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Ano: 2011  Vol. 15   Num. 3  - Jul/Set
DOI: 10.1590/S1809-48722011000300017
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Manifestaes dermatolgicas e otorrinolaringolgicas na Leishmaniose
Dermatologic and otorhinolaryngologic manifestations in leishmaniasis
Author(s):
Luiz Alberto Alves Mota1, Roberta Ribeiro Miranda2.
Palavras-chave:
leishmaniose, leishmaniose mucocutnea, mucosa nasal, nariz.
Resumo:

Introduo: A leishmaniose uma parasitose de grande importncia epidemiolgica na qual o homem um hospedeiro acidental do protozorio do gnero Leishmania. Dentre as principais apresentaes clnicas, visceral e tegumentar, encontram-se as formas mucocutneas, que podem acometer a face e as vias respiratrias superiores, podendo ocasionar leses deformantes, com prejuzo funcional. Objetivo: Revisar as principais manifestaes dermatolgicas e otorrinolaringolgicas da leishmaniose. Mtodo: Utilizou-se como base de dados a Biblioteca Virtual em Sade (BVS), sendo utilizadas as palavras chave: leishmaniose, leishmaniose mucocutnea, mucosa nasal e nariz. Foram consideradas as referncias datadas de 1999 a 2008. Comentrios Finais: Trata-se de uma zoonose, na qual o ser humano um hospedeiro acidental, acometido aps a picada de insetos dos gneros Lutzomya ou Phlebotomus, infectado pelo parasita da espcie Leishmania e cujo diagnstico precoce de leso leishmanitica imprescindvel, especialmente quando h comprometimento nasofarngeo, objetivando a preveno de deformidades ou prejuzos funcionais. A avaliao de leses cutneas e/ou mucosas com a definio precisa do diagnstico de leishmaniose, seja por dermatologistas ou por otorrinolaringologistas, favorece a implantao do tratamento adequado e, por conseguinte, permite a reduo da disseminao da doena.

INTRODUO

A leishmaniose considerada pela Organizao Mundial da Sade como uma das cinco doenas infecto-parasitrias endmicas de maior relevncia e um problema de sade pblica mundial (1). uma doena infecciosa de evoluo crnica, causada por um protozorio do gnero Leishmania, que pode apresentar-se como forma clnica visceral, cutnea, mucocutnea, mucosa e raramente difusa (2).

Constituem fatores de risco para o desenvolvimento da leishmaniose mucosa: presena de leses acima da cintura plvica, lceras cutneas de grande tamanho e tratamento inadequado da leishmaniose cutnea (3).

O objetivo deste estudo revisar as principais manifestaes dermatolgicas e otorrinolaringolgicas da leishmaniose.


MTODO

A reviso de literatura foi realizada num perodo de cinco meses, atravs da leitura de artigos cientficos datados de 1999 a 2008, sendo utilizadas as palavras chave: leishmaniose, mucosa nasal e nariz. Utilizou-se como base de dados a Biblioteca Virtual em Sade (BVS).


REVISO DA LITERATURA

Os primeiros registros iconogrficos conhecidos de leishmaniose cutnea pertencem a cermica pr-inca do Peru e do Equador (anos 400-900 d.C.). No Velho Mundo (sia, frica e Europa) os relatos escritos da doena datam do sculo I d.C (4).

Cerca de mil anos depois, em 1903, o agente da doena descrito pela primeira vez e em separado por LEISHMAN e DONOVAN. A doena era a leishmaniose visceral e o seu agente a espcie agora conhecida como Leishmania donovani (4).

Achados histricos sugerem que a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) j acometia os povos da Amrica antes do contato com os europeus e africanos. Supe-se que ela tenha se originado na rea amaznica ocidental em tempos arqueolgicos por intermdio de migraes humanas, depois ascendido selva alta e, posteriormente, s terras quentes interandinas, pelos limites da Bolvia e do Peru com o Brasil (5).

