odontologia, 5,7,8 de escolaridade e 1,2 de comunicao tiveram sua pontuao invertida para manter coerncia no somatrio da pontuao final.

A criao da escala de qualidade de vida a partir do questionrio deu-se da seguinte forma:



-O domnio problema nasal (P) foi estruturado pela soma das questes P1 a P8 do questionrio com pontuaes variando entre 8-40;

-No domnio problemas com o sono (S), houve pontuao invertida para S1 e soma para as questes S1 a S10 com pontuaes variando de 10-50;

-No domnio alimentao (AL) realizou-se pontuao invertida para AL1 a AL3, com a soma das questes AL1 a AL7 com pontuaes variando de 7 a 35;

-No domnio odontologia (O) ocorreu a soma das questes O3 a 06 , com pontuao invertida para O3 a O5 e a varivel O6 quando respondida como sim=5 pontos e no= 1 ponto), com pontuaes variando entre 4 e 20;

-No domnio escolaridade (E), ocorreu a soma das questes E5 a E8 sendo que as questes O5-O8 tiveram pontuao invertida, as pontuaes variaram de 4 a 20;

-O domnio comunicao (C), foi estruturado pela soma das questes C1 a C3, com pontuao invertida em C1 e C2 e pontuaes variando de 3 a 15.

-No domnio atopia (AT), ocorreu soma das questes AT1, AT3-AT7, sendo que a questo AT3 recebeu 5 pontos para a resposta sim e 1 ponto para a resposta no, com pontuaes variando de 5 a 25.

A pontuao total variou de 41 a 205, sendo que uma maior pontuao representa uma pior qualidade de vida, de acordo com a escala proposta no questionrio (Tabela 1).


RESULTADOS

A amostra foi composta por 39 casos (respiradores orais) e 32 controles (no respiradores orais), com idade entre 4 e 17 anos. No houve diferenas estatisticamente significativas entre casos e controles de acordo com o gnero, acesso odontologia e percepo negativa da aparncia dentria, escolaridade e problemas escolares. Os controles foram, em mdia, 1,8 anos mais velhos do que os casos.

Os respiradores orais apresentaram significativamente mais problemas nasais, problemas com sono, problemas alimentares, praticavam menos esportes e apresentaram maior frequncia de asma (chia).

No domnio problemas nasais, a pontuao mdia foi significativamente maior no grupo de respiradores orais (mdia= 27,21), comparado aos controles (mdia=14,63), como pode ser visto na Tabela 2.

Nos domnios odontologia (p=0,612) e escolaridade (p=0,535), no foram encontradas diferenas estatisticamente significativas entre casos e controles (Tabela 2).

No domnio problema com o sono, a pontuao mdia foi significativamente maior no grupo de respiradores orais (mdia=30,13), comparados aos controles (mdia=17,09). Do mesmo modo, no domnio problema alimentar a pontuao mdia foi significativamente maior no grupo de respiradores orais (mdia=18,49), comparado aos controles (mdia=14,16) (Tabela 2).

No domnio caractersticas de comunicao, a pontuao mdia foi expressivamente maior nos respiradores orais (mdia=5,92), comparados aos controles (mdia=4,31). E no domnio relacionado atopia, encontrou-se uma pontuao maior nos respiradores orais (mdia=15,36), quando comparada ao grupo controle (mdia=10,59) (Tabela 2).

Pela frequncia na escala de respostas os respiradores orais apresentaram maior pontuao mdia para roncar noite (p<0,0001), dormir de boca aberta, engasgar durante a refeio e sentir falta de ar. A prevalncia de roncos noturnos nos pacientes respiradores orais foi de 87,2%, configurando um risco 27 vezes maior de roncos quando comparados aos controles (RP=27,89; IC95%: 4,03 - 192,74; p<0,0001).

Foi observada uma pontuao mdia total dos domnios de 113,35 para os respiradores orais e 74,91 para o grupo controle, caracterizando uma pior qualidade de vida no grupo dos respiradores orais (Tabela 2).






DISCUSSO

Dos sete domnios avaliados, observou-se que os domnios problema com o sono e problema nasal foram os que apresentaram escores mais elevados, sugerindo que estes domnios podem trazer uma maior repercusso negativa na qualidade de vida do respirador oral nestas duas perspectivas. Este aspecto mostra a grande importncia de se questionar aspectos relativos ao sono, o qual se encontra alterado nesse grupo de pacientes (12-23), e a problemas nasais durante avaliao do respirador oral (24,25). No presente estudo, a prevalncia de problemas com o sono nos respiradores orais foi quase trs vezes maior, quando comparada ao estudo de RIBEIRO (37,7%) em uma amostra de 75 respiradores orais (1).

O terceiro domnio com maior pontuao esteve relacionado alimentao. O grupo de respiradores orais apresentou uma prevalncia de problemas com a alimentao trs vezes maior do que o grupo controle enquanto, no estudo de RIBEIRO (1) esta prevalncia nos respiradores orais foi de 42,5%. Estudos apontam uma relao existente entre a respirao oral e a presena de alterao no padro de deglutio e mastigao. Dessa forma, JUNQUEIRA et al (26) descreveram uma frequncia de 88,5% para alteraes na funo mastigatria e de 78,1% para alteraes no padro de deglutio; COELHO (27) encontrou uma frequncia de 40% para a alterao mastigatria e de 80% para a alterao no padro da deglutio, nos pacientes com hipertrofia adenoamigdaliana.

