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Ano: 2012  Vol. 16   Num. 2  - Abr/Jun
DOI: 10.7162/S1809-48722012000200020
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Case Report
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Bola fngica dos seios paranasais: Relato de dois casos e reviso de literatura
Fungus ball of the paranasal sinuses: Report of two cases and literature review
Author(s):
Guilherme Rasia Bosi1, Gustavo Lisba de Braga1, Tobias Skrebsky de Almeida1, Adriana de Carli2.
Palavras-chave:
micetoma, sinusite, sinusite maxilar, seios paranasais, aspergillus.
Resumo:

Introduo: Bola fngica dos seios paranasais uma infeco no invasiva que se caracteriza por sua cronicidade, sendo a maioria relacionada com tratamento endodntico prvio. Acomete principalmente o seio maxilar, embora todos os seios possam ser envolvidos. O principal agente etiolgico o Aspergillus spp. A tomografia computadorizada, devido s apresentaes radiolgicas caractersticas, sugere o diagnstico que realizado definitivamente atravs de anlises histopatolgicas. O tratamento padro-ouro a cirurgia sinusal endoscpica com antrostomia meatal mdia. Objetivo: Relatar dois casos de bola fngica dos seios paranasais e ressaltar aspectos importantes desta patologia. Relato dos Casos: Caso 1) Paciente do sexo feminino, 78 anos, apresentou-se com queixas de dor facial h 6 meses e histria prvia de tratamento endodntico. Ao exame fsico constatou-se a presena de secreo purulenta em meato mdio esquerdo. O Raio X apresentou velamento completo do seio maxilar esquerdo, enquanto a tomografia computadorizada mostrou leso calcificada neste local. Realizou-se sinusotomia que evoluiu bem. Caso 2) Paciente do sexo feminino, 70 anos, procurou atendimento por histria de sinusites de repetio. Ao exame fsico no se percebeu nenhuma particularidade. A tomografia computadorizada, assim como a ressonncia magntica, detectou espessamento da parede mucosa do seio maxilar esquerdo, alm de uma massa calcificada. Realizou-se a mesma sequncia de tratamento e a paciente tambm evoluiu bem. Consideraes finais: A infeco fngica deve ser considerada nos pacientes que se apresentam com sinusite crnica, que no respondem ao uso de antibiticos e que possuem histria de manipulao endodntica.

INTRODUO

Rinossinusite (RS) uma patologia que reflete um processo inflamatrio ou infeccioso da regio nasal e contiguamente aos seios paranasais. uma desordem que afeta anualmente mais de 31 milhes de americanos de todas as idades e gneros (1). A RS pode ser dividida em aguda (quando dura at 12 semanas) ou crnica (durando mais de 12 semanas), uma vez que no h substrato histopatolgico que diferencia a forma aguda da subaguda. Tambm pode ser classificada em RS viral, bacteriana, fngica ou alrgica (2).

A frequncia de rinossinusite fngica (RSF), apesar de ser incomum, tem aumentado nas ltimas duas dcadas (3). Em pacientes com RS crnica, 6 a 12% iro apresentar fungos na cultura ou em estudo histopatolgico (4). H pouco tempo tambm se observou que sua classificao de suma importncia para se predizer de forma mais acurada o prognstico e otimizar de forma efetiva sua terapia. H dois tipos bsicos de RSF: a forma invasiva e a no-invasiva. Alm disso, h ainda 5 subtipos distintos dependendo do sistema imunolgico do paciente (5): em imunossuprimidos a forma invasiva aguda/fulminante e invasivo crnico/indolente (que pode se manifestar em imunocompetentes tambm, na forma granulomatosa ou no-granulomatosa); em imunocompetentes, a colonizao saproftica e a bola fngica; e em atpicos, a sinusite fngica alrgica.

A presente srie de casos abordar dois casos de RSF no invasiva em uma clnica privada de Caxias do Sul, com suas evolues diagnsticas e seus tratamentos, alm de uma breve reviso da literatura sobre a patologia.


RELATO DOS CASOS

Caso 1) Paciente do sexo feminino, aposentada, com 78 anos, apresentou-se em um consultrio particular com queixa de dor malar com irradiao para arcada dentria superior esquerda h cerca de seis meses. Realizou avaliao com dentista e, apesar de ter tratado endodnticamente o n 26 no passado, foi liberada. Relatou que aps exposio a alteraes climticas teve um quadro compatvel com infeco de vias areas superiores e recebeu um tratamento com antibitico que aliviou temporariamente os sintomas. Seu nico fator de alvio era o uso frequente de antiinflamatrio no esteroidal (AINE). A radiografia trazida pela paciente apresentava velamento completo de seio maxilar esquerdo. Ao exame fsico e endoscopia nasosinusal, constatou-se um desvio de septo e a presena de secreo purulenta em meato mdio esquerdo. Solicitou-se uma Tomografia Computadorizada (TC) de face que apresentou leso com calcificao do seio maxilar esquerdo. Foi indicada uma sinusotomia maxilar endoscpica esquerda com anatomopatolgico e cultura especfica para fungos (Figura 1). A evoluo ps-operatria transcorreu sem intercorrncias.