A leishmaniose considerada pela Organizao Mundial da Sade como uma das cinco doenas infecto-parasitrias endmicas de maior relevncia e um problema de sade pblica mundial (1). Calcula-se que a prevalncia mundial de leishmaniose seja de 12 milhes, acometendo 80 pases e com uma estimativa de 400.000 casos novos da doena por ano (3).

No Brasil encontrada a maior prevalncia de todo continente Americano, estimando-se 65.000 novos casos por ano. A leishmaniose a segunda doena parasitria mais comum no mundo, estimando-se 600.000 novos casos por ano (6).

Na dcada de 80, a LTA foi assinalada em 19 Unidades Federativas, verificando sua expanso geogrfica quando, em 2003, foi confirmada a autoctonia em todos os estados brasileiros. Observa se ampla disperso e, em algumas reas apresenta intensa concentrao de casos, enquanto em outras os casos apresentam-se isolados (7).

Nas Amricas, so atualmente reconhecidas 11 espcies dermotrpicas de Leishmania causadoras de doena humana e 8 espcies descritas, somente em animais. No entanto, no Brasil, j foram identificadas 7 espcies, sendo 6 do subgnero Viannia e 1 do subgnero Leishmania (8).

O termo leishmaniose refere-se infeco de hospedeiros vertebrados com os protozorios do gnero Leishmania, os quais, como os outros tripanossomatdeos da ordem Kinetoplstida, apresentam, caracteristicamente, um DNA extranuclear no seu citoplasma em uma organela mitocondrial, o cinetoplasto. Este gnero caracteriza-se por apresentar duas formas evolutivas durante o seu ciclo biolgico nos organismos hospedeiros: amastigota, que parasito obrigatrio intracelular em vertebrados, e promastigota, desenvolvendo-se no tubo digestivo dos vetores invertebrados ou em meios axnicos de cultura (3).

primariamente uma infeco zoontica de animais silvestres, e mais raramente domsticos, incluindo marsupiais, carnvoros e mesmo primatas, sendo o homem um hospedeiro acidental. Todas as espcies de Leishmania so transmitidas pela picada de fmeas dos mosquitos chamados flebotomneos, pertencentes aos gneros Lutzomyia e Phlebotomus, sendo essa transmisso feita por inoculao das formas promastigotas na pele do hospedeiro vertebrado (5).

A transmisso dava-se classicamente atravs da picada de um inseto, o chamado inseto vetor. Este inseto, tambm denominado mosca da areia, pertence no Velho Mundo ao gnero Phlebotomus, no Novo Mundo ao gnero Lutzomyia (4).

uma doena infecciosa de evoluo crnica que pode apresentar-se como forma clnica visceral, cutnea, mucocutnea, mucosa e raramente difusa (2).

O homem adquire a infeco ao entrar em contato com as reas florestais onde existem as enzootias pelas diferentes espcies de Leishmania (9).

A LTA uma doena infecciosa, crnica, no contagiosa, causada por protozorios do gnero Leishmania, sendo as principais espcies Leishmania (Viannia) braziliensis, Leishmania (Viannia) guyanensis e Leishmania (Leishmania) amazonensis (5). No homem, o perodo de incubao em mdia de 2 meses, podendo apresentar perodos mais curtos (2 semanas) e mais longos (2 anos) (8).

Nas Amricas, so atualmente reconhecidas 11 espcies dermotrpicas de Leishmania causadoras de doena humana e 8 espcies descritas, somente em animais (7,8). No entanto, no Brasil, j foram identificadas 7 espcies, sendo 6 do subgnero Viannia e 1 do subgnero Leishmania. As 3 principais espcies so:

-Leishmania (Leishmania) amazonensis - distribuda pelas florestas primrias e secundrias da Amaznia (Amazonas, Par, Rondnia, Tocantins e sudoeste do Maranho), particularmente em reas de igap e de floresta tipo "vrzea". Sua presena amplia-se para o Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais e So Paulo) e Centro-oeste (Gois);

-Leishmania (Viannia) guyanensi - aparentemente limitada ao norte da Bacia Amaznica (Amap, Roraima, Amazonas e Par) e estendendo-se pelas Guianas. encontrada principalmente em florestas de terra firme, em reas que no se alagam no perodo de chuvas;

-Leishmania (Viannia) braziliensis - tem ampla distribuio, do sul do Par ao Nordeste, atingindo tambm o centro-sul do pas e algumas reas da Amaznia Oriental. Na Amaznia, a infeco usualmente encontrada em reas de terra firme. Quanto ao subgnero Viannia, existem outras espcies de Leishmania recentemente descritas: L. (V) lainsoni, L. (V) naiffi, com poucos casos humanos no Par; L. (V) shawi, com casos humanos encontrados no Par e Maranho.