Alguns artigos (22,28,29) demonstraram que a rinite alrgica evidenciada como o principal fator etiolgico da respirao oral (22,28,29), corroborando com o presente estudo em que o domnio problemas nasais apresentou uma alta pontuao de repercusso na qualidade de vida do respirador oral adicionado a presena de atopia (quarto maior escore), domnio no qual est includa a rinite alrgica como fator etiolgico importante.

Nos respiradores orais, a chance de se encontrar um indivduo asmtico foi quase oito vezes maior do que no grupo controle (OR=7,72; IC 95%: 0,85 - 177,31; pFisher= 0,056). Esta prevalncia aumentada de asma em respiradores orais j foi descrita na literatura (1,4). Isto pode se dever ao fato de que h uma relao contgua entre o trato respiratrio superior e inferior, alm de uma elevada prevalncia de atopia nos respiradores orais. Dessa forma, a respirao oral permite que os alrgenos ou agentes irritantes atinjam as vias areas inferiores, provocando hiperresponsividade brnquica e asma induzida pelo exerccio. A associao asma e rinite alrgica so de tal importncia que alguns autores preferem o termo "doena de vias areas unidas (30). Outros estudos j descreveram associao entre roncos e asma, e a respirao oral encaixa-se no meio desta cadeia fisiopatolgica, uma vez que o primeiro um dos sinais mais preditivos para o diagnstico baseado na anamnese, e a segunda est fortemente associada com a Sndrome do respirador oral. No presente estudo, os pacientes respiradores orais apresentaram uma prevalncia de roncos noturnos de 87,2%, configurando um risco 27 vezes maior de roncos quando comparados aos controles. LU (31) estudando a prevalncia de roncos no pr-escolar mostrou que esta era de 10,5% para ambos os sexos e que o ronco estava significativamente associado tosse noturna e asma. AYDANUR (32) tambm observou relao entre distrbios respiratrios do sono e sintomas relacionados asma em seu estudo envolvendo adultos, na Turquia, reafirmando, mais uma vez, a estreita relao entre vias areas superiores e vias areas inferiores (33).

Com relao ao Domnio Odontologia, os escores foram baixos, mostrando que estes fatores parecem no levar a grandes repercusses na qualidade de vida deste grupo ou talvez ocorra uma baixa percepo das alteraes ortodnticas, levando-se em conta a baixa mdia de idade dessa amostra, apesar de encontrarmos importantes alteraes ortodnticas e alteraes craniofaciais nos respiradores orais. A literatura mostra que no h relao direta entre sinais e sintomas destas desordens e suas repercusses sobre a Qualidade de Vida (24,34,35).

Da mesma forma, o Domnio Escolar tambm apresentou baixos escores, o que contraria os dados encontrados na literatura, onde se encontrou uma associao entre a presena de Sndrome do respirador oral com mau desempenho escolar (21,36).

Avaliar a qualidade de vida em crianas apresenta-se como um desafio, pelo fato de que, em algumas situaes, terceiros respondem ao questionrio, o que acaba por diminuir a preciso das respostas. Entretanto, a literatura sinaliza que a avaliao da qualidade de vida relacionada sade de uma criana deve incluir informaes tanto na perspectiva dos pacientes como de seus cuidadores, que apesar de serem diferentes so igualmente importantes (34) e se complementam.









CONCLUSO

Com este estudo, pode-se concluir que a Sndrome do Respirador Oral parece estar relacionada a um impacto na qualidade de vida, principalmente no que se refere aos problemas nasais, sono e alimentao. Porm, futuros estudos, com a aplicao do mesmo questionrio tornam-se necessrios para que este possa se tornar um instrumento capaz de avaliar a qualidade de vida dos pacientes respiradores orais.


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1) Acadmico (a) do Curso de Medicina.
2) Mdica, Residncia em Otorrinolaringologia - Hospital Angelina Caron - Curitiba - PR, Fellow em Cirurgia Plstica Facial - Hospital da Cruz Vermelha - Curitiba - PR. Otorrinolaringologista Professora no Internato Mdico no Curso de Medicina da UNISUL.
3) Mdico, Residncia em Sade da Famlia e Medicina Comunitria - HNSC; Mestre em Sade Pblica - UFSC; Doutorando em Cincias Mdicas - UFSC. Professor no Curso de Medicina da UNISUL.

Instituio: Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL. Tubaro / SC - Brasil. Endereo para correspondncia: Cristiane Perini Popoaski - Avenida Jos Accio Moreira, 687 - Bairro: Morrotes - Tubaro / SC - Brasil - CEP: 88704-000 - Telefone: (+55 48) 3622-2039 / 9161-4004 - E-mail: crispopoaski@gmail.com

Artigo recebido em 15 de Junho de 2011. Artigo aprovado em 21 de Setembro de 2011.
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