Caso 2) Paciente do sexo feminino, aposentada, de 70 anos, que se apresentou em um consultrio particular encaminhada devido a um histrico de sinusites de repetio e rinite alrgica. Estava em uso de furoato de fluticasona spray nasal e no apresentava queixas. Trazia consigo uma TC de face que apresentava espessamento do revestimento mucoso do seio maxilar esquerdo com nvel hidroareo associado, identificando-se massa com densidade de partes moles junto parede medial e ao seu antro, com pequenas calcificaes de permeio (Figura 2). Demais seios paranasais exibindo aerao e desenvolvimento usuais. Ao exame fsico e endoscopia nasosinusal nenhuma particularidade foi encontrada. Solicitou-se uma Ressonncia Magntica (RM) de face que se apresentou com hipossinal, acometendo a cavidade maxilar esquerda, a qual exibia ligeiro espessamento parietal, com presena de nvel hidroareo e, tambm, estrutura com padro denso, exibindo componente calcificatrio associado (Figura 3). Esse hipossinal RM com hipertenuao de TC so sinais tpicos de bola fngica. Foi realizado a mesma sequncia de tratamento cirrgico e exames de diagnstico etiolgico. Esta paciente tambm evoluiu bem.

Ambos os casos apresentaram Aspergillus spp como agente etiolgico.



Figura 1. Pea cirrgica ps sinusotomia maxilar.




Figura 2. TC de face apresentando espessamento do revestimento mucoso do seio maxilar esquerdo e massa de densidade de partes moles com calcificaes.




Figura 3. RM de face com nvel hidroareo e presena de hipossinal de seio maxilar esquerdo.




DISCUSSO

Bola fngica descrita como um acmulo no invasivo de uma densa conglomerao de hifas fngicas em um seio paranasal. caracterizada por uma massa de restos fngicos endurecidos e muco, com crescimento progressivo na cavidade sinusal, sem envolvimento da mucosa subjacente (3). Bolas fngicas foram erroneamente classificadas como micetomas ou aspergilomas no passado.

Durante as ltimas dcadas tem havido um aparente aumento no diagnstico dessa patologia (3). Bolas fngicas foram encontradas em 3,7% dos pacientes operados na Mayo Clinic por condies inflamatrias crnicas dos seios paranasais (6). A incidncia pode estar artificialmente aumentada de inmeras formas, incluindo a melhor deteco atravs de avaliaes radiolgicas e maior expectativa de vida (7).

A idade mdia de acometimento 64 anos, tendo o sexo feminino uma predominncia de 64%, condizendo com as caractersticas dos casos relatados. Os indivduos so tipicamente imunocompetentes. O local mais frequentemente envolvido o seio maxilar, seguido pelo seio esfenoide (8). O caso 1 apresentou um histrico de tratamento dentrio prvio, estando esta caracterstica presente em cerca de 84% dos pacientes diagnosticados com bola fngica (6). Em um estudo de caso-controle, o risco de desenvolver a doena em pacientes submetidos a tratamento endodntico foi 14 vezes maior que o dos pacientes sem tratamento (9).

A fisiopatologia da bola fngica ainda no totalmente compreendida, existindo vrias teorias para tentar explicar seu aparecimento. A teoria aerognica postula que os esporos inalados de fungo se depositariam nos seios paranasais, tornando-se patognicos quando as condies no interior dos seios se tornassem relativamente anaerbicas. Outra teoria sugere que a obstruo funcional do stio sinusal poderia agir como um fator indutor, e que o crescimento fngico poderia ser favorecido pelas condies hipxicas e anaerbicas. Alm disso, a diminuio da ventilao diminuiria o pH, favorecendo o crescimento das hifas (10). Um outro mecanismo proposto conjecturou que o crescimento das hifas pode se estender por um longo perodo de tempo, com episdios de proliferao alternando com perodos mais longos de inatividade. Superinfeces poderiam levar a episdios de sinusite aguda, e a secreo purulenta resultante consistiria em um meio nutritivo ideal para potencializar o crescimento fngico. Por fim, existe a hiptese da passagem de selantes dentrios contendo xido de zinco aos seios maxilares poderia ser um fator indutor importante de alteraes necrticas e inflamatrias na mucosa, o que favoreceria o crescimento fngico (11). Esta ltima hiptese, no entanto, no explica o aparecimento de bolas fngicas em outros seios paranasais.