Mais recentemente, as espcies L. (V.) lainsoni, L. (V.) naiffi, L. (V.) lindenberg e L. (V.) shawi foram identificadas em estados das regies Norte e Nordeste (8).

Esto descritas mais de 20 espcies de Leishmania patognicas para o homem. A classificao destas espcies baseou-se, at dcada de 90 do sculo XX, em critrios fundamentalmente clnicos e geogrficos tendo em conta por um lado, a distino entre Velho e Novo Mundo e, por outro, as formas clnicas da doena (4).

As principais manifestaes clnicas da LTA podem ser definidas em:

1) Leses Cutneas: Na maioria das vezes, a doena apresenta-se como uma leso ulcerada nica, com bordas elevadas, em moldura, geralmente indolor. O fundo granuloso, com ou sem exsudao. As formas localizada e disseminada costumam responder bem teraputica tradicional. Na forma difusa, bem menos frequente, as leses so papulosas ou nodulares, deformantes e muito graves, distribuindo-se amplamente na superfcie corporal, podendo assemelhar-se hansenase Virchowiana. A forma difusa geralmente evolui mal, por no responder adequadamente teraputica.

2) Leses Mucosas: a apresentao mucosa da LTA , na maioria das vezes, secundria s leses cutneas. So mais frequentemente acometidas as cavidades nasais, seguidas da faringe, laringe e cavidade oral. Portanto, as queixas mais comuns no acometimento nasal so obstruo, epistaxe, rinorreia e crostas; da faringe, odinofagia; da laringe, rouquido e tosse; da cavidade oral, ferida na boca. Ao exame clnico, pode-se observar nas mucosas atingidas infiltrao, ulcerao, perfurao do septo nasal, leses ulcerovegetantes, ulcero-crostosas em cavidades nasal, ulcero-destrutivas (10).

A leishmaniose mucosa (LM) uma forma de leishmaniose tegumentar associada com a L. braziliensis, L. panamensis e menos frequentemente com a L. amazonensis (11).

No Brasil, a natureza leishmanitica das leses cutneas e nasofarngeas s foi confirmada, pela primeira vez, em 1909, por LINDENBERG, que encontrou formas de Leishmania, idnticas Leishmania tropica (WRIGHT, 1903) da leishmaniose do Velho Mundo, em leses cutneas de indivduos que trabalhavam nas matas do interior do Estado de So Paulo (9).

O diagnstico precoce de leso mucosa essencial para que a resposta teraputica seja mais efetiva e sejam evitadas as sequelas deformantes e/ou funcionais (2).

As manifestaes das doenas mucosas incluem acometimento de pilares e vula com aumento de volume, hiperemia, rugosidades e lceras superficiais (12).

Estima-se que de 3 a 5% dos casos de Leishmaniose Cutnea (LC) desenvolvam leso mucosa. A forma clssica de LM secundria leso cutnea (10). Geralmente, surge aps a cura clnica da LC, com incio insidioso e pouca sintomatologia. Na maioria dos casos, a LM resulta de LC de evoluo crnica e curada sem tratamento ou com tratamento inadequado. Pacientes com leses cutneas mltiplas, leses extensas e com mais de um ano de evoluo, localizadas acima da cintura, so o grupo com maior risco de desenvolver metstases para a mucosa (8).

A apresentao da forma clnica com leses exclusivas de mucosa da laringe e da traqueia relativamente incomum (2).

A apresentao clnica exibe polimorfismo e o espectro de gravidade dos sinais e sintomas tambm varivel, embora exista uma certa correspondncia entre as distintas apresentaes clinicas e as diferentes espcies do parasito (7).

Acomete com mais frequncia o sexo masculino e faixas etrias usualmente mais altas do que a LC, o que provavelmente se deve ao seu carter de complicao secundria. A maioria dos pacientes com LM apresenta cicatriz indicativa de LC anterior. Outros apresentam concomitantemente leso cutnea e mucosa. Alguns indivduos com LM no apresentam cicatriz sugestiva de LC. Supe-se, nesses casos, que a leso inicial tenha sido fugaz. Em alguns, a leso mucosa ocorre por extenso de leso cutnea adjacente (contgua) e h, tambm, aqueles em que a leso se inicia na semimucosa exposta, como o lbio. Geralmente, a leso indolor e se inicia no septo nasal anterior, cartilaginoso, prxima ao introito nasal, sendo, portanto, de fcil visualizao (8).

Acredita-se que a forma mucosa da leishmaniose seja, geralmente, causada por disseminao hematognica das leishmanias inoculadas na pele para as mucosas nasal, orofaringe, palatos, lbios, lngua, laringe e, excepcionalmente, traqueia e rvore respiratria superior. Mais raramente podem, tambm, ser atingidas as conjuntivas oculares e mucosas de rgos genitais e nus. As leses de pele, prximas aos orifcios naturais, tambm podem, por contiguidade, invadir as mucosas (8).

O diagnstico precoce de leso mucosa essencial para que a resposta teraputica seja mais efetiva e sejam evitadas as sequelas deformantes e/ou funcionais (10).

de fundamental importncia o diagnstico dessas leses, para se evitar em cicatrizaes desfigurantes e/ ou mutilantes e a distino desta leso dentre um variado nmero de diagnsticos diferenciais (13).

A mucosa nasal o lugar de predileo para as leses tendo por consequncia obstruo nasal, epistaxe, granuloma no septo nasal anterior e, posteriormente, perfurao de septo nasal e queda da ponta nasal. Outros locais acometidos por ordem de frequncia so a faringe - infiltrao edematosa, granulao e fibrose - e laringe - granuloma levando a disfonia (11).

No exame da mucosa, podem ser observados eritema, infiltrao, eroso e ulcerao com fundo granuloso. Se houver infeco secundria, as leses podem apresentar-se recobertas por exsudato mucopurulento e crostas (8).

Alguns indivduos curam precocemente a leso, s vezes sem procurar atendimento mdico. Outros permanecem meses com a leso em atividade e o processo de cicatrizao mostra-se lento. Este fenmeno pode ser explicado pelo estabelecimento rpido ou tardio de uma resposta imune especifica eficiente na eliminao do parasito (7).

Pode haver, tambm, leso de mucosa sem leso primria da pele (15% dos casos). Nessa ltima situao, acredita-se que possa ter havido uma leso primria abortiva. Em 1% dos casos de forma mucosa, a manifestao pode ser s na laringe. As evidncias sugerem que, entre os pacientes com LC que evoluem para LM, 90% ocorrem dentro de 10 anos. Desses, 50% ocorrem nos primeiros 2 anos aps a cicatrizao das leses cutneas. O agente etiolgico causador da LM, no pas, a L. (V.) braziliensis, entretanto j foram citados casos na literatura atribudos a L. (L) amazonensis e L. (V.) guyanensis (8).

A cura da leishmaniose no estril, tem sido possvel isolar parasitos viveis de cicatrizes de LTA em indivduos curados h vrios anos, fato este comprovado em estudos experimentais usando modelo animal. Este fenmeno poderia assim explicar o aparecimento de recidivas tardias como tambm o surgimento da doena em pacientes imunocomprometidos, como no caso da SIDA (Sndrome da Imunodeficincia Adquirida) (7).