A bola fngica pode ser assintomtica, como ocorreu no primeiro caso, ou pode simular quadros de rinossinusite crnica (7). Sintomas frequentes incluem obstruo nasal, secreo nasal purulenta, cacosmia e dor facial. Sintomas menos comuns incluem convulses, epistaxe, proptose, febre, tosse e viso borrada. Os sintomas geralmente duram um longo perodo de tempo e podem estar presentes por meses ou at anos (8).

O diagnstico de bola fngica deve ser considerado nos casos de sinusites recorrentes ou refratrias aos tratamentos com antibiticos previamente utilizados (caso 2) e especialmente quando forem unilaterais (6,8). Evidncias radiolgicas, atravs de radiografias e, principalmente, TC sugerem fortemente este diagnstico (11). Entretanto, o diagnstico definitivo baseado nas caractersticas macroscpicas e histopatolgicas da pea cirrgica (6,8). Frequentemente, as culturas apresentam resultados negativos, sendo que em apenas 23-50% dos casos as culturas positivam (8). Destes, a espcie Aspergillus fumigatus cresce em mais de 90% dos casos (12). Nos casos relatados, o agente etiolgico responsvel foi o Aspergillus spp. Aps propor alguns critrios para diagnstico e compar-los com o achado em 20 casos publicados na literatura mdica, DESHAZO et al chegou a cinco critrios para o diagnstico de micetoma dos seios paranasais (13) (Tabela1).

O exame de imagem de escolha para o diagnstico de micetoma a TC. O achado mais comum neste exame a opacificao completa ou parcial do seio acometido. Microcalcificaes ou manchas com densidade metlica tambm so encontrados em cerca de um tero dos casos de opacificao de um seio (6).

A melhor forma de tratamento de micetoma de seios paranasais a cirurgia, visto que as drogas antifngicas, tpicas ou sistmicas, no esto indicadas (14), exceto nos casos de imunodepresso, em que alguns autores recomendam tratamento adjuvante com o uso de antifngicos sistmicos, como itraconazol (8).

Duas formas de procedimentos cirrgicos para remoo da bola fngica no seio maxilar esto descritas na literatura mdica: o histrico procedimento de Caldwell-Luc, que consiste na abertura da fossa canina para obteno de acesso ao seio maxilar; alm da cirurgia por via endoscpica, padro-ouro atualmente (14). Os dois casos relatados neste trabalho foram tratados com sinusotomia por via endoscpica.

A abordagem dos seios paranasais via endoscpica visa abertura natural do stio do seio acometido, no intuito de recuperar a sua drenagem e ventilao. Caso haja mucosa polipoide junto ao meato mdio um debridamento pode ser realizado. Alm disso, uma larga antrostomia pode ser criada removendo grande parte da fontanela posterior e conectando um possvel stio secundrio rea do stio maxilar natural. Lavagens com aspirador devem ser realizadas ao longo do procedimento (14).

Este procedimento causa menos danos ao paciente, bem como restabelece a ventilao e a drenagem do seio ao seu stio natural (14). Por outro lado, esta cirurgia apresenta um problema tcnico: no possvel visualizar o ngulo formado pelo osso do ducto lacrimal e a parede anterior do seio maxilar. Neste ponto, pode permanecer um concentrado de partculas fngicas aps a cirurgia, o que pode gerar recidivas (15).

Quando a bola fngica acomete o seio esfenoidal ou o etmoidal, a abordagem de escolha , respectivamente, esfenoidotomia endonasal ou etmoidectomia completa. J nos raros casos onde o seio comprometido o frontal um acesso endonasal geralmente possvel (14).






COMENTRIOS FINAIS

Apesar do avano dos mtodos diagnsticos e dos exames de imagem, o diagnstico de sinusite fngica ainda permanece um desafio. A infeco fngica deve ser considerada em todos os pacientes com sinusite crnica, quando no h resposta teraputica adequada ou em sinusites unilaterais recorrentes, sendo mais presentes naqueles submetidos a tratamentos endodnticos prvios. Considerado um diagnstico de excluso, muitas vezes os pacientes acometidos chegam ao consultrio j passaram por mais de um profissional de sade, como os casos relatados. Nesses casos, uma TC de seios paranasais deve ser considerada, mas seu diagnstico definitivo baseado em anlises macroscpicas e histopatolgicas da pea cirrgica.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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1) Acadmico de Medicina da Universidade de Caxias do Sul.
2) Mestre em Biotecnologia pela Universidade de Caxias do Sul. Mdica otorrinolaringologista. Professora titular da Unidade de Ensino Mdico Otorrino-Oftalmolgica da Universidade de Caxias do Sul.

Instituio: Universidade de Caxias do Sul. Caxias do Sul / RS - Brasil. Endereo para correspondncia: Adriana de Carli - Rua Coronel Flores, 510 - Sala 45 - Bairro: So Pelegrino - Caxias do Sul / RS - Brasil - CEP: 95034-060.

Artigo recebido em 19 de Abril de 2010. Artigo aprovado em 18 de Julho de 2010.
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