Esta forma da doena caracteriza-se por apresentar Intradermorreao de Montenegro (IDRM) fortemente positiva, porm com difcil confirmao parasitolgica devido escassez parasitria, e por apresentar difcil resposta teraputica, exigindo doses maiores de drogas, recidivando com mais frequncia (7,5%) que a forma cutnea (4,3%). tambm mais suscetvel s complicaes, principalmente infecciosas, podendo evoluir para o bito em 1% dos casos. Sugere-se sempre examinar as mucosas dos pacientes com leishmaniose cutnea, porque as leses mucosas iniciais geralmente so assintomticas (7,8).

A leishmaniose mucosa apresenta-se sob as seguintes formas clnicas:

-Forma mucosa tardia - a forma mais comum. Pode surgir at vrios anos aps a cicatrizao da forma cutnea. Classicamente, est associada s leses cutneas mltiplas ou de longa durao, s curas espontneas ou aos tratamentos insuficientes da LC.

-Forma mucosa de origem indeterminada - quando a LM apresenta-se clinicamente isolada, no sendo possvel detectar nenhuma outra evidncia de LC prvia. Tais formas estariam provavelmente associadas s infeces subclnicas ou a leses pequenas, no ulceradas, de evoluo rpida e que teriam passado despercebidas, sem deixar cicatrizes perceptveis.

-Forma mucosa concomitante - quando a leso mucosa ocorre distncia, porm ao mesmo tempo em que a leso cutnea ativa (no contgua aos orifcios naturais).

-Forma mucosa contgua - ocorre por propagao direta de leso cutnea, localizada prxima a orifcios naturais, para a mucosa das vias aerodigestivas. A leso cutnea poder encontrar-se em atividade ou cicatrizada na ocasio do diagnstico.

-Forma mucosa primria - ocorre, eventualmente, pela picada do vetor na mucosa ou semimucosa de lbios e genitais (7,8).

Para muitos autores, a cavidade nasal o local preferencialmente acometido na quase totalidade das leses mucosas leishmaniticas. Algumas hipteses tentam esclarecer o porqu desta predileo. Acredita-se no contato direto, ou seja, o indivduo toca a leso cutnea primria e depois coa o nariz, disseminando-a para a mucosa, ou por contiguidade de leses cutneas da pele. Porm muito poucos casos foram relatados com esse tipo de transmisso (5).

Num estudo de FORNAZIERI, 2008: dentro do comprometimento nasal, os sintomas e sinais mais comuns foram a perfurao septal (50%), a lcera em mucosa nasal (50%) e epistaxe (31,2) (11).

Nas leses mucosas, devem ser excludas a paracoccidiodomicose, hansenase virchowiana, rinoscleroma, sarcoidose, bouba, sfilis terciria, granuloma mdio facial e neoplasias (9).

O diagnstico laboratorial da leishmaniose se constitui fundamentalmente de trs grupos de exames: parasitolgicos, imunolgicos e moleculares (Reao de Polimerase em Cadeia - PCR) (7,8).

O exame parasitolgico o mtodo mais especfico no diagnstico laboratorial da leishmaniose. Consiste na pesquisa de parasitas nos tecidos ou rgos supostamente infectados atravs de: 1) exame direto, 2) cultura ou 3) PCR (4).

A bipsia pode ser feita com "punch" de 4 a 7 mm de dimetro, ou em cunha, com o uso de bisturi. Nas leses ulceradas deve-se preferir a borda da leso que, em geral, mostra aspecto tumefeito e hipermico. Os parasitas, quando presentes, so encontrados em vacolos intracitoplasmticos dos macrfagos ou nos espaos intercelulares, geralmente isolados. O diagnstico de certeza pela histopatologia somente dado quando se identifica nos tecidos o parasita (10).

A Intradermorreao de Montenegro fundamenta-se na visualizao da resposta de hipersensibilidade celular retardada. Geralmente persiste positiva aps o tratamento, ou cicatrizao da leso cutnea tratada ou curada espontaneamente, podendo negativar nos indivduos fraco-reatores e nos precocemente tratados (7).

Outros testes sorolgicos detectam anticorpos anti-Leishmania circulantes no soro dos pacientes com ttulos geralmente baixos. A tcnica de ELISA (Ensaio Imuno Enzimtico) ainda no est disponvel comercialmente, devendo ter seu uso restrito pesquisa. Nas leses ulceradas por L. (V.) braziliensis, a sensibilidade ao teste de Imunofluorescncia Indireta (IFI) est em torno de 70%, no primeiro ano da doena; enquanto que, nas leses por L. (V.) guyanensis, a sensibilidade menor (7).

O diagnstico diferencial feito com paracoccidioidomicose, carcinoma epidermoide, carcinoma basocelular, linfomas, rinofima, rinosporidiose, entomoftoromicose, hansenase Virchoviana, sfilis terciria, perfurao septal traumtica ou por uso de drogas, rinite alrgica, sinusite, sarcoidose, granulomatose de Wegner e outras doenas mais raras (7,8).

Os antimoniais pentavalentes so indicados para o tratamento de todas as formas de leishmaniose tegumentar, embora as formas mucosa e mucocutnea exijam maior cuidado, por apresentarem respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas. Visando padronizar o esquema teraputico, a OMS recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg/SbV/Kg/dia, SbV significando antimnio pentavalente. Em todas as formas de acometimento mucoso a dose recomendada de 20mg/SbV/Kg/dia (mximo 3 ampolas por dia), durante 30 dias consecutivos. Se no houver cicatrizao completa aps 12 semanas do trmino do tratamento, o esquema dever ser repetido apenas uma vez. Em caso de no resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha (10).

O antimonial - N- metil glucamina, apresenta-se, comercialmente, em frasco de 5ml, que contm 405mg do antimnio pentavalente e cada ml contm 81 mg de SbV. No havendo resposta satisfatria com o tratamento pelos antimoniais pentavalente, as drogas de segunda escolha so a Anfotericina B e a Pentamidina (10).


DISCUSSO

A leishmaniose uma parasitose de grande relevncia epidemiolgica na Amrica do Sul e especialmente no Brasil. A devastao de florestas propicia o maior contato de seres humanos com animais silvestres infectados, bem como permite maior contgio de animais domsticos por insetos vetores.

Entre suas principais formas de apresentao clnica encontram-se as formas cutnea e mucosa, que podem apresentar-se em concomitncia. O acometimento das cavidades nasais a forma mais comum da LTA. A identificao de leses indolores, que podem ser nicas, de fundo granuloso, com ou sem exsudao e aspecto infiltrativo, ulcerativo ou crostoso deve instigar o profissional mdico a investigar a possibilidade de doena leishmanitica.

Considerando que leses mucosas podem ser secundrias a leses cutneas, permite-se afirmar que o diagnstico precoce de Leishmaniose tegumentar em sua forma cutnea possibilita tratamento adequado e reduz as chances de prejuzos estticos ou funcionais. fundamental compreender que a forma mucosa da leishmaniose, em sua apresentao mais frequente - o acometimento das cavidades nasais - tem simples observao, pois o dano ao septo nasal de fcil visualizao.


COMENTRIOS FINAIS

Trata-se de uma zoonose, na qual o ser humano um hospedeiro acidental, acometido aps a picada de insetos dos gneros Lutzomya ou Phlebotomus, infectado pelo parasita da espcie Leishmania e cujo diagnstico precoce de leso leishmanitica imprescindvel, especialmente quando h comprometimento nasofarngeo, objetivando a preveno de deformidades ou prejuzos funcionais. A avaliao de leses cutneas e/ou mucosas com a definio precisa do diagnstico de leishmaniose, seja por dermatologistas ou por otorrinolaringologistas, favorece a implantao do tratamento adequado e, por conseguinte, permite a reduo da disseminao da doena.


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1) Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco. Professor Assistente de Otorrinolaringologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco.
2) Graduanda de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco.

Instituio: Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco. Recife / PE - Brasil. Endereo para correspondncia: Luiz Alberto Alves Mota - Rua Venezuela, 182 - Espinheiro - Recife / PE - Brasil - CEP: 52020-170 - Telefone: (+55 81) 3222-7060 - E-mail: luizmota10@hotmail.com

Artigo recebido em 31 de Janeiro de 2011. Artigo aprovado em 28 de Abril de 2011.
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